Наиболее частой причиной возникновения приобретенных пороков сердца являются ревматизм и септический эндокардит. Изменения клапанов могут протекать с формированием стеноза и недостаточности, однако в клинической практике наиболее часто встречается их сочетание, но с преобладанием либо стеноза, либо недостаточности. Поражаться могут и несколько клапанов - это комбинированный порок. Для рентгенологической диагностики применяются общие и специальные методы исследования.
Наиболее доступны общие методы. К ним относят рентгеноскопию с рентгенографией в трех стандартных проекциях. Однако исследования посредством стандартных проекций имеют один существенный недостаток - они являются косвенными. Диагностическую информацию с их помощью можно получить лишь в том случае, если порок существует достаточно долго и уже вызывает изменение размеров и формы камер сердца. Об этом необходимо помнить, так как в ранних фазах развития порока, даже при ясно выраженной клинической картине, обычное рентгенологическое исследование не будет диагностически значимым.
Специальные методы исследования, такие как ангиокардиография и цифровая субтракционная ангиография, позволяют проследить гемодинамику в соответствующих полостях сердца и получить диагностическую информацию о состоянии клапанного аппарата сердца. В медицинской практике целесообразно сочетание этих методов в зависимости от конкретной клинической ситуации.
Для удобства изложения и простоты восприятия некоторые приобретенные пороки сердца мы будем рассматривать как условно чистые, т. е. только стеноз и только недостаточность. Анализ рентгенологической картины невозможен без знаний особенностей гемодинамики при каждом пороке, вызывающем изменения соответствующих камер сердца. Поэтому разбор рентгенологической картины необходимо предварить рассмотрением особенностей гемодинамики.
СТЕНОЗ АОРТАЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ. При этом пороке кровь через суженное аортальное отверстие с большей скоростью, но более узкой струей поступает в аорту. Усилие, с которым левый желудочек выбрасывает кровь, превышает предпринимаемое им усилие в нормальных условиях, что ведет к гипертрофии левого желудочка. Восходящий отдел аорты под действием струи крови несколько расширяется по правому контуру.
Рентгенографически в прямой проекции (см. рис. 20) сердце расположено более горизонтально, принимая аортальную форму: талия его подчеркнута. Увеличиваются дуги восходящей аорты и слева - левого желудочка. Меняется соотношение правой и левой составляющих поперечника сердца. В первой косой проекции (рис. 26) наблюдаются возрастание размеров образованной левым желудочком нижней дуги переднего контура, а во второй косой проекции (см. рис. 22) - нижней дуги заднего контура. Происходит наслоение этого контура на тень позвоночника. Дуга восходящего отдела аорты по переднему контуру сердца имеет большие, чем в норме, размеры.
Рис. 26. Рентгенограмма сердца в первой косой проекции
Наблюдается увеличение дуги, образованной левым желудочком. Ретрокардиальное пространство свободно
При рентгеноскопии отмечаются медленное сокращение левого желудочка, ослабление пульсации аорты.
Ангиокардиография выявляет длительное нахождение контрастного вещества в полости расширенного левого желудочка. Стенка желудочка утолщена. Аортальное отверстие сужено. Контрастированная кровь поступает в аорту дольше, чем обычно, и более тонкой струей. При измерении давления в полости желудочка отмечают, что оно быстро повышается и высокие значения его сохраняются дольше, чем обычно. Пробы крови из желудочка показывают, что ее газовый состав не изменяется.
АОРТАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Движение крови при этом пороке имеет свои особенности. Через открытый клапан часть крови из аорты во время диастолы возвращается в левый желудочек. Сюда же поступает обычная порция крови из левого предсердия. Желудочек растягивается. Во время систолы в аорту выбрасывается значительное количество крови с большей, чем в норме, скоростью.
Рентгенографически в прямой проекции (см. рис. 20) отмечается более горизонтальное положение сердца. Оно имеет аортальную форму. Талия его подчеркнута. Правый атриовазальный угол смещен вниз. Выявляется увеличение дуги восходящего отдела аорты, по левому контуру - нижней дуги, образованной левым желудочком. Меняется соотношение параметров поперечника сердца. В первой косой проекции (см. рис. 26) возрастают размеры верхней и нижней дуг переднего контура (восходящая аорта и левый желудочек), во второй косой проекции (см. рис. 22) - восходящей аорты и нижней дуги заднего контура. Ретрокардиальное пространство уменьшается вплоть до полного исчезновения, контур левого желудочка накладывается на контур позвоночника.
При рентгеноскопии отмечаются быстрое сокращение левого желудочка и усиленная пульсация всей восходящей аорты.
Введение контрастного вещества в луковицу аорты дает возможность зарегистрировать возврат части контрастированной крови через незакрывающийся аортальный клапан в левый желудочек. Контрастирование левого желудочка выявляет расширение его полости, возврат в него во время диастолы части контрастированной крови, увеличение размеров стенки левого желудочка. Измерение давления в камере желудочка показывает, что оно быстро падает в систолу и так же быстро поднимается во время диастолы. Газовый состав крови существенно не меняется.
Таким образом, при аортальных пороках рентгенографическая картина в стандартных проекциях имеет много общего. Проведение дифференциальной диагностики значительно облегчается, если учитываются клинические и рентгенофункциональные данные.
СТЕНОЗ МИТРАЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ. Гемодинамика при этом пороке определяется затруднением прохождения крови через суженное атриовентрикулярное отверстие. Изгнание крови в левый желудочек осуществляется за счет повышения давления в предсердии. Повышенное давление в левом предсердии вызывает развитие защитной реакции (рефлекс Китаева): возникает сужение артериол системы легочной артерии, вследствие чего приток крови и кровенаполнение легочных вен, впадающих в левое предсердие, снижаются. В результате уменьшается количество крови, поступающей в левое предсердие, чем устраняется угроза его перерастяжения. Из-за сужения артериол легочной артерии возрастают периферическое сопротивление и давление крови в малом круге кровообращения. Под влиянием этих факторов увеличивается нагрузка на правый желудочек, стремящийся протолкнуть кровь в легочную артерию, которая расширяется, чтобы вместить в себя весь объем крови. Затруднение оттока из малого круга кровообращения ведет к выходу жидкой части крови в межуточную ткань, альвеолы, лимфатическую систему легких. При длительном существовании такого положения в легких могут образоваться отложения гемосидерина.
Анализ рентгенографической картины начинается с оценки состояния легочных полей. Особое внимание уделяют легочному рисунку. Корни легких расширены. Далее, к периферии, легочный рисунок выглядит «обрубленным», т. е. наблюдается резкий переход от расширенных корней к суженным артериям ядерной зоны легкого. Лимфатические узлы корня легкого увеличиваются, и корень легкого становится гомогенным. Легочный рисунок обычно обеднен, но в верхних отделах может быть усилен за счет венозного застоя. Иногда по периферии легочного поля возникают дополнительные линейные тени, являющиеся отражением отека междольковой стромы (перегородочные линии, линии Керли). В случае длительного существования легочной гипертензии отмечаются мелкие, однородные, интенсивные тени, локализующиеся по всей площади легочных полей ~на фоне измененного легочного рисунка, - это отражение отложений гемосидерина.
В прямой проекции (см. рис. 23) сердце располагается более вертикально. Форма его митральная. По правому контуру в легочное поле вдается дуга правого предсердия, смещенная гипертрофированным правым желудочком. По левому контуру увеличены дуги, образованные легочной артерией и ушком левого предсердия.
В первой косой проекции (рис. 27) отмечается смещение контрастированного пищевода по дуге малого радиуса, т. е. меньше 6 см. Пищевод оттесняется увеличенным левым предсердием, образующим вторую снизу дугу по заднему контуру. По переднему контуру наблюдается возрастание размеров дуги, отражающей выходной отдел правого желудочка - легочный конус.
Во второй косой проекции (рис. 28) удлинены нижняя дуга переднего контура (правый желудочек) и верхняя дуга заднего контура (левое предсердие).
Рис. 27. Рентгенограмма сердца в первой косой проекции
Контрастированный пищевод оттеснен левым предсердием по дуге малого радиуса. Ретрокардиальное пространство не выявляется. По переднему контуру наблюдается увеличение дуги легочного конуса
Рис. 28. Рентгенограмма сердца во второйкосой проекции
Ретрокардиальное пространство не выявляется. Дуги левого предсердия и частично левого желудочка увеличены. По переднему контуру выражена дуга правого желудочка
Рентгеноскопически отмечаются замедление сокращения левого предсердия и правого желудочка, снижение амплитуды пульсации левого желудочка и аорты.
Ангиокардиография позволяет выявить увеличение полостей правого желудочка и левого предсердия, утолщение их стенок, сужение митральното отверстия и замедление прохождения контрастированной крови. Ствол легочной артерии, ее правая и левая ветви расширены, скорость тока контрастированной крови через легкие уменьшена. Особенно хорошо эти изменения регистрируются при использовании метода цифровой субтракционной ангиокардиографии.
Давление крови в полости левого предсердия, правого желудочка, стволе и основных ветвях легочной артерии повышено. В предсердии диастолическое давление не падает до нуля, так как в нем остается некоторое количество крови. В легочной артерии увеличено систолическое и диастолическое давление. В газовом составе крови не выявляется отклонений в соотношении кислорода и углекислого газа.
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА. При недостаточности левого атриовентрикулярного клапана во время систолы часть крови из левого желудочка через незакрытый клапан поступает в левое предсердие. Туда же попадает обычная порция крови из легочных вен. Левое предсердие растягивается. Давление крови в нем повышается, что ведет к реализации защитного рефлекса Китаева. В результате возникает спазм артериол системы легочной артерии. Спазм легочных сосудов при этом пороке не столь выражен, как при стенозе, поскольку кровь из левого предсердия свободно выходит в левый желудочек.
Работа правого желудочка по преодолению большего сопротивления в малом круге кровообращения увеличивается, что способствует его гипертрофии. В период диастолы левый желудочек получает большую порцию крови (обычная порция плюс объем, поступивший в левое предсердие во время предыдущей систолы). В результате нагрузка на сердце возрастает, и объем левого желудочка увеличивается.
Изучение рентгенографической картины начинают с анализа состояния легочного рисунка. Как и при стенозе, митральная недостаточность характеризуется расширением корней легких, их «обрубленностью». Периферический легочный рисунок обеднен, деформирован.
В прямой проекции (см. рис. 24) положение сердца может быть более горизонтальным. Форма сердца митральная. За счет увеличения массы сердца слева изменяется соотношение между правой и левой частями его поперечника. По левому контуру происходит удлинение трех дуг снизу, образованных левым желудочком, ушком левого предсердия и легочной артерией. По правому контуру может увеличиваться дуга правого предсердия вследствие оттеснения его гипертрофированным правым желудочком.
В первой косой проекции (рис. 29) по заднему контуру происходит смещение контрастированного пищевода увеличенным левым предсердием по дуге, радиус которой больше 6 см. В этой же проекции по переднему контуру отмечается удлинение нижней и средней дуг, образованных левым желудочком и выходным отделом правого желудочка - легочным конусом.
Рис. 29. Рентгенограмма сердца в первой косой проекции
Ретрокардиальное пространство не выявляется. Увеличение левого предсердия вызывает смещение контрастированного пищевода по дуге большого радиуса. По переднему контуру удлинены дуги легочного конуса и левого желудочка
Во второй косой проекции (рис. 30) по переднему контуру увеличивается нижняя дуга, отражающая правый желудочек. По заднему контуру удлиняются обе дуги - левого желудочка и левого предсердия. Уменьшаются ретростернальное и ретрокардиальное пространства.
Рис. 30. Рентгенограмма сердца во второй косой проекции
Ретрокардиальное пространство отсутствует. Дуги левого предсердия и левого желудочка увеличены. По переднему контуру видна удлиненная дуга правого желудочка
Рентгеноскопическая картина при этом пороке своеобразна. Выявляется так называемый симптом «коромысла», заключающийся в изменении конфигурации левого контура сердца в прямой проекции. Во время систолы уменьшается дуга левого желудочка и одновременно увеличивается дуга ушка левого предсердия. В период диастолы, напротив, становится короче дуга ушка левого предсердия и длиннее дуга левого желудочка. Такая картина обусловливается заполнением левого предсердия кровью через незакрытый клапан из левого желудочка в систолу и возвращением крови в желудочек в диастолу. Пульсация левого желудочка быстрая, аорты - замедленная.
Ангиокардиография выполняется с помощью введения контрастного вещества в правое предсердие или желудочек и в левый желудочек. При инъекции контрастного препарата в правые отделы сердца обнаруживаются увеличение толщины стенки желудочка, расширение ствола и главных ветвей легочной артерии, сужение ее периферических разветвлений, расширение легочных вен. Скорость кровотока по малому кругу кровообращения снижена. Левое предсердие при обычной (пленочной) регистрации изображения не всегда выявляется вследствие затрудненности притока в него контрастированной крови и, естественно, небольшой концентрации контрастного вещества. Лучше видно левое предсердие при регистрации изображения посредством цифровой субтракционной ангиокардиографии, при которой улавливают даже небольшие количества контрастного препарата в крови. Этот метод позволяет путем введения контрастного вещества в правые отделы сердца увидеть изображение и левого желудочка. Однако более достоверную диагностическую информацию о состоянии митрального клапана получают при введении контрастного вещества в левый желудочек: отчетливо выявляется струя контрастного вещества, проходящая через митральное отверстие во время систолы. По ширине струи можно судить о размерах дефекта клапана. Через этот дефект заполняется гипертрофированное левое предсердие. Благодаря инъекции контрастного препарата в левый желудочек можно обнаружить увеличение его объема, утолщение стенки.
В полостях сердца определяется увеличение давления в правом желудочке во время систолы, диастолическое и систолическое повышение давления в стволе и главных ветвях легочной артерии. Давление в левом предсердии имеет два подъема. Первый - во время систолы предсердия, второй - диастолы за счет порции крови, поступающей из левого желудочка. Второй подъем давления меньше первого. Давление в левом желудочке также может возрастать. Соотношение содержания кислорода и углекислого газа в крови камер сердца существенно не меняется.
ПОРОКИ ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНА. Изолированные поражения,правого атриовентрикулярного клапана встречаются редко. Чаще они комбинируются с поражением митрального клапана.
Стеноз правого атриовентрикулярного отверстия. Нормальное движение крови при этом пороке нарушается из-за сужения атриовентрикулярного отверстия. В правом предсердии скапливается большее, чем обычно, количество крови, так как не вся кровь во время систолы успевает пройти в правый желудочек. Предсердие растягивается. Переполняются кровью и впадающие в ~него нижняя и верхняя полые вены.
В правый желудочек поступает меньше крови, как меньше проходит ее через малый круг кровообращения и попадает в левое сердце.
Рентгенографически в прямой проекции отмечается обеднение легочного рисунка, выявляется более вертикальное положение сердца, правый атриовазальный угол смещен вверх. Соотношение между правой и левой частями поперечника сердца выравнивается. Форма сердца определяется наличием поражения другого клапана - обычно это митральная форма.
По правому контуру выявляется удлинение нижней дуги. В тех случаях когда она образована верхней полой веной, может увеличиваться и верхняя дуга. Левый контур при «чистом» пороке не изменяется.
В первой косой проекции становится более длинной нижняя дуга заднего контура, во второй косой проекции - верхняя дуга переднего контура.
При рентгеноскопии обнаруживается затруднение сокращения правого предсердия.
Ангиокардиография осуществляется с введением контрастного вещества в верхнюю полую вену. При этом регистрируются увеличение размеров правого предсердия и сужение атриовентрикулярного отверстия. Контрастное вещество тонкой струей поступает в желудочек, ширина струи отражает размер отверстия между предсердием и желудочком. Скорость опорожнения правого предсердия снижена. Замеры давления показывают его повышение в полых венах и предсердии. Газовый состав крови не изменяется.
Недостаточность правого атриовентрикулярного клапана. Изменения гемодинамики при этом пороке заключаются в возвращении части крови из правого желудочка во время систолы в правое предсердие. Сюда же поступает и обычная порция крови из полых вен. Это ведет к переполнению и растяжению предсердия и полых вен. В период диастолы желудочек получает большее, чем обычно, количество крови, что способствует его растяжению.
Рентгенографически отмечается обеднение легочного рисунка. Положение сердца более вертикально, правый атриовазальный угол располагается выше.
Размеры поперечника сердца увеличиваются справа. Форма сердца определяется комбинацией с другим пороком, чаще всего это митральная форма. В прямой проекции справа отмечается удлинение нижней дуги, возможно увеличение верхней дуги за счет верхней полой вены. Левый контур при изолированном пороке не изменяется.
В первой косой проекции отмечается увеличение первой дуги снизу по заднему контуру, и второй - по переднему. Во второй косой проекци и удлиняются обе дуги, составляющие передний контур.
При рентгеноскопии отмечается усиленная пульсация правых отделов сердца.
Ангиокардиография выполняется с введением контрастного вещества в верхнюю или нижнюю полую вену. Выявляется увеличение ширины полых вен и размеров правых отделов сердца.
Давление в полых венах и предсердии повышается, особенно во время систолы правого желудочка. Газовый состав крови не изменяется.
Рентгенологическая картина при сочетаниях и комбинациях пороков трикуспидального и митрального клапанов отражает изменения гемодинамики и камер сердца, существующие у конкретного больного. Выделение и синтез рентгенологических признаков, получаемых при использовании всего арсенала методик, с учетом клинической картины - необходимое условие для правильного рентгенологического заключения.
