Здоров будешь - все добудешь ГлавнаяРегистрацияВход
Главная » Медицинские статьи » Рентгенологическое исследование новорожденных


Пневмонии

 Изложенные выше анатомические и физиологические особенности органов дыхания у новорожденного приводят к тому, что на патологический раздражитель дыхательная система отвечает как единое целое. Начавшись как трахеит или бронхит, воспаление быстро переходит и на легкие. 

 Пневмонии у новорожденных в связи с анатомическими и физиологическими особенностями этого возрастного периода являются наиболее частым заболеванием, во многих случаях ведущих к смерти. К этим особенностям относится незаконченное развитие дыхательного центра и повышенная возбудимость всей системы блуждающего нерва; при раздражении его периферических рецепторов наступает спазм бронхиальной мускулатуры и повышенная секреция в слизистой бронхов, следствием чего является нарушение бронхиальной проходимости с последующим нарушением внешнего дыхания. Слабые экскурсии грудной клетки и диафрагмы и расположение ребер под прямым углом к позвоночнику обусловливают недостаточное развертывание легких при дыхании и недостаточную их вентиляцию, в особенности задних и нижних паравертебральных отделов. Обилие кровеносных сосудов в легких и постоянное горизонтальное положение новорожденного благоприятствует застою крови в задне-нижних отделах легких с последующим развитием в них пневмонии. Малая протяженность трахеи в длину, малый просвет бронхов, обильная васкуляризация их слизистой, нежность и легкая ее ранимость приводят к тому, что воспалительный процесс, начавшись в верхних и средних дыхательных путях, быстро переходит на нижние, а незначительные явления гиперемии и катара вызывают явления стеноза и нарушения вентиляции легких с последующим развитием дыхательной недостаточности и кислородного голодания. При этом из дыхания выключаются не только участки легких, непосредственно вовлеченных в воспаление, но также и их здоровые участки (вследствие закупорки слизью их бронхов), что в значительной степени усугубляет тяжесть заболевания. Учитывая, что новорожденный потребляет относительно значительно больше кислорода, нежели взрослый, становится понятным быстрое наступление у него кислородного голодания с последующим расстройством деятельности жизненно важных органов и систем. 

 В этиологии пневмоний новорожденных играют роль в первую очередь пневмококки, реже стафилококки и стрептококки, а также кишечная палочка Proteus vulgaris и др. Что касается вирусных пневмоний, то Ю. Ф. Домбровская, Г. Н. Сперанский, А. К. Светлова и А. Ф. Тур отмечают особую восприимчивость к ним новорожденных и детей первых месяцев жизни. По наблюдениям А. К. Светловой (1956), вирусный грипп у новорожденных является источником очень тяжелых воспалений легких, протекающих по типу токсических и токсикосептических пневмоний. Однако, хотя такая роль вирусной инфекции и не является в настоящее время общепризнанной, отрицать ее в этиологии пневмонии у новорожденных не приходится. 

 Что касается путей проникновения инфекции и патогенеза пневмоний у новорожденных, то, наряду с родовой травмой центральной нервной системы, значительная роль принадлежит синей асфиксии и аспирации инфицированных околоплодных вод. 

 Клинические наблюдения и патоморфологические данные указывают на частое сочетание родовой травмы центральной нервной системы у новорожденных с ателектазами и пневмониями. Так, Л. А. Дашевская (1952), исследовавшая сразу после рождения 70 новорожденных с клиническими симптомами нарушения мозгового кровообращения, обнаружила у большинства из них при рентгенологическом исследовании мелкоочаговую пневмонию характера дистелектатических паравертебральных пневмоний. Рентгенокимографические исследования дыхания, произведенные у тех же детей, показали наличие расстройства глубины, частоты и ритма дыхания. Частота дыхания варьировала от 40 до 160 и более дыхательных движений в минуту: поверхностное дыхание с моментами полной его остановки, апноэ, сменялось периодически глубоким форсированным дыханием с амплитудой до 10 мм, в то время как в норме, согласно исследованиям Ю. И. Аркусского (1948), последняя не бывает выше 7 мм. 

 Патоморфологические и экспериментальные исследования (А. В. Тонких, А. А. Орехова и Т. П. Баккал, 1953) дают основание считать, что пневмонии при родовой травме центральной нервной системы развиваются на почве возникающих в легких сосудистых расстройств (резко выраженная гиперемия, стаз крови, тромбоз мелких сосудов) и ателектазов центрального происхождения; воспалительные же изменения в легких возникают, по-видимому, к концу первых суток или на вторые сутки жизни. 

 Среди факторов немикробного характера, приводящих к возникновению пневмонии у новорожденных, следует особо подчеркнуть роль внутриутробной асфиксии и асфиксии, наступившей во время родов при продолжительной задержке плода в родовых путях; в этих случаях кислородное голодание может вызвать рефлекторную деятельность дыхательного центра с преждевременными дыхательными движениями, приводящими к аспирации околоплодных вод, сыровидной смазки, мекония и вагинальной слизи, всегда содержащих в себе микроорганизмы. Аспирация содержимого желудка при срыгиваниях и рвотах может также создавать условия для возникновения пневмонии. 

 Помимо аспирации возможен также и гематогенный занос инфекции в легкие при наличии где-либо в организме новорожденного очага гнойного воспаления или при наличии острого инфекционного заболевания у матери незадолго до родов или во время родов (грипп, воспаление легких, септическое состояние и т. п.). В этих случаях при аспирации инфицированных околоплодных вод может возникнуть аспирационная пневмония с образованием воспалительного экссудата в альвеолах и последующей инфильтрацией альвеолярных перегородок. Когда же возбудитель инфекции попадает в кровь ребенка, проникая через стенки плацентарных ворсинок, возникает преимущественно интерстициальная пневмония (А. А. Куликовская и др., 1953). 

 В патогенезе пневмонии у новорожденных особая роль принадлежит так называемым физиологическим и патологическим ателектазам. Вообще, связь между ателектазом и пневмонией была установлена около 150 лет тому назад. И. И. Радецкий в 1861 г. на основании патологоанатомических исследований признал ателектаз легких главной причиной дольчатой пневмонии, а А. Ф. Филатов в 1876 г. обосновал экспериментально связь между ателектазом и катаральной пневмонией новорожденных. В. Н. Гольдина (1956) на основании своих исследований считает, что ателектазы легких в 17% ведут к развитию пневмонии. Особенную опасность они представляют для недоношенных и слабых детей, а также детей, родившихся в состоянии асфиксии, у которых пневмонии, возникшие на почве ателектаза, являются самой частой причиной их смерти. 

 Пневмонии новорожденных чрезвычайно разнообразны по этиологии, патогенезу, морфологической картине, локализации, протяженности и по клиническому течению, чем и объясняется обилие наименований для пневмоний новорожденных и детей грудного возраста. Ориентироваться среди них трудно не только потому, что нет единой общепризнанной классификации, но и потому, что те, которые опубликованы в печати, непоследовательны, они смешивают этиологические, патологические, анатомические, рентгенологические и клинические признаки. В. Д. Цинзерлинг (1956) считает, что имеющиеся в литературе многочисленные классификации пневмоний представляют собой неполноценные группировки, недостаточно или односторонне разделяющие пневмонии на формы. 

 Переходя к рентгенологической характеристике пневмоний новорожденных, мы прежде всего укажем, что гнездноразбросанные очаговые пневмонии в рентгеновском изображении характеризуются наличием теневых образований в виде отдельных скоплений мелких пятен или облачкообразных затенений, разбросанных в различных участках легочных полей. Внутри этих теневых образований иногда определяются мелкие ячеистые просветления, а в промежутках между ними могут определяться участки легких повышенной прозрачности; те и другие обусловлены викарной эмфиземой. Анатомическим же субстратом теневых образований являются участки инфильтрации и чередующиеся с ними участки ателектаза, которые по рентгенологической картине отделить друг от друга невозможно. 

 В противоположность очаговым пневмониям (рис. 131, А и Б) диффузно распространенные пневмонии занимают оба легочных поля более или менее равномерно (рис. 132). И те и другие начинаются с острого вздутия легких, рентгенологическая характеристика которого дана была выше. 


Рис. 131. А - гнездноразбросанная мелкоочаговая пневмония справа и ателектатическая пневмония слева; Б - рассеянная мелкоочаговая пневмония; сегментарный ателектаз справа у ребенка 3 суток.


Рис. 132. Дистелектатическая пневмония у доношенного ребенка 3 недель с тяжелыми явлениями сепсиса. 
Широкая полоса затенения справа, расположенная паравертебрально в каудальном направлении. Мелкие очаги слева в медиальной зоне во втором межреберье. 

 В общей массе гнездноразбросанных (очаговых) пневмоний, наблюдаемых у новорожденных, следует особо выделить дистелектатические пневмонии и ателектатические пневмонии. 

 Дистелектатические, или паравертебральные, пневмонии характеризуются их паравертебральным расположением. Они наблюдаются у слабых, вялых, родившихся в срок детей и особенно часто у недоношенных детей. Недостаточные дыхательные экскурсии диафрагмы и ребер, наблюдаемые у этих новорожденных, обусловливают слабое раскрытие легочных альвеол, преимущественно в паравертебральных участках легких, хуже вентилируемых, чем другие участки, чему в немалой степени способствует также замедленный кровоток и застой крови, обусловленный постоянным пребыванием ребенка в положении лежа на спине (рис. 133). 


Рис. 133. Ателектатическая пневмония верхушечного сегмента правого легкого, мелкоочаговая пневмония левого легкого, атрезия пищевода у ребенка 1 суток. Вздутие нижнего отдела правого легкого и нижнего отдела левого легкого. Вскрытие.

 Исходя из того, что в основе этих пневмоний лежит нарушение вентиляции определенных участков легких, Engel предложил называть их дистелектатическими. Чаще они наблюдаются в правой верхней доле, затем по частоте следует левая нижняя доля, правая нижняя доля, и реже всего они наблюдаются в левой верхней доле. Согласно наблюдениям Д. С. Линденбратена (1936), 3/4 паравертебральных пневмоний являются двусторонними и только 1/4 случаев имеется односторонняя пневмония, чаще на правой стороне. Дистелектатическая пневмония в рентгеновском изображении имеет вид более или менее широкой полосы затенения и тяжей, расположенных в паравертебральной области: характерным для нее считается распространение не в стороны, а по вертикали в каудо-краниальном направлении. Такая рентгеновская картина дала повод к обозначению этих пневмоний как «полосатых».


Рис. 134. Ателектатическая пневмония заднего и внутреннего сегментов правого легкого. Вздутие левого легкого. Вскрытие.

 В противоположность дистелектатическим пневмониям ателектатические пневмонии у новорожденных возникают в результате аспирации околоплодной жидкости с обильным содержанием крови и слизи во внутриутробном периоде, во время родов и после родов. В этих случаях возникает ателектаз всего легкого или отдельной его доли или сегмента, на почве которого внесенная одновременно инфекция дает начало к развитию пневмонии. Ателектаз и возникшая на его почве пневмония часто локализуются в нижнезадних отделах легких (рис. 134, 135). 


Рис. 135. Ателектатическая пневмония. 
А - у ребенка 1 суток: неравномерное затенение левого легочного поля; мелкие очаги справа в прикорневой зоне; вздутие правого легкого; Б - у того же ребенка спустя 5 суток: левое легкое расправилось; очаги пневмонии в обоих легких; вздутие легких.

 Нередко поражается верхняя доля правого легкого. Клинически это часто вялая, малосимптомная пневмония. В рентгеновском изображении ателектатические пневмонии характеризуются наличием неоднородного затенения, расположенного в прикорневой зоне; в отличие от дистелектатической пневмонии они распространяются не в вертикальном, а в горизонтальном направлении. Часто эти пневмонии носят сливной характер и поражают целую долю и даже целое легкое. Приводим следующее наблюдение: 

 Недоношенный мальчик 1 суток. Вес 2150 г, рост 42 см. Родился в синей асфиксии. Состояние тяжелое. Крик слабый. Приступы цианоза. Пенистые выделения изо рта. При перкуссии правого легкого определялось укорочение перкуторного звука на всем протяжении; при аускультации выслушивалось ослабленное дыхание. Слева на всем протяжении - мелкие влажные хрипы. Тоны сердца приглушены. На снимке обнаружено: однородное затенение левого легочного поля, сердце целиком смещено влево, границы его неясны; справа - над диафрагмой мелкоочаговые затенения (рис. 136). Ребенок умер через сутки после рождения. Наше заключение: двусторонняя очаговая пневмония, ателектаз левого легкого. 


Рис. 136. Ателектатическая пневмония левого легкого у недоношенного мальчика 1 суток. Вскрытие. 

 На вскрытии была обнаружена двусторонняя очаговая пневмония. При гистологическом исследовании кусочка, взятого из левого легкого, определялись участки ателектаза, чередующиеся с участками пневмонии. 

 В отдельных случаях наблюдаются описанные выше симптомы ателектаза (рис. 137). 


Рис. 137. Ателектатическая пневмония заднего и верхнего сегментов правого легкого у ребенка 3 суток. 

 Интерстициальные пневмонии у новорожденных и у детей раннего грудного возраста клинически и морфологически представляют собой определенно выраженную форму пневмонии. Клинически они характеризуются весьма скудными данными перкуссии и особенно аускультации, быстро развивающимся вздутием легких, резко выраженной одышкой и цианозом. 

 Морфологическая их характеристика определяется локализацией воспалительных изменений в интерстициальной ткани легких, в перибронхиальной и периваскулярной межуточной ткани и в межальвеолярных, межацинозных и междольковых перегородках. В дальнейшем воспалительный процесс переходит также на прилегающие альвеолы, а часть альвеол сдавливается утолщенными перегородками. Вздутые альвеолы могут сливаться и образовывать эмфизематозные пузыри; при разрыве их стенок воздух проникает в интерстициальную ткань и, распространяясь вдоль нее, переходит в средостение, образуя интерстициальную и медиастинальную эмфизему.

 В соответствии с этой морфологической характеристикой интерстициальных пневмоний при рентгенологическом исследовании определяется вначале картина острого вздутия легких, на фоне которого все резче выступает выраженная сетчатость легочного рисунка, а также его усиление по ходу бронхов и сосудов. В области нижних долей соответственно большему их объему острое вздутие легких может привести к заметному скрадыванию легочного рисунка. В части случаев начальное острое вздутие легких при интерстициальной пневмонии держится более продолжительное время. По наблюдениям Н. А. Панова, такое стойкое вздутие легких наблюдается при тяжелых формах острой интерстипиальной пневмонии. В дальнейшем, с возникновением ателектатических участков и участков пневмонии, получается картина мелкоочаговой пневмонии, но обязательно на фоне выраженного легочного рисунка. 

 Приводим наши наблюдения. 

 1. Недоношенный мальчик, первый из двойни. Вес 2300 г, рост 45 см. Общее состояние удовлетворительное. Через 15 суток после рождения наступило ухудшение общего состояния; температура повысилась до 36,9°. В легких при перкуссии определялся перкуторный звук с тимпаническим оттенком; при аускультации выслушивалось жесткое дыхание. Тоны сердца приглушены. На рентгенограмме определялось вздутие правого нижнего легочного поля и всего левого легочного поля; в правом легочном поле - множественная пятнистость на фоне усиленного легочного рисунка. Рентгенологическое заключение: интерстициальная пневмония (рис. 138). 


Рис. 138. Интерстициальная пневмония у ребенка 15 суток. 

 2. Недоношенный мальчик, второй из двойни (брат предыдущего ребенка). Вес 2600 г, рост 46 см. Общее состояние удовлетворительное. Спустя 10 суток после рождения появилась пенистая слюна. Температура субфебрильная. В легких перкуторный звук нормальный; при аускультации выслушивается жесткое дыхание. Тоны сердца приглушены. На рентгенограмме определяется вздутие легочных полей. Резко выраженный прикорневой и легочный рисунок. Сердце не изменено. Рентгенологическое заключение: интерстициальная пневмония. Состояние ребенка ухудшилось, и он был переведен из отделения новорожденных в клинику госпитальной педиатрии (рис. 139). 


Рис. 139. Интерстициальная пневмония у ребенка 14 суток. 

 В зарубежной литературе описана пневмония новорожденных, возбудителем которой является паразит pneumocystis carini, обнаруживаемый в слюне, фекалиях и мазках, в срезах из легких детей, умерших от этой пневмонии. При рентгенологическом исследовании обнаруживается картина интерстициальной пневмонии. 

 Рентгенологическое наблюдение позволяет в каждом отдельном случае пневмонии следить за дальнейшей ее эволюцией и своевременно установить образование очагов слияния, нагноение, появление плеврита, возникновение пневмоторакса, интерстициальной и медиастинальной эмфиземы, а также исход в полное восстановление нормальной анатомической структуры легкого или переход в хроническую интерстициальную пневмонию с возможным образованием бронхоэктазий. 

СТАФИЛОКОККОВАЯ ПНЕВМОНИЯ 

 Число стафилококковых заболеваний у новорожденных за последние годы значительно возросло. Возбудителем их является пиогенный золотистый стафилококк, резистентный ко многим видам антибиотиков. Входными воротами являются чувствительная кожа новорожденного, слизистая дыхательных путей и пупочная ранка. 

 Различают две формы стафилококковой пневмонии: первичная абсцедирующая пневмония, возникающая при инфекции дыхательных путей, как самостоятельное заболевание и вторичная абсцедирующая пневмония, которая протекает на фоне общего сепсиса при пиодермии, отите, мастите матери. 

 Стафилококковая пневмония у новорожденных может вначале протекать латентно, без заметных клинических проявлений, без подъемов температуры.

 При тяжелой форме стафилококковой пневмонии кожа ребенка становится землисто-серой, появляются резкая одышка и гектическая лихорадка. При физикальном исследовании в легких определяются участки тимпанического и притупленного звука, измененный характер дыхания и много звучных хрипов. 

 На вскрытии начальная форма стафилококковой пневмонии проявляется как мелкоочаговая пневмония. При образовании абсцессов поражаются бронхи, сосуды, лимфатические пути. Повреждения стенок бронхов и альвеол, обширные кровоизлияния свидетельствуют о тяжести процесса. Мелкие абсцессы обнаруживаются в поверхностных слоях легкого близко к плевре, которая обычно участвует в процессе. При закупорке просвета бронха гнойной пробкой образуются мелкие обтурационные ателектазы, при закупорке бронхов слизью - эмфизематозные пузыри. Частым осложнением является осумкованный плеврит или пиопневмоторакс. 

 Рентгенологическое исследование отражает полиморфность процесса в динамике. В начале процесса рентгенологическая картина мало характерна, а потому ранний рентгенологический диагноз очень труден (рис. 140, А и Б). 


Рис. 140. Стафилококковая пневмония у ребенка 1 месяца. 
А - пневмонические очаги справа на всем протяжении; Б - тот же ребенок в возрасте 1 месяца 12 дней: крупный абсцесс в верхней доле правого легкого; плевропневмония справа; слева мелкоочаговая пневмония, вскрытие.

 При тяжелом состоянии ребенка следует произвести рентгенограмму в вертикальном положении, так как на рентгенограмме в горизонтальном положении абсцессы имеют вид сливных очагов. При обширной пневмонической инфильтрации выпуклая нижняя граница ее указывает на начинающееся нагноение. Серийные рентгенограммы отражают изменчивость картины, быстрое распространение процесса, появление абсцессов, эмфизематозных пузырей, участков ателектаза, плеврита. При прорыве абсцесса в полость плевры возникает осумкованный плеврит или пиопневмоторакс. 

БЕЛАЯ ПНЕВМОНИЯ 

 Белая пневмония как проявление врожденного висцерального сифилиса встречается очень редко. При рентгенологическом исследовании определяется картина интерстициальной пневмонии или массивная инфильтрация. Дети рождаются часто мертвыми. 





Категория: Рентгенологическое исследование новорожденных | (11.06.2015)
Просмотров: 2256 | Рейтинг: 0.0/0
Суббота, 19.08.2017, 10:06
Меню сайта
Категории раздела
Болезни
Лекарства
Тайна древнего бальзама мумиё-асиль
Йога и здоровье
Противоядия при отравлении
Как бросить курить
Рак пищевода
Основы флюорографии
Флюорография
Рентгенология
Детская рентгенология
Вопросы рентгенодиагностики
Применение рентгеновых лучей в диагностике и лечении глазных болезней
Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полостей носа
Рентгенодиагностика обызвествлений и гетерогенных окостенений
Рентгенодиагностика родовых повреждений позвоночника
Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов
Беременность
диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек
Кости
фиброзные дистрофии и дисплазии
Рентгенологическое исследование в хирургии желчных путей
Рентгенологическое исследование сердечно-сосудистой системы
Рентгенология гемофилической артропатии
Пневмогастрография
Пневмоперитонеум
Адаптация организма учащихся к учебной и физической нагрузкам
Судебная медицина
Рентгенологическое исследование новорожденных
Специальные методы исследования желчных путей
Растения на вашем столе
Диатез
Поиск по сайту
Реклама
Форма входа
Статистика

Онлайн всего: 2
Гостей: 2
Пользователей: 0
Copyright MyCorp © 2017 http://hair-megaspray-france.com