Копролиты, стерколиты, фекалиты - каловые камни в кишечнике. Они образуются в подавляющем большинстве случаев в самом кишечнике - так называемые первичные каловые камни - или попадают в кишечник из других систем, главным образом из желчных путей - так называемые вторичные камни. Последние встречаются весьма редко.
Каловые камни состоят из сгущенных каловых масс и различных солей. Если в их составе имеется достаточное количество известковых солей, то они становятся видимыми при рентгенологическом исследовании. Обычно отложение известковых солей в камнях происходит вторично, аналогично известковым наслоениям на холестериновые желчные камни. Застоявшиеся каловые массы подвергаются сгущению и вызывают раздражение кишечной стенки, катаральное воспаление, усиленную секрецию слизи. Неорганические соли, содержащиеся в слизи и в воспалительном эксудате, осаждаются в сгустившиеся каловые массы.
Каловые камни - редкое явление в медицинской практике. Они редко описываются и в литературе. По данным А. П. Финикова (1922), в отечественной литературе за последние 60 лет описано всего лишь 11 случаев каловых камней. В. И. Груздев (1952) насчитывает в отечественной литературе только 19 описаний каловых камней.
Главной причиной опубликования малого числа каловых камней является их трудная диагностика. Каловые камни проявляются клиническими симптомами, характерными для опухолевых образований, - прощупываемым уплотнением («прощупываемой опухолью»), запорами, тошнотой, рвотой и пр. В клинике они часто ошибочно распознаются как опухолевые образования, так как рентгенологическое исследование еще не разработано в такой степени, чтобы достоверно их распознавать.
Различают истинные и ложные каловые камни. Истинные камни - камни, возникающие путем осаждения веществ, имеющихся в кишечном содержимом при нормальных условиях. По механизму образования они аналогичны почечным, желчным и другим камням. Это - камни эндогенного происхождения. Но встречаются камни и экзогенного происхождения, образующиеся из введенных в пищеварительный тракт веществ, которые могут скопляться в плотные образования, например песка, мела и пр. Такие камни обычно наблюдаются у психически больных в большом количестве. Так, Е. М. Швальбе описал случай множественных кишечных камней (35 крупных и 10 мелких общим весом в 710 г), состоящих из мела и кремния, обнаруженных при секционном исследовании. Ложные камни - камни, возникающие вследствие сгущения кишечного содержимого, непереваренных частиц пищи и осаждения солей, продуктов воспалительных состояний слизистой стенки кишки. Они встречаются чаще, чем истинные.
Причины образования кишечных камней сложные. Большую роль играют химические и механические факторы. Химические факторы - изменение местных химических условий вследствие изменения метаболизма, инфекции и пр., механические - застой каловых масс, вызываемый обструкцией, дивертикулами, наличие ядра осаждения и пр. Застоявшиеся каловые массы сгущаются, теряют влагу, превращаются в плотные комки, в которые и отлагаются известковые соли и др. Продукты воспаленной слизистой - слизь, слущивающийся эпителий - также при их консолидации являются очагами отложений минеральных солей. В литературе описаны случаи возникновения энтеролитов в связи с энтеритами. Необходимым условием образования кишечных камней является также щелочная или нейтральная реакция среды.
При достаточном отложении известковых солей каловые массы превращаются в каловые камни - копролиты. Важным моментом в образовании каловых камней является наличие центра осаждения - ядра камня. Таким ядром часто бывают фруктовые косточки. Считают, что остроконечные косточки причиняют травму слизистой, вызывают отек, спазмы кишки, что приводит к замедлению пассажа содержимого, стазу. Стриктуры, дивертикулы - очень частые условия образования камней.
Истинные кишечные камни состоят из неорганических и органических веществ - из углекислого кальция, фосфорнокислого магния, щавелевокислого кальция, фосфорнокислой аммиак-магнезии, желчных кислот, частиц пищи, бактерий.
Различают камни тонкой кишки - энтеролиты, толстой кишки и червеобразного отростка - копролиты. Камни тонкой кишки встречаются чрезвычайно редко; в литературе описаны лишь единичные наблюдения. Для образования их необходимым условием являются стриктуры или дивертикулы. Обычно они локализуются в нижнем отрезке тонкой кишки, где имеется щелочная реакция среды.
Из энтеролитов более часто наблюдаются камни меккелева дивертикула, что обусловливается застоем кишечного содержимого в слепом отрезке кишки, более способствующим образованию камней. В литературе описано свыше 10 случаев таких камней. Вследствие значительного количества известковых солей они представляются на рентгенограмме плотными тенями, которые иногда ошибочно принимаются за почечные или желчные камни, обызвествленные мезентериальные лимфатические узлы. Камни меккелева дивертикула проецируются на рентгенограмме в правом нижнем отделе брюшной полости. При диагностике обызвествлений в брюшной полости следует помнить о возможности таких камней, они встречаются в 1 - 2%.
Камни толстой кишки - копролиты - обычно локализуются в кишечных выпячиваниях - гаустрах, где застаиваются комки каловых масс, которые затем сгущаются и импрегнируются солями извести. Они также в большинстве случаев образуются при наличии механических затруднений в пассаже кишечного содержимого, например при стриктурах, при расширенной и увеличенной толстой кишке и пр. При кишечных камнях наблюдаются клинические симптомы - кишечные колики, тошнота, рвота, общая слабость. Но иногда они могут существовать многие годы, не проявляясь никакими симптомами. Большие каловые камни формируются долго - годами. Так, А. П. Фиников отмечает формирование камня в одном случае в течение 8 лет, Н. Ф. Лежнев - в течение 14 лет.
В рентгеновской практике каловые камни встречаются редко, что, вероятно, объясняется трудностями диагностики, недостаточным знанием рентгеновской семиотики их, методики исследования.
Камни червеобразного отростка
Камни червеобразного отростка - наиболее часто встречающиеся копролиты. Это объясняется условиями, способствующими их образованию - застоем каловых масс и воспалительными явлениями в отростке. Камни часто находят в удаленных на операции отростках, особенно в случаях тяжело протекавших аппендицитов. При перфорациях червеобразных отростков в последних в 50% случаев обнаруживаются камни, причем перфорации обычно происходят в месте внедрения камня. Обычно наличие камня в червеобразном отростке проявляется симптомами аппендицита. Только в некоторых случаях наблюдается бессимптомное существование камня в отростке.
В литературе имеется немало сообщений о камнях червеобразного отростка, распознанных рентгенологически и подтвержденных на операции (Вейстфлог; Пфалер; Донгласс; Леви; А. С. Степанов, 1938; Джекман; Триподи и Крюгер и др.).
Камни червеобразного отростка в большинстве случаев бывают одиночными, величиной в фасоль и больше. А. С. Степанов описал камни отростка величиной 1,5х1,5 см, Триподи - длиной 2,5 см. Множественные камни отростка встречаются редко. Форма камней различная - продолговатая, овальная и круглая. Чаще встречаются камни продолговатой формы.
Камни червеобразного отростка состоят из органических веществ и фосфорнокислых солей кальция и магния (А. С. Степанов). Они довольно отчетливо представляются на рентгенограмме тенями продолговатой или овальной формы в определенной локализации. Иногда различается слоистость тени, что, по данным некоторых авторов, является характерным. Тени камней червеобразного отростка иногда обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании позвоночника, мочевых путей.
Локализация теней аппендикулярных камней соответствует положению отростка. Нужно принимать во внимание варианты положения отростка, которое в исключительных случаях может быть и левосторонним. Более часто тени камней отростка определяются справа в области подвздошно-крестцового сочленения или несколько выше его.
В диагностике камней червеобразного отростка весьма большое значение имеет определение их точной локализации. Последняя может быть определена выяснением отношения тени камня к слепой кишке путем заполнения слепой кишки контрастной массой. Контрастное исследование мочевых и желчных путей в ряде случаев также может быть решающим для определения локализации.
Камни червеобразного отростка часто принимаются за камни мочеточника вследствие проекционных топографических совпадений. И в литературе описаны даже случаи хирургического вмешательства по поводу предполагаемых камней мочеточников, оказавшихся камнями червеобразного отростка. Но камни мочеточника локализуются в заднемедиальном отделе брюшной полости, что выясняется на рентгенограмме, произведенной в косой или боковой проекции. Дифференциация более просто и доказательно разрешается при применении контрастного исследования мочевых путей - уретерографии. Большое значение имеет учет клинических данных.
Обызвествленные мезентериальные узлы отличаются от камней отростка большой подвижностью и характером тени - неровными контурами, крошковатым видом. Желчные камни при низко расположенном желчном пузыре могут в некоторых случаях представляться тенями, похожими на тени аппендикулярных камней. В таких случаях следует ориентироваться на отношение тени к слепой кишке. Флеболиты в редких случаях могут приниматься за камни червеобразного отростка вследствие своего типичного вида и локализации.
Причины образования камней червеобразного отростка связываются главным образом со стазом фекальных масс. Задержавшиеся в просвете отростка массы сгущаются, вызывают катаральное воспаление слизистой стенки; из слизи и эксудата минеральные соли осаждаются в сгущенный каловый комок. Вероятно, отложения солей происходят периодами, на что указывает слоистая структура камней. Наличие инородных тел в просвете отростка также может играть роль в образовании камней - являться ядром наслоения минеральных солей.
В червеобразном отростке обнаруживаются и чистые висмутовые камни, возникшие в связи с приемами лекарственных висмутовых средств [Фельсон, Бернгардт]. В неясных случаях патологии в брюшной полости нужно иметь в виду возможность наличия камней червеобразного отростка и применять рентгенологическое исследование для обнаружения или исключения таковых.
