Здоров будешь - все добудешь ГлавнаяРегистрацияВход
Главная » Медицинские статьи » Рентгенологическое исследование в хирургии желчных путей


Холецистохолангиография

 Основным преимуществом внутривенной холецистохолангиографии является возможность изучения в динамике не только анатомических и функциональных особенностей желчного пузыря, но и магистральных внепеченочных желчных протоков с их сложным запирательным мышечным аппаратом, муфтообразно охватывающим концевые отделы общего желчного и главного панкреатического протоков. Это обусловлено быстротой выведения контрастного вещества печенью в состав желчи, достаточно высокой концентрацией его в последней, естественным заполнением системы внепеченочных желчных путей в фазе физиологического покоя. 

 Схематически динамика последовательного контрастирования желчных путей может быть представлена следующим образом: сокращение сфинктера Одди - фатеров канал замкнут; сфинктер Люткенса расслаблен - просвет пузырного протока открыт; тонус мускулатуры желчного пузыря снижен; контрастное вещество насыщает желчь, последняя заполняет функционально замкнутую систему внепеченочных протоков и отводится в естественный коллектор - желчный пузырь. Быстрота выведения контрастного вещества из крови в состав желчи (20 - 30 мин.), создание высокой концентрации его в желчи, достаточно четкое и интенсивное контрастирование протоков и желчного пузыря независимо от концентрационной способности последнего привели к тому, что этот метод, разработанный в начале пятидесятых годов (1952 - 1953 гг.), приобрел в короткое время множество сторонников и завоевал заслуженную популярность (С. А. Рейнберг, А. И. Рудерман. М. В. Лукин, 1956; Е. М. Каган, И. А. Шехтер, 1956; 3. П. Попова, 1958; Г. А. Рыбинский, 1959; Э. И. Гальперин, И. М. Островская, 1962 - 1964, и др.). 

 Контрастные вещества. Для проведения внутривенной холецистохолангиографии применяются водные растворы органойодистых соединений, отвечающие основным требованиям, предъявляемым к контрастным веществам, вводимым в кровяное русло. Исходя из специфики и задач исследования, они должны обладать малой токсичностью для организма, быстро и основной массой выводиться клетками печени в состав желчи, создавать в последней достаточно высокую концентрацию, давать четкое и достаточно интенсивное контрастирование исследуемого объекта, не оказывать раздражающего действия на эндотелий сосудов, паренхиму печени, эпителий желчных путей, иметь вязкость, равную вязкости крови, достаточно быстро и без вредных последствий выводиться из организма.

 Всем этим требованиям в достаточной мере удовлетворяют наиболее распространенные в настоящее время препараты: билиграфин, адипиодон и билигност. Они являются производными соответственно адипин-ди- (З-амино-2,4,6-трийод) - бензойной и фенилкарбоновой кислот, содержат в ампуле от 5 до 10 г активного йода, на 80 - 90% выводятся из организма печенью и создают достаточно высокую концентрацию контрастного вещества и желчи (от 2,5 до 3%). Билиграфин и адипиодон выпускаются в ампулах в виде 50%-ных растворов основного вещества, а билигност - в 20%-ной концентрации. Для проведения качественного исследования (в зависимости от комплекции и веса больного) обычно требуется 20 - 30 мл билиграфина, 30 - 40 мл билигноста и 20 - 30 мл адипиодона. 

 Подготовка больных к исследованию. Подготовка больных к внутривенной холецистохолангиографии практически не отличается от таковой при проведении холецистографии с энтеральным введением контрастных веществ. Следует только подчеркнуть, что особое внимание должно быть уделено восстановлению функциональных возможностей печени, которые нарушаются в той или иной степени при вторичных воспалительных и дистрофических изменениях ее, практически всегда осложняющих любые заболевания желчевыводящей системы. В частности это относится к пигментовыделительной функции. Улучшение последней достигается внутривенным введением 40%-ного раствора глюкозы, широким назначением витаминов комплекса В, С и К, применением метионина, препаратов глютаминовой кислоты, камполона или сирепара. 

 Несмотря на то, что при этом методе исследования не имеет значения состояние всасывательной способности кишечника, подготовка желудочно-кишечного тракта должна проводиться столь же тщательно, как и при проведении холецистографии. Это обусловлено тем, что кроме чисто физических свойств кишечных газов, отрицательно влияющих на качество исследования, повышенное газообразование и склонность к запорам, свойственные больным с патологией желчевыводящей системы, препятствуют нормальной динамике желчевыделения, что в свою очередь сказывается на результатах холецистохолангиографии. 

 Основной особенностью подготовки больных к внутривенной холецистохолангиографии является проведение пробы на переносимость внутривенного введения йодистых препаратов. Йодистую пробу целесообразно проводить заблаговременно, за 2 - 3 дня или накануне исследования, однако, в случае необходимости можно произвести ее за 15 - 20 мин. до начала введения основной дозы контрастного вещества. Йодистую пробу проводят путем внутривенного введения 1 - 2 мл используемого контрастного препарата. Отсутствие в течение ближайших 15 мин. реакции на введение пробной дозы препарата (тошнота, сердцебиение, ощущение жара, прилив крови к голове, слюнотечение, боли в эпигастральной области, головокружение, появление крапивницы) позволяет приступать к проведению исследования. 

 Техника холецистохолангиографии. Исследование начинают с обзорной рентгенографии области правого подреберья. В отличие от холецистографии к началу исследования контрастное изображение желчного пузыря не выявляется, поэтому центрировать рентгеновскую трубку следует на область предполагаемой проекции желчного пузыря. Обзорная рентгенограмма позволяет судить о качестве подготовки желудочно-кишечного тракта и является критерием возможности проведения контрастного исследования желчных путей. Кроме того, на обзорных рентгенограммах можно выявить наличие рентгеноконтрастных теней желчных камней, что обычно наблюдается при довольно крупных известковых или известково-пигментных конкрементах (см. рис. 2). В сравнительно редких случаях определяется округлая тень обычно маленького, сморщенного, импрегнированного известковыми солями так называемого омелотворенного желчного пузыря (рис. 7). В подобной ситуации дальнейшее исследование подтверждает и уточняет правильность предварительной диагностики. В основном же оно позволяет оценить функциональные возможности желчного пузыря и анатомо-физиологические особенности желчных протоков. 


Рис. 7. Обзорная рентгенограмма правого подреберья. Видна тень омелотворенного желчного пузыря. В полости его ячеистые структуры - камни.

 Контрастное исследование желчных путей начинают через 30 мин, после медленного внутривенного введения диагностической дозы одного из указанных выше препаратов - билигноста, билиграфина или адипиодона. 

 Первая фаза исследования - фаза контрастирования желчных протоков - начинается через 15 - 30 мин. после введения контрастного вещества. Серийное выполнение рентгенограмм на 15-й, 30-й и 45-й мин. позволяет оценить функциональное состояние печени, последовательность заполнения крупных внутрипеченочных и магистральных внепеченочных желчных протоков, определить их ширину, состояние контуров, степень однородности контрастного рисунка и, наконец, характер рентгеноанатомического состояния концевого отдела общего желчного протока. Как говорилось выше, ширина общего желчного протока в нормальных условиях равна 6 - 8 мм, ход протока представляет собой пологую дугу, обращенную выпуклостью кверху или медиально (рис. 8). 


Рис. 8. Внутривенная холецистохолангиография: фаза заполнения желчных путей. Контрастное вещество заполняет правый и левый печеночные протоки (1), гепатико-холедох (2) и через пузырный проток (3) поступает в желчный пузырь, где дает характерную слоистость рентгеноконтрастной тени (4), указывающую на нормальную концентрационную способность желчного пузыря.

 Уже в этой фазе исследования обычно выявляются признаки наиболее распространенных органических заболеваний желчных протоков - холедохолитиаза и рубцовых препятствий в терминальном отделе общего желчного протока (стеноз фатерова канала, индуративный панкреатит). Эти признаки разделяются на прямые и косвенные. К прямым относятся очаговые, лакунарные дефекты наполнения (участки просветления) по ходу рентгеноконтрастной тени протоков, к косвенным - расширение просвета последних. При наличии различных по степени, но не сопровождающихся желтухой, препятствий свободному оттоку желчи в области фатерова соска (стеноз) или интрапанкреатического отдела протока (панкреатит) на первый план выступает расширение протоков как показатель хронического застоя желчи. Замедленная эвакуация контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку в совокупности с расширением желчного протока и слабым контрастированием концевой части его является косвенным признаком рубцового сужения выходного отдела желчевыводящего тракта. 

 Прямые признаки рубцового стеноза фатерова канала в виде резкого «капиллярного» сужения фатерова канала, «копьевидного» или «сигарообразного обрыва» контрастной тени протока (прямые признаки стеноза) удается наблюдать сравнительно редко (рис. 9); да и то в виде слабо интенсивной тени. По данным некоторых врачей, эти признаки отмечаются при проведении внутривенной холецистохолангиографии приблизительно лишь в 1/3 случаев наличия холедохолитиаза. Однако 3. И. Гальперин и И. М. Островская значительно повышают процент распознаваемости камней протоков, указывая на прямую зависимость результатов исследования от полноценной, тщательной и обоснованной подготовки больного с учетом всех функциональных отклонений, которые могут сказаться на диагностической ценности метода холецистохолангиографии. 


Рис. 9. Внутривенная холецистохолангиография: блокада желчного пузыря, выраженное расширение внепеченочных желчных протоков с «сигарообразным» обрывом тени в терминальном отделе холедоха - стеноз фатерова канала.

 Вторая и третья фазы исследования - контрастирование и опорожнение желчного пузыря - отличаются от соответствующих стадий холецистографии рядом особенностей. Так, фаза наполнения является не отражением статической картины, как при холецистографии, а динамическим процессом, позволяющим выявить все детали поступления контрастного вещества в желчный пузырь (состояние гейстеровых клапанов, просвет пузырного протока, обтекание контрастным раствором крупных камней). Важной особенностью исследования является выявление слоистости распределения контрастного вещества в полости пузыря (рис. 10), что указывает на нормальную концентрационную способность последнего. 


Рис. 10. Внутривенная холецистохолангиография: контрастное вещество заполняет неизмененный желчный пузырь, давая феномен слоистости рентгеноконтрастной тени.

 Внутривенная холецистохолангиография дает обычно более четкую, интенсивную, а к концу заполнения желчного пузыря (90 - 120 мин. после введения контрастного вещества) и однородную тень последнего, что позволяет более отчетливо выявить особенности контуров желчного пузыря (рис. 11) и наличие в нем камней. Последние определяются в виде отдельных очагов просветления, часто находящихся «во взвешенном», «плавающем» состоянии, что обусловлено меньшим удельным весом камней по отношению к насыщенной йодистыми препаратами желчи (рис. 12). Основным достоинством этого метода является бесспорное установление факта блокады желчного пузыря, т. е. отсутствия его контрастного изображения при контрастировании основных ветвей желчных протоков. Установление блокады пузыря независимо от характера ее (в 90% случаев это обтурирующий камень) является для хирурга веским основанием к проведению оперативного вмешательства. 


рис. 11. Внутривенная холецистохолангиография: фаза заполнения желчных путей контрастным веществом. Хорошо контрастирован гепатико-холедох (1), извитой пузырный проток с перегибом инфундибулярной части пузыря (2). Контрастное вещество начинает поступать в двенадцатиперстную кишку, давая перистый рисунок керкринговых складок (3). Камни на фоне контрастной тени пузыря не выявляются.


Рис. 12. Внутривенная холецистохолангиография: 
а - контрастное вещество заполняет внепеченочные желчные протоки (1) и через узкий, короткий пузырный проток (2) поступает в желчный пузырь, содержащий множественные округлые крупные камни (3), находящиеся во взвешенном состоянии; б - прицельная рентгенограмма с компрессией - отчетливо выявляется несколько расширенный желчный проток (1), контрастное вещество поступает в двенадцатиперстную кишку (2).

 Фаза эвакуации содержимого из желчного пузыря контролируется серийными рентгенограммами, выполняемыми на 15 - 20-й, 40-й и 60-й мин. после приема желчегонного завтрака. Следует отметить, что в этой фазе исследования в результате «сброса» достаточно высоко йодированной желчи удается, как правило, вновь проследить анатомический ход гепатико-холедоха и выявить ряд структурных особенностей этого отдела желчевыводящей системы, в частности выходной части его. 

 Все, что было сказано выше в отношении внутривенной холецистохолангиографии, относится к нормальному анатомическому строению желчевыводящих путей, при котором этот метод исследования рассматривается в качестве дооперационного. Но холецистохолангиография с неменьшим успехом применяется для выяснения причины различных рецидивных проявлений, развившихся после холецистэктомии при условии отсутствия желтухи, холангита или цирроза печени. Особенностью проведения внутривенной холангиографии после холецистэктомии является ограничение объема исследования рентгенографией, выполняемой на 20-й, 40-й и 60-й мин. после введения контрастного вещества. При этом осуществляется контроль за наполнением и естественным опорожнением системы внепеченочных желчных протоков без использования желчегонных средств (пробный завтрак). 

 Оценивая полученные результаты исследования, следует помнить, что наблюдаемое умеренное (не превышающее полуторакратного диаметра) расширение внепеченочных желчных протоков, особенно в поздние сроки после холецистэктомии, является естественной компенсаторной реакцией организма на утрату отводного коллектора желчи - желчного пузыря. Таким образом, ширина просвета общего желчного протока, равная 10 - 12 мм, не должна рассматриваться в качестве патологического состояния. С другой стороны, более выраженное расширение протоков с замедленной эвакуацией контрастного вещества при сужении выходного отдела желчевыводящего тракта указывает на наличие органических препятствий оттоку желчи (камни, стеноз папиллы, индуративный панкреатит). Эти изменения нередко сочетаются с выявляемыми при холангиографии контрастированными полостями, расположенными в области проекции бывшего желчного пузыря и сообщающимися с просветом протоков. В этом случае речь идет о частично оставленном во время операции выходном отделе желчного пузыря, что не всегда обоснованно именуется в литературе «ложными желчными пузырями». Иногда эти частично не удаленные желчные пузыри по форме, размерам и функции настолько напоминают анатомически сохраненные, что заставляют сомневаться в характере произведенного оперативного вмешательства.





Категория: Рентгенологическое исследование в хирургии желчных путей | (21.04.2015)
Просмотров: 4221 | Рейтинг: 0.0/0
Воскресенье, 22.10.2017, 16:40
Меню сайта
Категории раздела
Болезни
Лекарства
Тайна древнего бальзама мумиё-асиль
Йога и здоровье
Противоядия при отравлении
Как бросить курить
Рак пищевода
Основы флюорографии
Флюорография
Рентгенология
Детская рентгенология
Вопросы рентгенодиагностики
Применение рентгеновых лучей в диагностике и лечении глазных болезней
Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полостей носа
Рентгенодиагностика обызвествлений и гетерогенных окостенений
Рентгенодиагностика родовых повреждений позвоночника
Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов
Беременность
диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек
Кости
фиброзные дистрофии и дисплазии
Рентгенологическое исследование в хирургии желчных путей
Рентгенологическое исследование сердечно-сосудистой системы
Рентгенология гемофилической артропатии
Пневмогастрография
Пневмоперитонеум
Адаптация организма учащихся к учебной и физической нагрузкам
Судебная медицина
Рентгенологическое исследование новорожденных
Специальные методы исследования желчных путей
Растения на вашем столе
Диатез
Поиск по сайту
Реклама
Форма входа
Статистика

Онлайн всего: 2
Гостей: 2
Пользователей: 0
Copyright MyCorp © 2017