Среди опухолей кожи век наиболее часто встречаются раковые образования. Различают плоскоклеточный рак и ulcus rodeus, имеющие наклонность к ороговению, и опухоли с папиллярными разрастаниями или с глубоким распадом, а также целый ряд переходных форм. По гистологическому строению раковые образования делятся на базальноклеточные, шиповидно-клеточные и смешанные. Базальноклеточные раковые опухоли отличаются сравнительно доброкачественным течением. Они могут в течение длительного времени не изменяться, не дают метастазов. Эти опухоли обладают большой чувствительностью к лучевой терапии. Шиповидноклеточные раковые опухоли отличаются злокачественным ростом, имеют наклонность глубоко проникать в подлежащие ткани, часто рецидивируют, дают метастазы в регионарные лимфатические узлы.
Излюбленным местом рака кожи век является область внутреннего угла глазной щели. По данным Э. Ф. Левкоевой и В. А. Перцевой и др., нижнее веко и внутренний угол поражаются в 80,7%, а верхнее веко и наружный угол - в 19,3% случаев.
Следует отметить, что опухоли, расположенные в области внутреннего угла, являются более опасными в том отношении, что здесь они довольно быстро прорастают через слезное мясцо в костную ткань.
Исходя из изложенного выше, врач, диагностировавший раковую опухоль, должен без затяжек решить вопрос о методе лечения.
В настоящее время онкологи применяют хирургический, рентгенотерапевтический, химиотерапевтический, гормональный и комбинированный метод лечения опухолей. Когда речь идет об опухолях кожи век, офтальмологам нередко бывает трудно выбрать метод лечения, так как им приходится думать не только об удалении новообразования, а также и о сохранении век как придатка глаза, выполняющего защитную функцию. Следует также не забывать и о косметической стороне.
Наш опыт лечения опухолей век показывает, что из всех перечисленных методов следует отдать предпочтение рентгенотерапии, которая позволяет в подавляющем большинстве случаев получить стойкие результаты с очень хорошим косметическим эффектом.
Из всех методов лечения лучистой энергии наилучшие результаты дает короткофокусная рентгенотерапия, имеющая значительное преимущество перед обычной рентгенотерапией. Это преимущество заключается в том, что при облучении с близкого фокусного расстояния создаются приблизительно такие же условия, как и при радиевой терапии; благодаря этому разовая и суммарная дозы могут быть значительно увеличены.
М. Г. Сопильняк сообщил о результатах короткофокусной рентгенотерапии 141 больного с раковым поражением век. По данным автора, из 61 больного, прослеженного от 1 года до 3 лет, оставались выздоровевшими 59 человек (96%).
В рентгенологическом отделении Государственного научно-исследовательского института глазных болезней имени Гельмгольца лечилось методом короткофокусной рентгенотерапии 133 больных с раковым поражением кожи век. Результаты лечения показывают, что короткофокусная рентгенотерапия является исключительно эффективным методом, дающим стойкие результаты. При сроке наблюдения за больными от 1 года до 4 лет нами ни разу не было отмечено рецидива заболевания.
Офтальмологам хорошо известно, какие трудности возникают при лечении раковых поражений кожи век, локализующихся в области внутреннего угла глазной щели, когда после оперативного удаления довольно часто отмечаются рецидивы. Короткофокусная рентгенотерапия дает стойкие результаты независимо от локализации раковых опухолей век.
Согласно инструкции Министерства здравоохранения за № 284 от 12/06 1950 г., короткофокусная рентгенотерапия применяется при раке величиной не более 2 см.
В зависимости от величины опухоли подбирается соответствующий тубус с таким расчетом, чтобы он захватывал опухоль и не менее 5 мм здоровой ткани вокруг нее.
Методика и условия облучения при коротко фокусной рентгенотерапии (аппарат РУМ-7). Во избежание поражений глазного яблока рентгеновыми лучами его защищают протезом Балтина - Свердлова, который накладывают на глаз после предварительной анестезии 0,5% раствором дикаина. Напряжение 40 кв, сила тока 15 ма, фильтр 0,95 мм алюминия, кожно-фокусное расстояние 10 см.
Лечение проводится ежедневно в равных дозах по 400 р, суммарная доза 7000 - 9000 р. При более глубоком поражении ткани разовая доза увеличивается до 500 - 600 р, а суммарная - до 10000 р.
Обычно при лечении опухолей век требуется одна серия облучений в суммарной дозе 6000 - 8000 р. В случае рецидива следует проводить вторую серию облучений по указанной методике. Уже после 5 - 6 сеансов на поверхности новообразования начинает образовываться корка, кожа вокруг опухоли становится гиперемированной, в некоторых случаях слегка отечной; появляется небольшой отек век. Эти симптомы неодинаковы у различных больных, в большинстве случаев они вовсе отсутствуют даже после 10 - 12 сеансов, а иногда возникают после 3 - 4 облучений. Появление гиперемии кожи, отека век не является противопоказанием к продолжению лечения. В таких случаях следует смазывать кожу облучаемой области бальзамом Шестаковского, вазелиновым маслом или рыбьим жиром. После дальнейших облучений обычно заметно уменьшение размеров опухоли, утолщение покрывающей ее корки. Через 2 - 3 недели после окончания лечения корка самостоятельно отторгается. На месте новообразования остается очень нежный, беловатого цвета рубец, окружающая его кожа слегка гиперемирована. В дальнейшем происходит полное исчезновение воспалительных явлений в коже, окружавшей новообразование. На месте опухоли кожа постепенно пигментируется и не отличается от окружающей.
Больная Г., 63 лет, обратилась в Государственный научно-исследовательский институт глазных болезней имени Гельмгольца в 1956 г. по поводу новообразования нижнего века левого глаза, которое появилось 2 года назад.
Правый глаз. Здоров, острота зрения 0,9 с коррекцией.
Левый глаз. У внутреннего угла глазной щели имеется новообразование размером 5 Х 8 мм, поверхность которого изъязвлена. Оно распространяется на кожу итермаргинального края верхнего и нижнего век, а также на слезное мясцо (рис. 127, а). В остальной части веки не изменены. Среды прозрачны. Глазное дно в пределах нормы. Острота зрения 0,9 с коррекцией.
Биопсия показала, что у больной имеется плоскоклеточный рак. Проведена близкофокусная рентгенотерапия по указанной методике в суммарной дозе 8000 р. Новообразование полностью исчезло. Больная находится под наблюдением в течение 3,5 лет. Рецидива не отмечается. Кожа в области бывшего новообразования ничем не отличается от окружающих тканей (рис. 127, б).
Рис. 127. Опухоль века, проросшая в слезное мясцо.
а - фотография больной до лечения; б - та же больная через 3,5 года после лечения.
Следует еще указать, что в процессе лечения довольно редко появляется нерезко выраженное раздражение конъюнктивы век, что также не является противопоказанием к продолжению лечения. Закапывание в таких случаях 30% раствора альбуцида или 5% раствора норсульфазола натрия полностью снимает конъюнктивальные явления.
При отсутствии аппарата РУМ-7 для короткофокусной рентгенотерапии или при наличии у больного обширной опухоли с инфильтративным ростом в глубину применяется аппарат для глубокой рентгенотерапии РУМ-11 (РУМ-3). Многолетний опыт работы показывает, что лечение раковых опухолей век рентгеновыми лучами средней жесткости в подавляющем большинстве случаев дает благоприятные и стойкие результаты.
Методика и условия облучения рентгеновыми лучами средней жесткости (аппарат РУМ-11 или РУМ-3). Напряжение 130 кв, сила тока 10 ма, кожно-фокусное расстояние 30 см, фильтр 3 мм алюминия. Разовая доза 300 р. Облучение производится через день. Суммарная доза 3000 - 4000 р. Глазное яблоко при этом защищается протезом Балтина - Свердлова.
Некоторые авторы рекомендуют проводить ежедневные облучения. Наши наблюдения показывают, что при ежедневном облучении довольно рано появляется эритема и отек кожи век, что вынуждает в большинстве случаев прерывать лечение. Когда облучение проводится через день, эти реакции появляются значительно позднее или совсем отсутствуют.
При появлении эритемы в процессе лечения нужно назначать смазывание пораженного участка кожи бальзамом Шостаковского. После исчезновения покраснения кожи рентгенотерапию следует продолжить.
В случаях отсутствия достаточного эффекта или появления рецидива показано комбинированное лечение, предусматривающее оперативное удаление опухоли с последующей рентгенотерапией. Условия и методика облучения те же.
При распространении опухоли с прорастанием ее в хрящ и конъюнктиву следует отдать предпочтение комбинированному методу лечения. Но последний предусматривает широкое хирургическое вмешательство с удалением века, что в свою очередь может привести к тяжелым осложнениям со стороны роговицы и соединительной оболочки. Последующая пластика не всегда обеспечивает сохранение всех функций века. Следует не упускать из виду и косметический эффект.
В таких случаях мы, как и некоторые другие авторы, считаем более целесообразным начинать лечение не с хирургического вмешательства, а с рентгенотерапии, применяя при этом жесткие лучи.
Методика и условия облучения жесткими лучами (аппарат РУМ-3 или РУМ-11). Напряжение 180 кв, сила тока 10 ма, кожно-фокусное расстояние 30 см, фильтр 0,5 мм меди +1 мм алюминия. Разовая доза 200 р. Облучение производится через день. Суммарная доза 3000 - 4000 р. Глазное яблоко защищается протезом Балтина-Свердлова.
Опыт показывает, что применение указанной методики во многих случаях дает такой хороший терапевтический эффект, что оперативное вмешательство в дальнейшем оказывается ненужным. При отсутствии эффекта показана последующая радикальная операция.
При обширных опухолях с прорастанием их в глазницу рекомендуется экзентерация глазницы (по обычной хирургической методике или электроножом) с последующей глубокой рентгенотерапией в суммарной дозе 3000 р. Облучение начинается на следующий день после оперативного вмешательства и проводится через день с двух полей (спереди и с виска).
Через 1,5 - 2 месяца показана повторная серия облучений (суммарная доза 2000 р).
Через 2 - 2,5 месяца после окончания второй серии проводится 3-я серия облучений (суммарная доза 2000 р).
Через год после последней серии облучений следует провести еще две серии облучений (по 2000 р на серию) с интервалом между ними в 2 - 2,5 месяца.
Больные должны оставаться под наблюдением врача в течение 3 - 5 лет.
При лечении поверхностно расположенных в коже век опухолей (преимущественно эпителиом) некоторые авторы (М. М. Балтин и др.) получали неплохие результаты от применения ультрамягких рентгеновых лучей (лучей Букки).
М. М. Балтин пользовался следующей методикой облучения. Облучению подвергается опухоль и окружающая ее здоровая ткань на расстоянии не менее 5 мм. Напряжение 13 кв, сила тока 10 ма, кожно-фокусное расстояние 15 см, фильтр 0,03 мм алюминия. Ежедневная доза составляет 500 - 800 р, суммарная - 10000 - 12000 р. Лечение можно проводить без защиты глазного яблока.
При применении этого метода процесс заканчивается нежным рубцеванием. Недостаток данного метода состоит в том, что при несколько более глубоком расположении опухоли уже в течение первого года после лечения часто наблюдаются рецидивы. Поэтому ультрамягкие лучи, уступающие по эффективности жестким и средней жесткости рентгеновым лучам и особенно короткофокусной терапии, не нашли широкого применения при лечении опухолей век.
Пигментные злокачественные опухоли кожи делят на невокарциномы, которые происходят из эпителиальных клеток, и меланомы (меланосаркомы), которые происходят из мезенхимы. Первые возникают из родимых пигментированных пятен или бородавчатых образований. На переход этих образований в злокачественное состояние указывают следующие признаки: увеличение в размерах, образование вокруг пятна красного ободка, появление зуда и покалывания в области пятна. Лечение невокарцином и злокачественных меланом представляет большие трудности.
По данным Л. Д. Подлящука, оперативное удаление невокарцином вызывает быструю генерализацию процесса. Автор рекомендует широкое удаление опухоли методом электрокоагуляции в пределах здоровой ткани. Невокарцинома рефрактерна к лучистой энергии. Из всех видов лечения лучистой энергией лучшие результаты дает короткофокусная рентгенотерапия, при которой применяются большие суммарные дозы (8000 - 10000 р).
Меланосаркома кожи развивается из голубых пигментных пятен, которые обычно расположены глубоко в коже. Нередко эта опухоль метастазирует во внутренние органы. Многие авторы указывают, что после оперативного вмешательства у больных наступает метастазирование, в связи с чем они считают большой врачебной ошибкой хирургическое удаление меланосаркомы. Большинство авторов считают правильным методом лечения при этих опухолях применение рентгеновых лучей (Л. Д. Подлящук, С. В. Гречишкин и др.), отдавая предпочтение короткофокусной рентгенотерапии. Вместе с тем они предупреждают, что меланосаркомы - малочувствительные к лучистой энергии опухоли и для их уничтожения требуется большая суммарная доза. При суммарной дозе 10 000 - 12 000 р Л. Д. Подлящук получал хорошие результаты лечения. Он отмечает, что после облучения в дозе 7000 - 8000 р опухоль значительно уменьшается и остается лишь очень маленький плотный узелок. При дальнейшем облучении (до 10 000 - 12 000 р) опухоль может быть полностью ликвидирована.
При меланомах кожи век следует применять короткофокусную терапию с защитой глазного яблока.
Методика и условия облучения при короткофокусной терапии (аппарат РУМ-7). Напряжение 40 кв, сила тока 15 ма, фильтр 0,95 мм алюминия, фокусное расстояние 10 мм. Глазное яблоко защищается протезом Балтина - Свердлова.
Разовая доза 500 - 600 р, облучение ежедневное. При наличии эритемы показан перерыв до исчезновения реакции, после чего - продолжение лечения до суммарной дозы 10 000 - 12 000 р.
|
