Обызвествления в стенках венозных сосудов встречаются исключительно редко. Морганьи и Байли впервые описали обызвествление нижней полой вены. Лобштейн описал внутриабдоминальный флебосклероз с обызвествлением. В рентгеноскопии описаны обызвествления периферических вен при флебосклерозе, обызвествления воротной и селезеночной вены при сифилисе, гепатите и пр.
Флебосклероз
Под названием «флебосклероз» понимают уплотнение вследствие разрастания соединительной ткани в стенках периферических вен, выступающее как локализованно, так и диффузно. В некоторых случаях в уплотненных стенках вен откладываются соли извести и иногда возникает костная ткань. Патологоанатомические изменения при флебосклерозе заключаются в следующем: стенки вен диффузно склерозированы, мускулатура их атрофирована, в средней оболочке вен в выраженных случаях наблюдается отложение извести; воспалительные явления обычно отсутствуют.
Флебосклероз с отложением извести - редкая находка в рентгеновской практике. Первые случаи флебосклероза с отложением извести описали Удин и Барштеленг в 1897 г.
Диффузные формы уплотнений стенок вен известны под названием диссеминированного вено-фиброза, обычно наблюдающегося у субъектов пожилого возраста, с малым сердцем и низким кровяным давлением. При этой форме флебосклероза имеются обызвествления в стенках вен в виде маленьких зарубок (Дитлен).
Флебосклероз с обызвествлением чаще наблюдается у субъектов, долгое время страдающих варикозными расширениями вен и тромбофлебитами. Так, Капп описал случай флебосклероза с выраженным обызвествлением v. femoralis v. saphenae magnae у больного, долгое время страдавшего варикозными язвами и тромбофлебитами. Мы наблюдали случай флебосклероза у женщины 57 лет, больной тромбофлебитом. Рентгеновская картина показывала плотные тени расширенных и извитых вен в нижней конечности - голени. Ортоградные сечения вен представлялись в виде кольцевых теней, что говорит об уплотнении их стенок.
Флебосклероз наиболее часто наблюдается в периферических и поверхностно расположенных венах, предпочтительно нижней конечности, реже - в поверхностных венах верхних конечностей и очень редко - в венах с низким внутренним давлением, с крепким мышечным окружением. Рентгенологическое исследование обнаруживает в поверхностных слоях мягких тканей конечности тени обызвествлений в виде полосок неправильной древовидной формы, пятен, расположенных цепочкой, с неправильным порядком. В больших венах обызвествление представляется сетчатым рисунком, иногда глыбчатым, неправильно расположенным - пятнистым. Обызвествление внутренних стволов вен имеет вид узлов, зубчатых пятен. Иногда вены бывают расширенными - плотные извитые тени без наличия локальных отложений извести.
Для обызвествления вен характерно многообразие рентгеновской картины. Обызвествление артерий на рентгенограмме представляется в виде тонких параллельных полосок, обрисовывающих сосуд, показывающих резкую контурность. Обызвествление вен на рентгенограмме имеет вид пятнистых глыбчатых теней с поперечной исчерченностью.
В литературе имеется несколько сообщений об обызвествлении воротной и селезеночной вены. Маговерн и Муезам в 1954 г. описали зкстензивное обызвествление воротной и селезеночной вен, распознанное рентгенологически и проверенное на операции. Причину его автор видит в инфекционном гепатите. Вследствие обструкций внутрипеченочных вен возникло значительное увеличение давления в воротной и селезеночной венах, что и привело к их расширению и обызвествлению.
Флеболиты
Флеболиты - венные камни в рентгеновском изображении представляются плотными тенями, преимущественно круглой формы, величиной 1 - 5 мм в диаметре. Лишь в редких случаях обнаруживаются флеболиты размером до 8 - 12 мм в диаметре (Б. С. Заков).
Структура флеболитов различна. Чаще они представляются гомогенной тенью (60%), реже слоистой (31%) (Д. А. Гриневич) с прозрачным или более плотным центром по сравнению с периферией. Концентрическая слоистость структуры особенно характерна для флеболитов в флебогенных гемангиомах.
Флеболиты впервые описаны Альберс-Шенбергом в 1905 г., но природа их определена несколько позднее, при патологоанатомических исследованиях Френкеля и Форселя. В настоящее время в трактовке происхождения флеболитов разногласия нет: их считают обызвествленными тромбами.
Если организация и обызвествление тромба происходят последовательно, то получается флеболит с гомогенной структурой, если же обызвествление возникает при достижении тромбом значительной величины, образуется флеболит с прозрачным центром и плотной известковой коркой (рис. 106, 107). Иногда же обызвествление тромба чередуется с последующим отложением фибрина. Тогда флеболит приобретает слоистую структуру (Д. А. Гриневич).
Рис. 106. Флеболиты в малом тазу у больной 55 лет.
Рис. 107. Флеболиты в венах голени.
Флеболиты встречаются в венах малого таза, в варикозных расширениях вен голеней, венах селезенки, сосудистых опухолях гемангиомах. В литературе имеются казуистические сообщения о наблюдениях флеболитов в венах шеи, которые трактовались как слюнные камни.
Наиболее часто флеболиты обнаруживаются в венах тазовых органов у женщин. Анатомическая особенность вен в малом тазу у женщин, представляющаяся в обильной сети сплетений, предрасполагает к образованию варикозных расширений, а последние - к образованию тромбов. Различают маточные, параовариальные, вагинальные, пузырные и геморроидальные венозные сплетения. Многие из них свободно анастомозируют между собой.
К варикозным расширениям, кроме анатомических особенностей, предрасполагают и другие моменты - беременность, изменения положения матки, воспалительные процессы и пр. Образовавшиеся в венозных сплетениях тромбы часто подвергаются гиалинизации и обызвествлению, а иногда и окостенению: часто в флеболитах тазовых вен находят костные структуры с костномозговыми элементами. В тазовых венах у мужчин флеболиты встречаются более редко, обычно в простатическом, пузырно-кишечном сплетениях.
Флеболиты - частое явление в рентгеновской практике. По Д. А. Гриневичу они встречаются в венах малого таза (по рентгенограммам таза) в 27,4%. Частота их связана с возрастом - чем старше субъект, тем большее количество флеболитов обнаруживается у него, и тем они крупнее. Так, по Форселю, в возрасте за 50 лет флеболиты таза встречаются у 2/3 всех людей. Но в редких случаях они наблюдаются и у молодых субъектов и даже у детей.
На рентгенограмме таза флеболиты представляются в большинстве случаев множественными тенями, проецирующимися у безымянной линии группами от седалищной ости книзу, у лобковых костей. Такая проекция часто создает определенные трудности в случаях дифференциальной диагностики с конкрементами мочеточников, особенно при одностороннем расположении единичных флеболитов и совпадении болевых симптомов. В некоторых случаях только контрастное исследование мочеточника выясняет истинный диагноз. Рентгенография со смещением трубки на одной пленке с введенным в мочеточник контрастным катетером легко отличает конкремент от флеболита. Так, при наличии конкремента в мочеточнике тень его не отделяется от тени мочеточника при рентгенографии в разных проекциях - со смещением трубки.
Дифференциальная диагностика флеболитов с конкрементами мочеточников основывается не только на определенной структуре и форме их, но и на локализации. Следует учитывать, что камни мочеточников локализуются обычно выше линии, проведенной между обеими остями седалищных костей. Устья мочеточников, у которых обычно локализуются камни, как в самом узком месте, проецируются на эту линию. Дифференциация флеболитов с камнями предстательной железы не трудна. Последние отличаются от флеболитов локализацией на рентгенограмме у симфиза, формой, величиной, расположением - скоплением в одном участке. Несколько затруднительной может быть дифференциация с камнями семенных пузырьков, так как локализация их на рентгенограмме совпадает с локализацией флеболитов.
Флеболиты в большинстве случаев свободно лежат в расширенном сосуде, без связи с его стенкой. Реже они срастаются с последней. Наличие костной ткани в флеболите является доказательством тесной связи его со стенкой сосуда, так как окостенение возможно лишь при врастании ткани в обызвествление и его васкуляризации. В таких случаях название «венные камни» является не совсем правильным, так как камнями мы называем свободно располагающиеся в полостях подвижные образования, не подвергающиеся окостенению. Заков в своей работе о флеболитах отмечает, что эндогенные камни предстательной железы могут быть по происхождению настоящими флеболитами, однако их форма, группировка значительно отличаются от таковых для типичных флеболитов. Флеболиты часто встречаются при кавернозных гемангиомах в мягких тканях конечностей и представляются в рентгеновском изображении многочисленными тенями круглой формы, величиной в горошину и мельче. Они слоисты, с прозрачной или плотной сердцевиной.
Флебогенные ангиомы в варикозных расширениях или ангиоматозных мешках очень часто содержат флеболиты (рис. 108, 109, 110). Эти расширения сосудов - ангиоматозные мешки - при локализации вблизи костей узурируют последние, что следует учитывать при рентгеновской диагностике.
Рис. 108. Гемангиома верхней конечности у девочки 9 лет. Флеболиты в области плеча.
Рис. 109. Гемангиома верхней конечности у девочки 9 лет. Флеболиты в области предплечья.
Рис. 110. Гемангиома верхней конечности у девочки 9 лет. Флеболиты в области кисти.
Гемангиомы с флеболитами часто наблюдаются в комбинации с хондромами в фалангах пальцев кистей.
Химический состав флеболитов показывает, что они содержат 66,07% минеральных веществ, в том числе 41,06% окиси кальция (Гольдгамер), т. е. в таком же количестве, как и в камнях мочеточников. Это обстоятельство и создает флеболитам одинаковую с камнями мочеточников плотность рентгеновской тени.
