Обызвествленные кисты
В поджелудочной железе встречаются кисты разного характера - ретенционные, дегенеративные, железистые (цистоаденомы) и паразитарные. Среди них различают истинные кисты и ложные, или кистоиды.
К истинным кистам относятся образования, имеющие на внутренней поверхности стенки эпителиальную выстилку. Такое строение имеют главным образом ретенционные кисты. К ложным кистам относятся полостные образования, возникшие вследствие центральных размягчений в железе от некроза или распада опухоли и пр.
Поджелудочная железа, как известно, выделяет ферменты высокой активности - трипсин, стеапсин, - которые при нарушениях жизнедеятельности железы проявляют особенно большую активность, вызывая в ней некротические изменения. Некротические изменения могут возникать в результате панкреатитов, развивающихся от различных причин, например расстройств циркуляции (тромбоз, эмболия), токсических влияний, инфекции, аскаридоза. В литературе описано около 50 случаев панкреатитов, возникших на почве проникновения аскарид в вирсунгианов проток.
Некоторые авторы (Кач, Гейберг и др.) отмечают, что, кроме острого геморрагического некроза поджелудочной железы вследствие острого панкреатита, встречаются более часто подострые и хронические панкреатиты, приводящие также к тяжелым повреждениям поджелудочной железы, к развитию ложных кист. Л. В. Фунштейн описал 2 случая псевдокист, развившихся вследствие некроза поджелудочной железы. Часто кистозные образования поджелудочной железы не ограничиваются областью последней, а проникают в сальниковую сумку, смещая желудок кпереди (Л. В. Фунштейн).
Распознавание кист поджелудочной железы довольно трудное, так как они часто проявляются нехарактерными клиническими симптомами. В распознавании большую роль играет рентгенологическое исследование. Косвенные рентгенологические признаки кист хорошо известны: они представляются в виде смещений желудка вправо или влево и кпереди, вдавления на большой или малой кривизне, разворота подковы двенадцатиперстной кишки, смещения поперечной кишки кверху или книзу.
В стенках истинных и ложных кист поджелудочной железы нередко возникают дегенеративные и некротические изменения, являющиеся основой отложений известковых солей. Обызвествления стенок кист представляются в виде множественных крупных очагов, неравномерных скоплений, группирующихся тенями неправильной формы. Тени обызвествления обнаруживаются в типичных местах - между позвоночником и желудком, т. е. в месте топографии поджелудочной железы (рис. 160, 161).
Рис. 160. Массивное обызвествление в виде конгломерата очагов слева от позвоночника, на уровне 1, 2 и 3 поясничных позвонков. Обызвествление стенок кисты поджелудочной железы (рентгенограмма в прямой задней проекции).
Рис. 161. То же наблюдение (схема с рентгенограммы в прямой передней проекции). Тень обызвествления проецируется у левого края позвоночника. Значительное смещение желудка влево и кпереди.
Больная Г., 60 лет, жалуется на боли в области желудка - в подложечной области. Отмечаются диспепсические явления, пониженная кислотность желудочного сока; других симптомов не обнаружено.
Рентгенологическое исследование: желудок обычной формы, с нижним полюсом на 2 - 3 пальца ниже гребешковой линии, резко смещен влево - малая кривизна вдавлена и отстоит от левого края тел 3 - 4 поясных позвонков на 6 см; между малой кривизной и позвоночником определяется тень обызвествления в виде конгломерата неправильной формы. На рентгенгорамме в боковой проекции эта тень обызвествления локализуется спереди тел позвонков - между позвоночником и желудком. Желудок смещен кпереди.
На основании топографических соотношений обызвествление может быть отнесено только к поджелудочной железе. Косвенные рентгеновские признаки, как смещения желудка, указывали на массивное образование, расположенное между желудком и позвоночником.
Больная 58 лет. Исследование желудка по поводу диспепсических явлений. Желудок обычной формы и величины, резко смещен кпереди (рис. 162, 163, 164). На рентгенограмме в прямой проекции определяются множественные тени очаговых обызвествлений, располагающихся на телах 1 - 2 - 3 поясничных позвонков с захождением вправо и влево от позвоночника. На рентгенограмме в боковой проекции тени обызвествления обнаруживаются между позвоночником и желудком; они разбросаны в поле 10х15 см.
Рис. 162. На рентгенограмме в прямой задней проекции видно массивное обызвествление в виде множественных очагов отложений извести на уровне 1, 2 и 3 поясничных позвонков. Тени обызвествлений заходят за стороны позвоночника.
Рис. 163. То же наблюдение. Рентгенограмма в левой боковой проекции. Тени обызвествлений проецируются между позвоночником и желудком.
Рис. 164. То же наблюдение (схема рентгенограммы в левой боковой проекции). Видна проекция тени обызвествления между позвоночником и желудком. Значительное смешение желудка впереди и меньшее кверху.
Учитывая локализацию теней обызвествлений и величину поля распространения, в данном случае можно предположить обызвествление кисты поджелудочной железы. Резкое смещение желудка кпереди также говорит в пользу массивного образования сзади желудка.
Камни поджелудочной железы
Камни поджелудочной железы в рентгеновской практике наблюдаются редко. В больших рентгеновских архивах насчитываются лишь единичные экспонаты камней поджелудочной железы. В литературе описано около 200 наблюдений камней поджелудочной железы. Н. И. Лепорский на основании литературных данных установил, что калькулезный панкреатит встречается весьма редко (в 0,03%) среди общего количества панкреатитов. Камни поджелудочной железы известны издавна. Впервые их обнаружил и опубликовал Грааф (1667).
Описанные в литературе случаи камней поджелудочной железы в основном являлись секционными находками. В редких случаях они определялись прижизненно при рентгенологическом исследовании.
Камни поджелудочной железы в большинстве случаев богаты содержанием известковых солей и легко обнаруживаются при рентгенологическом исследовании - дают отчетливые тени на рентгенограмме. Ассман впервые в 1912 г. показал на рентгенограмме камни поджелудочной железы, ретроспективно распознанные после обнаружения их на секции. Но часто камни поджелудочной железы содержат недостаточное количество известковых солей и представляются на рентгенограмме тенями малой плотности, вследствие чего просматриваются. Последнему способствует еще и то обстоятельство, что о возможности их существования забывают, не учитывают характерного их расположения - в пределах топографии поджелудочной железы.
Наиболее часто в поджелудочной железе встречаются множественные камни неправильной формы и небольшой величины - от просяного зерна до лесного ореха (рис. 165). Они исчисляются десятками и даже сотнями (100 - 300, по И. Ф. Пожарискому). В литературе встречаются единичные сообщения об обнаружениях в железе крупных камней - до 4 - 5 см в диаметре, с весом в 30 г (Чепман, Матони).
Рис. 165. Камни поджелудочной железы, расположенные во всех ее отделах.
Следует различить истинные камни поджелудочной железы и ложные. Истинные камни расположены в главном протоке железы и его разветвлениях, ложные - в паренхиме последней. Ложные камни часто представляют собой инкрустацию солями стенок протока, обычно же - обызвествления ткани железы.
С рентгеновской точки зрения камни поджелудочной железы рационально разделять на три группы: 1) множественные мелкие камни величиной от просяного зерна до фасоли; 2) одиночные до 1 - 2 см в диаметре, локализующиеся обычно в головке или теле железы; 3) крупные, локализующиеся в расширенном протоке железы.
Камни, располагающиеся в головке поджелудочной железы, вследствие близкого топографического соседства с желчным пузырем могут ошибочно приниматься за камни последнего, тем более что иногда они представляются фасетированными. Рентгенологическое исследование в боковой проекции выясняет локализацию камней в желчном пузыре и поджелудочной железе.
Локализация теней камней поджелудочной железы определенная. Так, Джилис на основании изучения 30 случаев камней железы, собранных в литературе, указывает, что тени камней располагаются преимущественно в области, ограниченной сверху горизонтальной линией, проведенной через верхний край 1 поясничного позвонка, и снизу - линией, проведенной через нижний край 3 поясничного позвонка. Только в исключительно редких случаях возможна локализация камней выше и ниже этих линий. На прямой рентгенограмме тени камней проецируются на позвоночник и влево от него и заходят несколько вправо от позвоночника.
Камни поджелудочной железы в основном состоят из минеральных солей - углекислого и фосфорнокислого кальция, солей магния и органических компонентов - жирных кислот и холестерина. Минеральный состав камней достигает более 93%. Только в некоторых случаях камни поджелудочной железы состоят преимущественно из органических веществ и содержат мало минеральных солей (12,7%).
Этиология камней поджелудочной железы неизвестна. Указывают на катар выводных протоков с последующим застоем в них секрета и слущиванием эпителия,как на причину камней,но экспериментальные исследования Манна и Джиордано показали, что перевязка выводного протока железы у животных не вызывает образования камней. И. Г. Руфанов считает, что воспалительные процессы, кисты способствуют застою, изменению химизма секрета железы, что и является предрасполагающим моментом в образовании камней. Пастернак видит причину образования камней в затекании содержимого кишечника и желчных путей в проток железы и стазе.
Оуэнс и Хоуард считают причиной обызвествления поджелудочной железы хронический алкогольный панкреатит. Так, в одном госпитале они наблюдали в течение нескольких лет 32 случая обызвествлений поджелудочной железы у больных панкреатитом на почве хронического алкоголизма. Патогенез камней поджелудочной железы усложняется еще и тем обстоятельством, что для образования камней необходимо наличие солей извести, чего в нормальном секрете железы не содержится.
Клиническая картина при камнях поджелудочной железы описана многими авторами (И. Г. Руфанов, А. С. Пипко, Я. 3. Столяров, Зегер, Зенефф, Бост, Фауст и др.), однако она не характерна. Наиболее частым симптомом является боль, проявляющаяся чаще в виде припадков, чередующихся с большими интервалами - в 2 - 4 месяца. Иногда наблюдаются стеаторея, гликозурия, желтуха, обесцвеченный стул, инаниция.
Камни вызывают хронический панкреатит, фиброзную дегенерацию, атрофию ткани железы, расширение протоков. Диабет наблюдается редко, так как островки Ларгенганса гибнут лишь при далеко зашедшей дегенерации железы. И. Г. Руфанов считает, что при камнях поджелудочной железы нет характерной клинической картины, что последняя зависит от тех изменений, осложнений, какие вызываются камнями - воспалительные кисты, закупорка камнями устья протока, панкреатиты. Однако нужно всегда помнить о камнях поджелудочной железы при неясной клинике - болях в эпигастральной области,- если исключаются заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, и применять рентгенологическое исследование брюшной полости.
Диагностика камней поджелудочной железы основывается главным образом на данных рентгенологического исследования - рентгеновская картина камней в большинстве случаев весьма характерна, представляется множественными тенями в характерном расположении. Для диагностики камней поджелудочной железы весьма важно определение их теней по отношению к двенадцатиперстной кишке. Эта кишка образует петлю вокруг головки железы, и расположение плотных теней внутри петли относит их с наибольшей вероятностью к поджелудочной железе.
Лечение камней поджелудочной железы оперативное. В литературе описаны случаи оперативного лечения камней с хорошими результатами (Бост).
