|
Доброкачественные опухоли, проросшие в глазницу из смежных областей
В данном разделе мы рассмотрим опухоли смежных с глазницей областей, которые при своем росте проникают в нее и обусловливают ту или иную офтальмологическую симптоматику. Ввиду того что рентгенологическая картина некоторых опухолей характерна, мы ограничимся изложением клинико-рентгенологической картины мукоцеле, остеомы и глиомы хиазмы.
Мукоцеле. Это своеобразное заболевание, наступающее вследствие закупорки выводного протока лобной пазухи или отверстий других придаточных полостей, сообщающихся с полостью носа. При этом происходит накопление слизистого секрета в закрытой пазухе, повышается давление внутри полости, вследствие чего наступает постепенное ее растяжение.
А. Г. Лихачев указывает, что закупорка выводного протока может произойти даже и при отсутствии каких-либо воспалительных явлений со стороны слизистой оболочки придаточной полости.
Под давлением накопленного секрета происходит постепенная гипертрофия слизистой оболочки с дальнейшим превращением ее в плотную соединительнотканную капсулу, которая вместе с содержимым напоминает кистовидное образование. В последующем эта киста оказывает давление на костные стенки пазухи и вызывает их изменения. Наиболее податлива нижняя стенка лобной пазухи и бумажная пластинка решетчатой пазухи, которые под давлением кисты отодвигаются в полость глазницы, истончаются, атрофируются, иногда до полного исчезновения.
Мукоцеле наиболее часто встречается в лобной и решетчатой придаточных полостях носа. Очень редко данная опухоль наблюдается в гайморовой пазухе. Это связано с тем, что внутренняя стенка ее представлена перепонкой, которая при повышении давления в полости рвется. При этом содержимое опухоли выливается в полость носа.
Некоторые авторы связывают образование мукоцеле с травмой, при которой, по их мнению, происходит кровоизлияние под слизистую оболочку с последующим рубцеванием. А. Г. Лихачев наблюдал возникновение мукоцеле через десятилетия с момента травмы. Гербер считает, что это заболевание может развиться в результате воспаления слизистой оболочки вне зависимости от его характера.
А. Г. Лихачев предложил классификацию мукоцеле, в зависимости от содержимого пазухи. Он выделяет три формы.
1. Hydrops - замкнутая придаточная полость, которая выполнена бесцветным жидким содержимым, являющимся эксудатом слизистой оболочки. Следует отметить, что при этой форме, как правило, отодвигания костных стенок пазухи не наблюдается.
2. Mucocele. При этой форме наблюдается наличие вязкого, слизистого, светлого по цвету содержимого с большим количеством холестерина. Автор отмечает, что расширение костных стенок пазухи является при этом обязательным.
3. Pyocele. Характерно для этой формы также растяжение стенки пазухи, но содержимое молочно-белого цвета, гнойное, вязкое.
Необходимо иметь в виду, что больные с мукоцеле в первую очередь обращаются за помощью к глазному врачу, так как симптоматика в основном проявляется со стороны органа зрения. Клинически при этом отмечается экзофтальм со смещением глазного яблока в сторону, противоположную смещенной стенке глазницы. В далеко зашедших случаях отмечается ограничение подвижности глаза. При пальпации в начале развития процесса ощущается плотная на ощупь, опухоль, расположенная в верхневнутреннем углу или в области внутренней стенки глазницы в зависимости от поражения лобной или решетчатой пазухи. В дальнейшем, когда отмечается значительное смещение стенки пазухи в полость глазницы, образование представляется не таким плотным и при пальпации ощущается хруст, напоминающий треск пергаментной бумаги.
В начале заболевания офтальмоскопических изменений и нарушений функций органа зрения не наблюдается. Лишь в очень запущенных случаях, когда давление передается на зрительный нерв, могут появиться застойные явления на глазном дне.
Для мукоцеле характерно медленное течение, отсутствие воспалительных явлений и мозговых расстройств независимо от величины растяжения пазухи. Все это дает возможность считать этот процесс доброкачественным.
Даже тщательное клиническое исследование офтальмолога и оториноларинголога не дает возможности с уверенностью поставить диагноз мукоцеле, так как клиническая симптоматика очень сходна с симптоматикой, наблюдаемой при опухолях глазницы.
До недавнего времени многие авторы считали, что мукоцеле является редким заболеванием. Гербер из мировой литературы к 1920 г. собрал 245 случаев мукоцеле. До 1948 г., по данным А. Г. Лихачева, в нашей отечественной литературе имелись сообщения о 35 случаях, к которым он добавляет 45 своих наблюдений.
Ф. И. Добромыльский и М. М. Балтин сообщили, что за 35 лет в Алексеевской глазной больнице находилось на лечении 26 больных с мукоцеле, а за период с 1946 по 1950 г. в Институте глазных болезней имени Гельмгольца оперировалось 16 больных. Авторы указывают, что за 50 лет работы указанного учреждения было выявлено 70 больных с мукоцеле. С 1951 по 1958 г. нами была диагностирована мукоцеле еще у 34 больных. Таким образом, за 58 лет в нашем институте было 104 больных с мукоцеле.
Для своевременной и правильной диагностики данного заболевания решающее значение приобретают данные рентгенологического исследования. На рентгенограммах в передней полуаксиальной и сагиттальной проекции в таких случаях обычно ясно видна растянутая пораженная пазуха, смещение соответствующей стенки в полость глазницы (рис. 90), а иногда и разрушение ее. В большинстве случаев прозрачность пораженной пазухи не изменяется и лишь иногда она несколько понижена. Последнее выражено при нагноении мукоцеле.
Рис. 90. Мукоцеле. Рентгенограмма в передней проекции. Дно левой лобной пазухи смещено в полость левой орбиты (мукоцеле).
Мукоцеле следует дифференцировать с опухолями орбиты и придаточных пазух носа, кистой (эмпиемой) слезного мешка и мозговыми грыжами.
Изменения костных стенок при опухолях глазницы значительно отличаются от таковых при мукоцеле и нами описаны в соответствующих разделах. При других новообразованиях придаточных полостей носа отмечается полное или частичное затемнение полости в зависимости от величины опухоли. Кроме того, при наличии злокачественных новообразований имеет место разрушение соответствующих стенок пазух. При мукоцеле же наблюдается атрофия костной ткани, рентгенологически видимая в далеко зашедших случаях.
При поражении слезного мешка клиническая картина значительно отличается от симптоматики, наблюдаемой при мукоцеле, и ограничивается областью слезного мешка. При надавливании на область слезного мешка отмечается уменьшение размеров кистообразно увеличенного мешка, происходящее за счет выдавливания его содержимого через слезные точки или через фистулу в полость носа. Кроме того, очень полезным является контрастирование слезного мешка, которое позволяет видеть на рентгенограммах изменения, имеющие место при его поражениях.
При мозговых грыжах, как указывалось в соответствующей главе, наблюдается пульсация опухоли, напряжение ее при кашле и крике, в некоторых случаях мозговые явления. Рентгенологически ясно виден костный дефект, локализующийся в большинстве случаев в области лобно-носового шва. На рентгенограмме в боковой проекции этот дефект имеет вид козырька.
Остеома глазницы. В настоящее время нет еще теории, которая бы всесторонне объясняла патогенез остеом.
Из многочисленных гипотез, высказанных по данному вопросу, наиболее приемлемыми следует считать предложенные Арнольдом и А. Г. Фетисовым. Первый автор считает, что остеомы происходят из остатков эмбрионального хряща. Второй, основываясь на проведенных им патологоанатомических исследованиях, указывает, что эти опухоли исходят из периоста (периост же происходит из соединительной ткани).
Остеомы, по данным ряда авторов, могут исходить из костных полостей, а также из периоста костей. В настоящем разделе мы рассмотрим лишь остеомы, образующиеся в придаточных полостях носа, так как, по литературным данным, в глазнице не бывает первичных остеом: остеомы исходят из смежных придаточных полостей носа, разрушают соответствующие стенки глазницы и проникают в ее полость.
 
Рис. 91. Остеома левой лобной пазухи, проросшая в левую глазницу.
а - фотография больного; б - на рентгенограмме в передней проекции видна интенсивная тень огромных размеров остеомы, проникшей из левой лобной пазухи в глазницу и полностью заполняющей ее.
Наиболее часто встречаются остеомы, исходящие из лобной пазухи. Вместе с тем нередко наблюдаются остеомы и других придаточных пазух носа. Эти опухоли по своему развитию и течению являются доброкачественными; однако остеомы лобных пазух при их значительном росте в полость черепа могут оказаться опасными для жизни больного. При росте опухоли в сторону глазницы отмечаются те или иные изменения органа зрения. Наиболее ранним симптомом является экзофтальм (рис. 91, а). В зависимости от местонахождения опухоли отмечается смещение глазного яблока в противоположную сторону. Вместе с тем нарушается подвижность глаза в сторону расположения опухоли. Следует иметь в виду, что при прорастании опухоли основной пазухи в глазницу отклонение глазного яблока отсутствует. В этих случаях глаз будет выпячен прямо вперед. В начале появления остеомы в глазнице функции органа зрения не страдают, а в дальнейшем происходит постепенное снижение функций зрительного анализатора.
Офтальмоскопически при наличии большей части опухоли в полости глазницы можно наблюдать картину неврита зрительного нерва или явления застойного соска.
Большое значение для правильной диагностики остеом имеет рентгенологическое исследование. На рентгенограммах ясно видно новообразование, его форма, размеры и пазуха, из которой оно исходит. На рентгенограммах в передней полуаксиальной, сагиттальной и боковой проекции хорошо видна тень, которая по интенсивности напоминает костную ткань.
Необходимо иметь в виду, что остеомы могут исходить из нескольких придаточных пазух. Размеры остеом бывают различными: от огромных, занимающих иногда всю пазуху и глазницу (рис. 91, б), до очень мелких, величиной с горошину, дающих на рентгенограмме слабо интенсивную тень.
|
| Категория: Применение рентгеновых лучей в диагностике и лечении глазных болезней | (30.06.2015)
|
| Просмотров: 2133
| Рейтинг: 0.0/0 |
| |
