Сравнительная оценка диагностических возможностей методов холецистографии и холецистохолангиографии
Холецистография, как указывалось выше, технически наиболее проста и зависит в основном от состояния всасывательной способности кишечника, экскреторной функции печени и концентрационных особенностей желчного пузыря. Метод позволяет выявить «грубые» органические изменения желчного пузыря, дает представление о его концентрационных и эвакуаторных возможностях, но не позволяет оценить состояния желчных протоков. При отрицательном результате исследования остается открытым основной вопрос, функционирует ли желчный пузырь или отсутствие контрастирования его обусловлено рядом других экстрабилиарных факторов. Метод холецистографии имеет значение как предварительный этап диагностики заболеваний желчных путей. Этот метод, как следует из его названия и особенностей выполнения, связан с обязательным наличием желчного пузыря и поэтому является истинно дооперационным исследованием, не применяемым после холецистэктомии.
Холецистохолангиография - метод динамический, технически более сложный, имеющий ряд противопоказаний, зависящий в основном от состояния экскреторной функции печени и анатомической проходимости желчных путей. Он позволяет оценить анатомо-физиологические особенности желчного пузыря и магистральных желчных протоков и дает возможность выявить прямые и косвенные признаки наиболее распространенных органических заболеваний последних при отсутствии выраженных препятствий оттоку желчи (желтуха). «Отрицательная холецистография» на фоне контрастирования желчных протоков является бесспорным доказательством наличия блокады желчного пузыря. Холангиографическая часть этого метода исследования позволяет составить объективное представление об анатомических и функциональных особенностях желчных протоков после удаления желчного пузыря.
Показания и противопоказания к холецистографии и холецистохолангиографии
Холецистография применяется для выяснения анатомических и функциональных особенностей желчного пузыря у больных с клиническими признаками желчнокаменной болезни, хронического холецистита, дискинезии желчных путей, при уверенности в свободном прохождении желчи в кишечник, т. е. при отсутствии органических препятствий в желчных протоках, следствием которых является хронический застой желчи - желтуха и холангит.
Абсолютных противопоказаний к холецистографии нет. Относительными противопоказаниями являются выраженные дистрофические и воспалительные изменения печени, хроническая печеночная или печеночно-почечная недостаточность, воспалительные заболевания почек, тяжелые сердечно-сосудистые расстройства с явлениями декомпенсации кровообращения, гипертиреоз и йодизм.
Холецистохолангиография применяется для оценки анатомического и функционального состояния желчного пузыря и протоков при клинических признаках органических и функциональных нарушений желчевыводящего аппарата: желчнокаменная болезнь, калькулезный холецистит и его осложнения (камни протоков, заболевания фатерова соска, хронический панкреатит и т. д.), когда есть уверенность в достаточно свободной проходимости желчных протоков (отсутствие выраженной желтухи). Указанные заболевания, а также отрицательные результаты холецистографии составляют прямые показания к проведению внутривенной холецистохолангиографии. Однако этот метод имеет большие ограничения, чем холецистография с билитрастом.
Абсолютными противопоказаниями к внутривенному введению йодистых препаратов являются идиосинкразия к йоду, бронхиальная астма и другие аллергические заболевания, недостаточность кровообращения 2 - 3 степени по Лангу, острые заболевания печени и почек, хроническая печеночно-почечная недостаточность, выраженный гипертиреоз и беременность. Относительные противопоказания к применению этого метода исследования сводятся к подострым и хроническим заболеваниям печени (болезнь Боткина, хронический гепатит, цирроз печени) и почек (хронический пиелонефрит, нефроз); острым воспалительным процессам в желчных протоках (холангит) и поджелудочной железе (панкреатит) .
Говоря о противопоказаниях к применению обоих методов, мы намеренно и настоятельно подчеркиваем, что для осуществления их необходима твердая уверенность в достаточно свободной проходимости желчных протоков. Так, при содержании билирубина сыворотки крови более 1,5 мг%, даже при отсутствии видимой желтухи, методы экскреторного контрастного исследования желчных путей заведомо обречены на неудачу.
Таким образом, хотя желтуха и не является формальным противопоказанием к проведению холецисто- и холецистохолангиографии, так как они не вызывают каких-либо вредных последствий, повышение уровня билирубина, т. е. нарушение пигментовыделительной функции печени, обычно сочетающееся с выраженными нарушениями синтеза белков, в частности альбуминов, лишают оба указанных метода их физиологической основы и делают их применение совершенно не обоснованным. Поэтому в тех нередких случаях, когда патологические изменения в желчных протоках влекут за собой нарушения оттока желчи, приводящие к развитию полной или частичной обтурационной желтухи, приходится прибегать к дополнительным дооперационным методам исследования желчных путей, более сложным в своей интерпретации (дуоденография в условиях гипотонии кишки) или техническом исполнении (чрескожная гепатохолангиография).
