Здоров будешь - все добудешь ГлавнаяРегистрацияВход
Главная » Медицинские статьи » Рентгенологическое исследование в хирургии желчных путей


Холецистография

 История развития методов контрастного рентгенологического исследования желчных путей связана с именами Graham и Cole, которые в 1923 - 1924 гг. впервые экспериментально доказали возможность получения рентгеноконтрастного изображения желчного пузыря после введения собакам натриевой соли тетрайодфенолфталеина. Это открытие привело к широкой экспериментальной и клинической разработке методов контрастного рентгенологического исследования желчных путей. Нельзя не упомянуть заслуг видных отечественных исследователей - Я. Г. Диллона и Б. И. Рубинштейна, А. А. Лемберга, Н. Ф. Мордвинкина, С. Р. Френкеля, Н. Е. Штерна и И. М. Рабиновича, А. К. Яновского, которые явились пионерами нового в то время метода - контрастной холецистографии и своими работами внесли ряд принципиальных технико-диагностических положений, обусловивших в дальнейшем его широкое распространение. 

 Контрастные вещества. Практическое применение холецистографии на заре ее возникновения было весьма ограничено отсутствием контрастных веществ, обладающих высокой концентрационной способностью, достаточно хорошей усвояемостью организмом, при малом токсическом воздействии на него, и возможностью получения четких высококонтрастных изображений исследуемого объекта. В достаточной степени отвечает этим требованиям препарат, синтезированный в 1946 г. В. И. Федосовой (ВНИИХФИ),- дийодированное соединение, производное а-фенилпропионовой кислоты, названное билитрастом. Билитраст содержит 51% органически связанного йода, обладает весьма умеренным раздражающим действием на слизистую желудочно-кишечного тракта (даже при значительной дозировке, равной 7 - 8 г), в 20 - 40% от принятого количества выделяется печенью и максимально концентрируется в желчном пузыре через 15 - 16 час. после приема. Этот препарат со временем не потерял своего значения и является практически наиболее распространенным. 

 Более перспективные диагностические возможности холецистографии были достигнуты благодаря синтезу трийодированных соединений - телепак, или цистобил, везипак, триодан, теридакс и других, которые содержат от 66 до 63% органически связанного йода и выделяются в основном (на 60 - 80%) печенью. Применение этих препаратов позволяет получить более контрастные изображения желчного пузыря, увеличивает процент так называемых положительных холецистографий и дает возможность получения изображения внепеченочных желчных протоков приблизительно в 50 - 70% исследований. Это является несомненным преимуществом трийодированных соединений перед дийодированными. 

 Подготовка больных к исследованию. Как указывалось выше, успешное проведение холецистографии, связанной с энтеральным введением контрастных веществ, определяется следующими основными факторами: функциональными возможностями желудочно-кишечного тракта, в частности его всасывательной способностью; физиологическими особенностями печени, то есть состоянием ее экскреторной функции; концентрационной способностью желчного пузыря. Поэтому подготовка к исследованию, обеспечивающая достаточную эффективность его, должна строиться в плане нормализации функциональной деятельности перечисленных органов и систем. 

 Для улучшения всасывательной способности кишечника принимают необходимые меры по очищению его от каловых масс и газов. Это достигается приемами внутрь, начиная за 2 - 3 суток до дня проведения исследования, отвара ромашки, карболена, ограничением в пище углеводов и, наконец, применением очистительных клизм вечером накануне и утром в день исследования. Для повышения выделительной функции печени целесообразно в течение 4 - 5 дней, предшествующих холецистографии, назначать внутривенные вливания глюкозы, внутримышечные инъекции камполона, или лучше сирепара, прием внутрь метионина, широко использовать витамины комплекса В, С и К. 

 Повышение концентрационной способности желчного пузыря достигается применением накануне исследования различных желчегонных завтраков (сливки, растительные масла, яичные желтки). Однако применение столь сильных пищевых раздражителей у больных, склонных к частым рецидивам печеночных колик, может спровоцировать тяжелый болевой приступ и, естественно, свести на нет всю предшествующую подготовку из-за невозможности проведения исследования на высоте или после развития печеночной колики. Поэтому подобного рода подготовку следует проводить очень осторожно и только у тех больных, которые не придерживаются строгой диеты и употребляют в пищевом рационе указанные пищевые вещества. 

 Более целесообразным, по нашему мнению, является применение в период подготовки к исследованию ряда легких желчегонных средств: кукурузные рыльца, барбара (в виде отваров), свежеприготовленные растворы солей карловарского источника, минеральные воды (Ессентуки - источники 4 и 17, Нафтуся). Основным условием является строго определенный по времени (в среднем за 15 час. до исследования) прием внутрь достаточного для создания необходимой концентрации в желчи количества контрастного вещества. Билитраст вводят дробно в дозе от 6 до 8 г, в промежуток времени, не превышающий 90 - 120 мин. Билитраст обычно принимают в смеси с сахарной пудрой, по 1 г препарата на 10 - 15 г пудры (желательно после предварительного внутривенного введения или приема внутрь 40%-ного раствора глюкозы), дробно из расчета 1 г билитраста через каждые 15 мин. Таким образом, исходя из количества принимаемого препарата, время введения его составляет в среднем 90 мин. После этого больному рекомендуют легкую прогулку и спокойный сон, достигаемый при необходимости приемом снотворных небарбитурового ряда типа ноксирона, андаксина, мепротапа (мепробомата). 

 Техника холецистографии. Н акануне исследования производят обзорную рентгенографию области правого подреберья. Это позволяет судить о степени «подготовленности» пищеварительного тракта, а также дает возможность выявить те или иные очаговые тенеобразования, расположенные в зоне проекции желчных путей и имеющие к ним непосредственные отношения - тени камней (рис. 2), известковых отложений, наличие газа в желчных путях и т. д. 


Рис. 2. Прицельная рентгенография области желчного пузыря после выявления на обзорном снимке рентгеноконтрастных желчных камней: 
а - множественные рентгеноконтрастные камни желчного пузыря, один из которых, будучи ущемленным в шейке пузыря, вызвал его блокаду; б - крупные рентгеноконтрастные камни, свободно лежащие в полости желчного пузыря; в - крупный солитарный рентгеноконтрастный камень желчного пузыря.

 Холецистографию непосредственно начинают с рентгеноскопии и рентгенографии брюшной полости, центрируя экран на тень контрастированного желчного пузыря или на область проекции последнего при отсутствии его контрастного изображения. Проекцией желчного пузыря на переднюю брюшную стенку является точка пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой. Однако положение желчного пузыря может варьировать в зависимости от его размеров, анатомических особенностей желчевыводящей системы и величины печени. 

 Желчный пузырь может быть маленьким, сморщенным, деформированным, расположенным высоко в правом подреберье, или, напротив, атоничным, большим, уходящим своей нижней частью в полость таза. Расположение желчного пузыря далеко не всегда соответствует его прямой проекции. Он может быть отклонен вправо или влево, накладываясь соответственно на тень правой почки, поперечные отростки или тела позвонков. В последнем случае для получения качественных рентгенограмм и правильной интерпретации рентгенологической картины необходимо вывести тень пузыря вне тени позвоночника, что достигается поворотом тела во 2-е косое положение и выполнением снимков в различных ракурсах, обычно в 3-м и 4-м положениях. 

 Отсутствие тени желчного пузыря чаще всего связано с нарушением проходимости пузырного протока - блокада желчного пузыря. Причиной последней в подавляющем большинстве случаев является обтурация шейки пузыря камнем, реже - рубцовое перерождение или воспалительная инфильтрация и отек стенки пузырного протока с облитерацией просвета его. Следует помнить, что незаполнение желчного пузыря может быть вызвано и чисто функциональными нарушениями, обусловленными снижением экскреторной функции печени или концентрационной способности желчного пузыря, что является основной отрицательной стороной холецистографии.

 В нормальных условиях желчный пузырь, контрастированный билитрастом, представляет собой грушевидной, овоидной или веретенообразной формы тень, интенсивную, однородную, имеющую четкий замкнутый контур (рис. 3). Положение этой тени, ее размеры и форма весьма изменчивы в зависимости от вариантов строения, а тем более от наличия тех или иных функциональных или органических изменений желчного пузыря. Уже в этой стадии исследования - фазе наполнения - могут быть выявлены различные деформации желчного пузыря, в особенности его выходного отдела, а также «тени», правильнее сказать участки просветления различной величины и формы, обусловленные наличием в полости пузыря камней. 


Рис. 3. Холецистография. Различные формы контрастированного билитрастом желчного пузыря.
а - овоидная, б - грушевидная.

 Эти очаги просветления, одиночные или множественные, выявляются обычно или на дне желчного пузыря, где концентрируются камни, имеющие больший удельный вес, чем контрастированная желчь (рис. 4), или располагаются в виде ячеистой, горизонтально расположенной полосы при камнях с меньшим удельным весом, так называемые плавающие камни. Однако в ряде случаев при обратном соотношении объема пузыря и размеров камней (большой атоничный пузырь и мелкие одиночные камни) контрастная тень перекрывает очаговые просветления и создает видимость однородности тенеобразования. В этих случаях ответ на вопрос, имеются ли «замаскированные» камни в желчном пузыре или их нет, дает прицельная рентгенография желчного пузыря с применением дозированной компрессии либо томографическое исследование его. 


Рис. 4. Холецистография:
а - крупный одиночный камень в атоничном желчном пузыре; б - множественные камни желчного пузыря.

 Вторая стадия исследования - фаза сокращения и опорожнения желчного пузыря - позволяет прежде всего оценить эвакуаторную функцию последнего, затем по мере убывания контрастированной желчи более отчетливо выявить наличие камней в полости пузыря, их число и величину и, наконец, по изменению контуров составить представление о наличии перихолецистита, рубцоводеформирующего процесса или злокачественном перерождении стенки желчного пузыря. 

 В тех случаях, когда на обзорных рентгенограммах правого подреберья выявляются тени камней или образований, подозрительных на конкременты, холецистография позволяет уточнить их принадлежность к желчным путям, в частности к желчному пузырю. Если камни находятся в его полости, то в фазе заполнения желчного пузыря контрастным веществом указанные тени исчезают, перекрываясь (маскируясь) однородной тенью контрастированного желчного пузыря. Однако в фазе опорожнения последнего по мере эвакуации контрастированной желчи тени камней вновь начинают проступать на снимках, причем чем слабее становится «контрастный» фон желчного пузыря, тем отчетливее выявляются тени камней. После полного освобождения желчного пузыря от йодированной желчи тени камней выглядят более четкими, яркими, насыщенными, чем на обзорных ренгенограммах. Это обусловлено импрегнацией конкрементов контрастным веществом, что усиливает естественную способность известковых камней поглощать рентгеновы лучи (рис. 5). 


Рис. 5. Холецистография. На серии прицельных снимков видны импрегнированные контрастным веществом известковые камни желчного пузыря. В фазе заполнения желчного пузыря контрастным веществом изображение камней перекрывается тенью контрастного пузыря; (а) - после опорожнения его от йодированной желчи тень камней выявляется отчетливо; (б) - повышенная интенсивность их сохраняется через сутки после холецистографии; (в) - прицельный снимок пузыря сделан во время исследования толстого кишечника бариевой клизмой.

 Следует подчеркнуть, что основной задачей этой стадии исследования остается оценка моторной деятельности желчного пузыря. Сокращение последнего вызывают приемом внутрь различных желчегонных пищевых веществ: яичных желтков, сметаны, оливкового или подсолнечного масел. Наиболее принятым является «пробный завтрак» в виде 2 яичных желтков. В нормальных условиях, в зависимости от функциональных особенностей желчевыводящей системы, сокращение желчного пузыря на 1/3 - 1/2 его первоначального объема происходит через 40 - 90 мин. после приема пробного завтрака (рис. 6). 


Рис. 6. Холецистография: 
а - контрастное вещество сконцентрировалось в неизмененном желчном пузыре (стадия наполнения); б - после дачи желчегонных средств желчный пузырь сократился до 1/4 первоначального объема (стадия опорожнения желчного пузыря).

 При гиперкинетических, гипермоторных формах дискинезий желчных путей время сокращения желчного пузыря укорачивается, а степень уменьшения объема его возрастает. Гипомоторным, гипокинетическим формам дискинетических расстройств свойственно замедленное во времени, незначительное уменьшение объема желчного пузыря. Часто он не изменяет своей величины в течение нескольких часов, а в полости его контрастное вещество определяется даже через сутки. 

 Таким образом, холецистография позволяет прежде всего определить функциональные особенности желчевыводящей системы (оценить экскреторную способность печени, концентрационные и моторно-эвакуаторные возможности желчного пузыря) и выявить ряд органических изменений в желчном пузыре (наличие камней, рубцовых деформаций, перифокальных спаечных процессов). На этом значение холецистографии исчерпывается. Являясь наиболее простым, безопасным методом исследования, она в некоторых случаях дает основание для вполне оправданного применения хирургических методов лечения. Однако этот метод представляет лишь первый этап дооперационной диагностики, так как отрицательные результаты холецистографии или даже отсутствие признаков камнеобразования в желчном пузыре заставляют при соответствующей клинической картине искать причину заболевания вне желчного пузыря, а именно в системе желчных протоков. Последнее же выходит за рамки диагностических возможностей холецистографии. 





Категория: Рентгенологическое исследование в хирургии желчных путей | (20.04.2015)
Просмотров: 3641 | Рейтинг: 0.0/0
Вторник, 12.12.2017, 02:01
Меню сайта
Реклама
Категории раздела
Болезни
Лекарства
Тайна древнего бальзама мумиё-асиль
Йога и здоровье
Противоядия при отравлении
Как бросить курить
Рак пищевода
Основы флюорографии
Флюорография
Рентгенология
Детская рентгенология
Вопросы рентгенодиагностики
Применение рентгеновых лучей в диагностике и лечении глазных болезней
Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полостей носа
Рентгенодиагностика обызвествлений и гетерогенных окостенений
Рентгенодиагностика родовых повреждений позвоночника
Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов
Беременность
диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек
Кости
фиброзные дистрофии и дисплазии
Рентгенологическое исследование в хирургии желчных путей
Рентгенологическое исследование сердечно-сосудистой системы
Рентгенология гемофилической артропатии
Пневмогастрография
Пневмоперитонеум
Адаптация организма учащихся к учебной и физической нагрузкам
Судебная медицина
Рентгенологическое исследование новорожденных
Специальные методы исследования желчных путей
Растения на вашем столе
Диатез
Поиск по сайту
Форма входа
Статистика

Онлайн всего: 2
Гостей: 2
Пользователей: 0
Copyright MyCorp © 2017