Здоров будешь - все добудешь ГлавнаяРегистрацияВход
Главная » Медицинские статьи » Пневмоперитонеум


Топография органов брюшной полости при пневмоперитонеуме

 Введение газа в брюшную полость приводит к изменению внутрибрюшного давления, что в свою очередь сопровождается изменением пространственных взаимоотношений внутренних органов. В условиях положительного внутрибрюшного давления особенно ярко проявляется действие силы тяжести на положение органов. Создается новая топография органов брюшной полости, причем она отнюдь не постоянна, а весьма изменчива, так как при перемене положения тела органы довольно легко перемещаются относительно друг друга и стенок брюшной полости. Степень перемещения зависит от анатомических особенностей соответствующего органа, его пластичности, количества введенного газа, тонуса мышц брюшной стенки и диафрагмы, а также от ряда других факторов, учесть которые в первом приближении достаточно трудно. Этому вопросу Г. С. Рухимович посвятил специальное исследование. 

 Многообразие рентгеновских картин, наблюдаемых при пневмоперитонеуме, не исключает того факта, что в каждой основной позиции исследования обнаруживается определенная топография органов, которую в известных пределах можно считать стандартной. Знание этих хорошо изученных картин имеет прежде всего практическое значение. Они служат эталоном при распознавании различных отклонений от нормы и поэтому заслуживают подробного описания. 


Рис. 9. Рентгенологическая картина органов брюшной полости при пневмоперитонеуме в первой позиции. 
1 - диафрагма; 2 - печень; 3 - круглая связка печени; 4 - петли кишок. 

 Первое положение исследования (см. рис. 5, а, 9). Больной лежит на спине на латероскопе. В этом положении таз собирается преимущественно под передней брюшной стенкой. Печень значительно опускается, отходя от переднего ската диафрагмы и передней брюшной стенки. Контур передней поверхности печени представляет собой одну длинную слегка выпуклую дугу, которая начинается от диафрагмы, плавно поднимается в средней своей части и затем постепенно опускается, теряясь в тени петель кишечника. Нижний контур печени находится на уровне реберной дуги или незначительно дистальнее. При вдохе печень еще больше отходит от диафрагмы и брюшной стенки и смещается в направлении таза. 

 На фоне таза можно нередко уловить слабую тень серповидной связки, идущей от передней поверхности печени к передней брюшной стенке. В области этой связки, вблизи брюшной стенки, иногда расположены крупные жировые дольки, дающие самостоятельную тень. Их, конечно, не следует принимать за опухолевые образования или шварты. В дистальном крае серповидной связки вырисовывается в форме дуги круглая связка печени, направляющаяся к пупку. 

 У нижнего контура печени может выявляться изображение антрального отдела желудка в виде крупного пузыря, ограниченного дугообразным контуром. Толщина стенки желудка составляет 0,2 - 0,3 см. Иногда в этом же месте удается уловить однородную овальную тень дна желчного пузыря. Каудальнее от него определяются множественные тонкостенные пузыри и округлые тени, соответствующие петлям кишок. В просвете их могут быть заметны скопления содержимого на фоне складок слизистой. На рентгенограммах, произведенных при повышенном напряжении с передержкой, сквозь тень печени можно видеть другие анатомические образования и, в частности, скопление газа и горизонтальный уровень жидкости в желудке. 

 Первое положение исследования, таким образом, дает наилучшую информацию о состоянии переднего ската диафрагмы, передней брюшной стенки, передней поверхности печени и ее связок. Оно незаменимо при исследовании грыж в области передней стенки живота, а также для выявлений сращений между брюшиной и внутренними органами (например перед лапароскопией). 


Рис. 10. Рентгенологическая картина органов брюшной полости при пневмоперитонеуме во второй позиции. 
1 - диафрагма; 2 - печень; 3 - правая почка; 4 - крыло подвздошной кости. 

 Второе положение исследования (см. рис. 5, б, 10). Больной лежит на латероскопе на левом боку. Газ скапливается главным образом в правом боковом канале (правом боковом отделе брюшной полости). Печень отходит от брюшной стенки и диафрагмы. При достаточном количестве газа может быть обнажена почти вся брюшинная поверхность правой половины диафрагмы. Контур печени в норме представляет ровную дугообразную линию, которая поднимается от тени позвоночника в сторону скопления газа и затем полого опускается в каудальном направлении, сливаясь с тенью печеночной кривизны толстой кишки. Далее, на фоне газа определяется волнистый наружный контур восходящей ободочной кишки. Иногда над контуром печени проецируется часть тени правой почки в форме полуовала. У некоторых исследуемых, особенно при пониженном тонусе мышцы брюшной стенки, последняя провисает в брюшную полость в участке между краем реберной дуги и подвздошной костью. Здесь на фоне газа обнаруживается мягкотканное образование, отдаленно напоминающее опухоль. Однако достаточно изменить положение больного, чтобы расправить эту складку мягких тканей. 

 Вторая позиция исследования имеет особое значение для изучения наружной части правой доли печени, осмотра правого наружного отдела передней брюшной стенки и правой половины диафрагмы, для выявления сращений между петлями кишок и париетальным листком брюшины в правом боковом канале.


Рис. 11. Рентгенологическая картина органов брюшной полости при пневмоперитонеуме в третьей позиции. 
1 - диафрагма; 2 - селезенка; 3 - левая связка диафрагмы и толстой кишки; 4 - нисходящая ободочная кишка. 

 Третье положение исследования (см. рис. 5, в, 11). Больной лежит на латероскопе на правом боку. В этом положении газ собирается преимущественно под левой половиной диафрагмы и в левом боковом канале брюшной полости. Отчетливо вырисовывается брюшинная поверхность левой половины диафрагмы. К ее внутреннему отделу примыкает верхний полюс селезенки. Сама селезенка обусловливает интенсивную однородную овальную тень, окаймленную четким и ровным дугообразным контуром. Селезенка в норме обычно не опускается ниже уровня 12 ребра или тела первого поясничного позвонка. Под селезенкой расположен свод и большая кривизна тела желудка. У нижнего конца селезенки определяется селезеночная кривизна толстой кишки. Далее в каудальном направлении видна тень нисходящей ободочной кишки, обычно имеющая вид ряда пересекающихся дуг, ограничивающих скопления газа. От селезеночной кривизны к боковому отделу брюшной стенки направляется левая связка диафрагмы и толстой кишки. Она имеет вид одной или нескольких дуг, выпуклых в каудальном направлении. 

 Третье положение исследования наиболее пригодно для изучения левой половины диафрагмы, селезенки и нисходящей ободочной кишки, а также всего левого бокового канала брюшной полости. 


Рис. 12. Рентгенологическая картина органов брюшной полости в четвертой позиции. 
1 - диафрагма; 2 - печень; 3 - сердце; 4 - круглая связка печени; 5 - газ под диафрагмой.

 Четвертое положение исследования (см. рис. 5, г, 12). Больной лежит на спине на трохоскопе. В таком положении больного газ скапливается под передней брюшной стенкой, а также в преджелудочной и печеночной сумках. В верхней части рентгенограммы можно заметить дугообразные просветления, соответствующие скоплениям газа под грудинными частями обеих половин диафрагмы. Справа от позвоночника и почти параллельно ему выделяется узкая линейная тень серповидной связки. Книзу, постепенно расширяясь, она непосредственно переходит в тень круглой связки печени, которая направляется к средней линии тела. 


Рис. 13. Средние размеры печени и селезенки при пневмоперитонеуме, измеренные но рентгенограммам (по Мартину).

 В данной позиции вырисовывается нижний контур обеих долей печени. На нем видны вырезки в области ворот печени и ложа желчного пузыря. У некоторых больных на фоне пузырной вырезки можно определить однородную овальную тень дистальной части желчного пузыря. Видимость нижнего контура печени и нижнего полюса селезенки позволяет произвести измерение тени этих органов. На рис. 13 представлены средние размеры печени и селезенки здорового человека на рентгенограмме, произведенной при пневмоперитонеуме при кожно-фокусном расстоянии 62,5 см (по Мартину). Пользуясь средними величинами необходимо принимать во внимание, что колебания их в пределах 2 - 3 см как в сторону увеличения, так и уменьшения вряд ли могут иметь серьезное диагностическое значение и должны всегда рассматриваться в рамках всей клинической картины болезни. 


Рис. 14. Рентгенологическая картина органов брюшной полости в пятой позиции. 
1 - диафрагма; 2 - печень; 3 - сердце; 4 - селезенка; 5 - левая почка; 6 - правая почка.

 Пятое положение исследования (см. рис. 5, д, 14). Больной лежит на животе на трохоскопе. Правая доля печени с трех сторон окружена газом и дает демонстративное изображение. Она отходит от диафрагмы и брюшной стенки, а поэтому контур ее наружной поверхности виден на всем протяжении. Отчетливо вырисовывается нижний угол правой доли печени и ее нижний контур. Иногда здесь удается заметить слабую тень дна желчного пузыря. Около позвоночника на фоне тени печени у некоторых больных видна треугольная или трапециевидная тень связок. Книзу эта тень переходит в изображение большого поясничного мускула. Медиально и книзу от печени расположена правая почка. Она обусловливает полуовальную тень, примыкающую основанием к изображению позвоночника. Кнаружи от почки и книзу от печени выделяется изображение толстой кишки. Оно имеет вид либо сплошной широкой полосы, ограниченной волнистым контуром, либо пересекающихся дуг, окаймляющих пузыри газа.

 Левая доля печени дает небольшую треугольную тень у левого контура позвоночника. На изображение левой доли печени наслаивается тень свода и кардиального отдела желудка. В качестве индивидуального варианта у взрослых встречается удлиненная левая доля печени (у детей левая доля относительно больше). В этих случаях от основной части левой доли отходит длинный и сравнительно узкий язык, идущий непосредственно под диафрагмой к левой боковой стенке брюшной полости. Он располагается между диафрагмой и верхним концом селезенки. В условиях пневмоперитонеума эта аномалия была впервые обнаружена, по-видимому, Грувером, Христи и Мерритом (1922). В дальнейшем мы дали ее подробное описание.

 Селезенка почти со всех сторон окружена газом. Хорошо определяется ее верхний конец, диафрагмальная поверхность, нижний конец. На висцеральной поверхности селезенки заметно глубокое вдавление в области ее ворот. Дистальнее селезенки вырисовывается изображение левой связки диафрагмы, и толстой кишки и тень печеночной кривизны. Между нижним концом селезенки и позвоночником проецируется тень левой почки, обычно видимая менее ясно изображения правой почки. 

 Шестое положение исследования (см. рис. 5, е). Больной лежит на боку на трохоскопе. Как правило, применяется правая боковая проекция. Данное положение позволяет оценить состояние диафрагмы в боковой проекции. Хорошо видна передняя поверхность печени, которая при этом отделена газовой прослойкой от передней брюшной стенки. 


Рис. 15. Рентгенологическая картина органов брюшной полости в седьмой позиции. 
1 - диафрагма; 2 - печень; 3 - сердце; 4 - селезенка; 5 - свод желудка. 

 Седьмое положение исследования (см. рис. 5, ж, 15). Больной стоит за экраном лицом к врачу. Газ располагается под диафрагмой, вследствие чего наилучшим образом отображаются обе половины грудобрюшной преграды и ее центральный отдел. Обе доли печени отходят от диафрагмы книзу и кнутри, как бы совершая поворот вокруг сагиттальной оси. Связь между печенью и диафрагмой сохраняется только в области нижней полой вены и окружающей ее клетчатки. В некоторых случаях газ проникает также со стороны наружной и даже нижней поверхности правой доли печени. Тогда у нижнего ее контура можно видеть очертания дна желчного пузыря. 

 Селезенка отделена от диафрагмы прослойкой газа и примыкает к тени подлежащих органов. Верхний конец ее отстоит от тени позвоночника на 2 - 4 см, тело идет косо кнаружи и книзу, пересекая изображение 11 или 12 ребра. Между селезенкой и позвоночником проецируется свод желудка. Так как в последнем обычно содержится воздух, то можно видеть стенку желудка в форме узкой дугообразной полосы шириной 0,2 - 0,4 см. На снимке, произведенном при повышенном напряжении, выделяются очертания обеих почек. Данная позиция является наиболее рациональной для исследования диафрагмы, верхней поверхности печени, верхнего конца селезенки, брюшной части пищевода, свода и кардиального отдела желудка. 


Рис. 16. Рентгенологическая картина органов брюшной полости при пневмоперитонеуме в восьмой позиции. 
1 - диафрагма; 2 - печень; 3 - сердце; 4 - нижняя полая вена с окружающей ее соединительной тканью и связками.

 Восьмое положение исследования (см. рис. 5, з, 16). Больной стоит за экраном боком к врачу, положив руки на голову. По существу положение является дополнительным к предыдущему. Оно позволяет уточнить топографию нормальных и патологических образований. Наиболее часто используется при исследовании диафрагмы и верхней поверхности печени. При изучении правой половины диафрагмы применяется правая боковая проекция, при изучении левой половины - левая. В обеих проекциях обе половины диафрагмы определяются как две длинные дуги, вдающиеся в нижний отдел грудной полости и идущие от передней до задней грудной стенки.


Рис. 17. Рентгенологическая картина тазовых органов при пневмоперитонеуме в девятой позиции. 
1 - матка; 2 - правый яичник; 3 - левый яичник; 4 - правая труба; 5 - левая труба; 6 - прямая и сигмовидная кишки; 7 - мягкие ткани таза (в основном внутренний запирательный мускул); 8 - мягкие ткани таза (в основном грушевидная мышца). 

 Девятое положение исследования (см. рис. 5, и, 17). Больная лежит на животе с приподнятым тазом (под углом 45 градусов к поверхности стола). Газ скапливается главным образом в полости таза, в то время как петли кишок уходят из нее. В боковых отделах рентгенограммы видно изображение костных стенок таза. Изнутри их сопровождает теневая полоска, соответствующая мягким тканям стенок таза. У лонных костей толщина мягких тканей составляет 0,5 - 1 см. Примерно до срединной фронтальной плоскости таза полоска мягких тканей образуется в основном внутренним запирательным мускулом. Боковые отделы задней половины таза покрыты грушевидными мышцами. При симметричной укладке направление и толщина слоя мягких тканей справа и слева должны быть одинаковыми. Контуры этого слоя должны быть ровными и слегка вогнутыми. 

 В центральной части рентгенограммы вырисовывается тень матки. Она представляет собой овал с длинным диаметром порядка 5 - 7 см и коротким - 3 - 5 см. Нижняя часть тени матки интенсивнее, чем верхняя, за счет наложения изображений тела и шейки. Кпереди от матки находится заполненное газом пузырно-маточное углубление, сзади - прямокишечно-маточное углубление. Боковые части тени матки слегка вытянуты и непосредственно переходят в изображение параметрия и широких маточных связок. Переднюю часть тени связочного аппарата образуют круглые связки матки, которые имеют в ширину 0,2 - 0,5 см и направляются прямо к боковым отделам таза. Кзади от круглых связок выделяется тень маточных труб. Каждая труба идет от матки в виде дугообразной тени, шириной 0,3 - 0,6 см кнаружи и кзади. У ее задней поверхности видна тень яичника. Положение яичника в норме варьирует в довольно широких пределах. Тень его имеет форму овала с длинником в 2 - 4 см и поперечником 1,5 - 3 см. Между маткой и яичником иногда можно заметить слабую тень маточно-яичниковой связки. 

 Кпереди от тени крестца расположено изображение прямой кишки. Кроме того, на тень мягких тканей левого бокового отдела таза накладывается изображение сигмовидной кишки. Если последняя содержит каловые массы или раздута тазом, то ее тень может занимать значительную площадь, наслаиваясь на тень внутренних половых органов. Позади лонного соединения определяется однородная полуовальная тень мочевого пузыря. Сзади она ограничена ровным дугообразным контурам. При наличии в пузыре содержимого его тень может перекрывать изображение пузырно-маточного углубления. 

 Данное положение исследования применяется исключительно для изучения тазовых органов - матки, труб, яичников, параметрия, мочевого пузыря.





Категория: Пневмоперитонеум | (13.05.2015)
Просмотров: 1089 | Рейтинг: 0.0/0
Суббота, 19.08.2017, 10:15
Меню сайта
Категории раздела
Болезни
Лекарства
Тайна древнего бальзама мумиё-асиль
Йога и здоровье
Противоядия при отравлении
Как бросить курить
Рак пищевода
Основы флюорографии
Флюорография
Рентгенология
Детская рентгенология
Вопросы рентгенодиагностики
Применение рентгеновых лучей в диагностике и лечении глазных болезней
Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полостей носа
Рентгенодиагностика обызвествлений и гетерогенных окостенений
Рентгенодиагностика родовых повреждений позвоночника
Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов
Беременность
диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек
Кости
фиброзные дистрофии и дисплазии
Рентгенологическое исследование в хирургии желчных путей
Рентгенологическое исследование сердечно-сосудистой системы
Рентгенология гемофилической артропатии
Пневмогастрография
Пневмоперитонеум
Адаптация организма учащихся к учебной и физической нагрузкам
Судебная медицина
Рентгенологическое исследование новорожденных
Специальные методы исследования желчных путей
Растения на вашем столе
Диатез
Поиск по сайту
Реклама
Форма входа
Статистика

Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0
Copyright MyCorp © 2017