Диагностика опухолей мозга основывается на данных клинических, рентгенологических, лабораторных и других исследований. Рентгенологическое исследование - краниография, вентрикулоэнцефало-и ангиография - играет большую роль в распознавании опухолей мозга.
Краниографические признаки опухолей мозга складываются главным образом из пролиферативных, гипертензионных, гидроцефальных изменений и теней обызвествлений. Последние являются одними из наиболее положительных краниографических признаков опухолей мозга, но не часто встречаемых. Рентгенологически определяемые обызвествления при опухолях мозга отмечаются примерно в 6 - 8% случаев (Н. Н. Альтгаузен, М. Б. Копылов, Денди).
Обызвествления являются в ряде случаев весьма достоверными признаками опухолей мозга, иногда определяющими и морфологическую сущность последних. Правда, в литературе относительно определения морфологической сущности опухолей существуют два мнения. Одни авторы (И. Г. Шлифер, М. В. Ольховская, Майер, Вейла и др.) считают, что на основании характера обызвествления трудно говорить о гистологической структуре опухоли, другие (Н. Н. Альтгаузен, Швартц, Штрем, Дале, Кемп) допускают возможность определения структуры некоторых опухолей.
Большое значение имеет не только характер обызвествления, но и локализация его в отделах мозга, а также другие явления в костях черепа. Так, обызвествление в области турецкого седла, распространяющееся книзу, с разрушением его деталей, характерно для краниофарингеомы, обызвествление в задней черепной ямке у детей внушает мысль об астроцитоме или эпендиоме мозжечка, в лобной области у пожилых людей (за 50 лет) - об олигодендроглиоме, обызвествления в сочетании с костными изменениями - о менингиоме. Разумеется, что и характер обызвествления, и его локализация должны интерпретироваться в сочетании с данными клинических исследований.
При гистологическом исследовании в тканях многих опухолей мозга обнаруживаются отложения солей извести. Франклин, Леммен и др. отмечали эти отложения в 207 (13,1%) из 1577 случаев опухолей мозга. Однако соли кальция в тканях опухолей обнаруживаются в разном количестве, часто в малом, не обнаруживаемом при рентгенологическом исследовании. Более значительные отложения извести наблюдаются в менингиомах, глиомах, опухолях гипофизарного хода, эпендиомах.
Менингиомы
Менингиомы, или менингеальные фибробластомы, - опухоли, развивающиеся из паутинной или твердой мозговой оболочки. Они встречаются в 13 - 15% случаев всех внутричерепных опухолей. Эти опухоли локализуются в типичных местах: парасагиттально в области свода, у роландовой борозды, у височной и основной кости.
В менингиомах обнаруживаются разнообразные типы обызвествлений, представляющиеся на рентгенограмме черепа в виде или круглых, копьевидных теней (Лорбер), или мелкозернистых (Штрем), или пятнисто-зернистых теней и конгломератов (Кемп), или полосок, прерывающейся линии, сегмента с точечными вкраплениями по контуру (Н. Н. Альтгаузен). Этим обызвествлениям присущи некоторые особенности. Так, при менингиомах часто обнаруживаются множественные точечные обызвествления, имеющие тенденцию к расположению в форме круга, овала. Обызвествления достигают значительного размера, не гомогенны, имеют меньшую плотность, чем обызвествления серповидного отростка твердой мозговой оболочки.
Форма обызвествлений зависит от локализации их в опухоли: отложения извести в периферических отделах опухоли представляются полосковидными, округлыми контурными тенями, в массе опухоли - точечными, крапчатыми и массивными тенями. Обызвествления в желудочковых менингиомах, описанные М. Б. Копыловым, Зосманом и др., представляются на рентгенограмме объемистыми мелкозернистыми тенями.
Менингиомы часто сочетаются с костными изменениями, деструктивными или пролиферативными, что зависит от наличия в опухоли остеобластических или остеокластических элементов. Экстензивные костеобразования часто сопровождаются развитием игловидных разрастаний - спикулей, что является весьма характерным признаком менингиом. Нередко наблюдаются также гипертензивные и гидроцефальные явления.
Частота обызвествлений менингиом, по данным Н. Н. Альтгаузена, составляет 9 - 10%, по данным других авторов - около 8%.
Глиомы
В глиомах наблюдаются менее типичные обызвествления, чем в менингиомах. Но все же и этим обызвествлениям присущи некоторые характерные черты, например гомогенно-пятнистая структура, извилистость рисунка (Н. Н. Альтгаузен) и локализация чаще всего в глубине гемисфер.
При глиомах наблюдаются разные по форме тени обызвествлений: точечные, линейные, зигзагообразные, с отростками в виде ниточек, усиков. Швартц пытается найти характерные черты обызвествлений при глиомах. Он считает, что на рентгенограммах при обызвествлении глиомы - спонгиобластомы, - имеют вид точечных, линейных и аморфных теней, что с тонкими отростками, глиомы - астроцитомы - точечных теней, а олигодендроглиомы - аморфных теней. Однако Н. Н. Альтгаузен считает, что весьма трудно при обызвествлениях глиом найти типичные черты.
Глиомы обызвествляются, по Н. Н Альтгаузену, реже, чем менингиомы, - в 4,6% случаев, по другим авторам, чаще - в 11% (Зосман), в 13 - 13,5%, (Шварц; Дессаль, Твининг), в 14% случаев (Кушинг).
Другие опухоли мозга - ангиобластомы, эпендиомы, пинеаломы - подвергаются обызвествлениям более редко. Картина их обызвествлений большей частью атипична.
Опухоли в области турецкого седла
В области турецкого седла развиваются разные опухоли. Они известны под названием инфундибуло-гипофизарных опухолей. К ним относятся: 1) краниофарингиомы - опухоли гипофизарного хода, 2) аденомы гипофиза, 3) менингиомы, 4) глиомы, 5) эпидермомы и др. Наиболее часто встречаются опухоли гипофизарного хода: по Маклину, они составляют 85% опухолей этой области.
Опухоли гипофизарного хода имеют разные названия: супраселлярные кисты, опухоли кармана Ратке, опухоли Эрдгейма, краниофарингиомы, эпидермоидные кисты. Эти опухоли являются врожденными и чаще обнаруживаются в молодом возрасте. Они нередко обызвествляются (в 70 - 85% случаев, по Маклину, Н. Н. Альтгаузену, Кушингу и Зосману), что обусловливается их плохой васкуляризацией и развитием в них кистозных образований.
Рис. 17, 18. Обызвествление в области турецкого седла. Опухоль гипофизарного хода - краниофарингиома (операция). Разрушены детали турецкого седла, пазуха основной кости в заднем отделе (схемы с рентгенограмм черепа в прямой и боковой проекции).
Обызвествления опухолей гипофизарного хода имеют весьма характерный вид. Эти обызвествления представляются массивными тенями кругловатой формы, расположенными над турецким седлом (рис. 17 - 19). Локализация обызвествления над седлом - важный диагностический признак. В иных случаях обызвествление представляется тенью менее круглой формы. Обызвествления весьма часто сочетаются с разрушением деталей седла, причем это может быть различно выражено: от атрофии спинки седла до полной его деструкции. Часто обызвествленные массы занимают деформированную пазуху основной кости. Выраженные изменения в турецком седле наблюдаются только тогда, когда опухоль развивается в нем. При развитии опухоли сверху седла в последнем изменения могут быть минимальны или даже незаметны. В обызвествленных массах опухоли иногда определяются очаги костеобразований. Рентгенологически их установить очень трудно.
Рис. 19. Обызвествление в области турецкого седла. Опухоль гипофизарного хода - краниофарингиома. Типичная картина. Полностью разрушены седло и пазуха основной кости.
Краниофарингиомы не всегда имеют ясную клинику. Опухоли развиваются исподволь и проявляются лишь при понижении зрения вследствие атрофии зрительных нервов, застойных сосков, выпадений в полях зрения. Развитие симптоматики не идет параллельно увеличению опухоли. Иногда большие опухоли проявляются сравнительно малыми клиническими признаками. Отмечаются адипозо-генитальный синдром и гипофизарные расстройства: изменения обмена веществ, полиурия, акромегалические симптомы, изменения половой функции. В некоторых случаях имеют место тяжелые клинические симптомы со стороны базальных нервов, двигательные и чувствительные расстройства, явления окклюзии отверстий боковых желудочков мозга, гидроцефалия.
Диагностика краниофарингиом не трудна. Решает вопрос рентгенологическая картина: обызвествление характерной формы и локализации и другие краниографические данные, в частности изменения гидроцефально-гипертензивного типа. Последние, по данным Н. Н. Альтгаузена, наблюдаются часто - в половине случаев. Эти изменения в сочетании с клиникой и позволяют поставить диагноз опухоли.
Дифференциальная диагностика обызвествлений опухолей гипофизарного хода с обызвествлениями другого происхождения должна основываться на форме и локализации их, на изменениях деталей турецкого седла. Обызвествления при менингиомах и других опухолях чаще расположены односторонне, а не срединно, не имеют такой характерной формы.
