Здоров будешь - все добудешь ГлавнаяРегистрацияВход
Главная » Медицинские статьи » Пневмоперитонеум


Методика рентгенологического исследования

 Современная методика рентгенологического исследования при пневмоперитонеуме включает в себя изучение органов брюшной полости в разных проекциях и при разных положениях тела больного (многоплоскостное рентгенологическое исследование). При перемене положения тела больного газ перемещается в брюшной полости, каждый раз занимая наиболее высоко расположенные ее отделы. Это дает возможность последовательного контрастирования любых органов и их частей. Искусство рентгенолога сводится главным образом к тому, чтобы умело выбрать положение больного и направление пучка рентгеновского излучения для разрешения конкретной диагностической задачи. 

 Первой особенностью методики является эффективное сочетание просвечивания и рентгеновской съемки органов. Мы полагаем, что ведущим методом следует считать рентгенографию. Просвечивание должно использоваться преимущественно как способ выбора положений для рациональной съемки. Применение крупнокадровой флюорографии и кинофлюораграфии при пневмоперитонеуме также имеет все основания. 

 Второй особенностью современной методики надо признать широкое использование специальных вспомогательных приемов в сочетании с введением газа в брюшную полость. Здесь имеется в виду применение томографии, а также одновременное с пневмоперитонеумом контрастирование отдельных органов. Многие авторы комбинировали пневмоперитонеум с раздуванием воздухом желудка (Партш, Порше, С. Г. Говзман и Л. П. Буланов, Е. М. Каган, П. В. Скалдин и В. И. Михалченко и др.), толстой кишки (Бетойлье с сотрудниками, Думазер и др., К. Т. Овнатянян, с урографией и пиелографией (А. В. Смирнов, Санте, Максфилд и Мак Илвейн, Хербье, Ферхег и Ликвинт прибегли к одновременному введению газа в брюшную полость и контрастированию с помощью сернокислого бария толстой кишки, а также к цистографии. Бетойлье с сотрудниками сочетали пневмоперитонеум с пневмоцистографией. Эти авторы, а также Г. А. Бурлаченко и Е. П. Дьяченко, Б. П. Ширай у ряда больных накладывали одновременно пневмоперитонеум и пневморетроперитонеум. А. Н. Кабанов при исследовании кардиального отдела желудка и абдоминальной части пищевода с успехом использовал пневмоперитонеум в комбинации с пневмомедиастинумом. Ряд исследователей считал целесообразным при изучении органов малого таза сочетать пневмоперитонеум и метросальпингографию (Штейн, Юнг и Ширмер, Гершон-Койен и Хермел. Эбремс и Хьюгз, Хербье, Ламарк с соавторами). Штейн предложил подобную комбинацию методик именовать специальным термином «гинекография», который получил известное распространение. Пьетри и Массонэ в некоторых случаях пневмоперитонеума производили спленопортографию. 

 Для производства рентгенологического исследования при пневмоперитонеуме предлагались многочисленные стандартные позиции. Знание этих позиций, а также рентгеновской картины брюшных органов в них необходимо для того, чтобы правильно наметить план исследования каждого больного. Мы уже дважды публиковали свои схемы стандартных позиций. Накопление опыта позволяет несколько пополнить прежние схемы. Предлагается выделять девять стандартных основных позиций. Они схематически представлены на рис. 5. Нумерация позиций дана в той последовательности, в которой чаще всего их приходится применять при исследовании печени, селезенки, диафрагмы и брюшины. 


Рис. 5. Девять основных позиций для рентгенологического исследования органов брюшной полости в условиях пневмоперитонеума (объяснение в тексте) 

 Необходимо еще раз подчеркнуть, что стандартные позиции далеко не исчерпывают всего многообразия проекций, которые могут понадобиться в ходе диагностики. Например, при исследовании абдоминальной части пищевода нередко оказываются весьма полезными косые проекции при вертикальном положении больного. Порше применял в подобных случаях рентгенограммы, произведенные в левой боковой проекции при вертикальном положении тела, а также в положении на левом и на правом боку. Санте предложил так называемую ретроперитонеальную проекцию для рассмотрения задней стенки брюшной полости и выявления забрюшинных образований. Больного укладывали на живот, причем под грудь и бедра подкладывали валики, чтобы живот провисал вниз. Рентгенограммы делали в боковой проекции. Максфилд и Мак Илвейн применяли латерографию в положении больного на животе для оценки состояния забрюшинного пространства. Хенцл с соавторами при изучении органов таза использовали колено-грудное положение. Для подобных целей предлагались различные модификации проекций и положений больной (рис. 6). Большинство применяло положение больной на животе с приподнятым тазом под углом 15 - 20° (Л. А. Новикова и С. Я. Марморштейн), 30 - 35° (Марчези с сотрудниками, Карневали, Лукарели и Парачи, Ламарк с соавторами), под углом 35 - 40° (А. Цецулеску, Эбремс и Хьюгз), 45 - 50° (Санте), 50 - 60° (Гейл и Гиффин). Разнообразие углов наклона таза, выбираемых разными исследователями, объясняется сравнительно просто. Винтц и Дирофф еще в 1924 г. указали, что соотношение пучка рентгеновых лучей и положения женщины в каждом случае должно быть индивидуализировано, так как оно зависит от особенностей телосложения и комплекции больной. Центральный луч не должен быть направлен перпендикулярно к пленке, поскольку возникнет укорочение тени органов малого таза и истинной конъюгаты. Нельзя направить центральный луч и перпендикулярно ко входу в таз, так как произойдет искусственное удлинение изображения. Обычно первый снимок, произведенный при компромиссных условиях, является контролем правильности выбранных параметров рентгенографии. Мы не имеем большого личного опыта в газовой пельвиграфии, но на практике убедились в преимуществах больших углов наклона таза (45 - 50°). 


Рис. 6. Варианты позиций больной для рентгенологичесного исследования тазовых органов при пневмоперитонеуме. 

 Методика томографии при пневмоперитонеуме зависит от задач исследования. За рубежом послойные снимки были применены главным образом для изучения органов малого таза и желудка. Этому посвящены работы итальянских и французских авторов. Поршезе, Карабалона с соавторами и др. применяли томографию для получения изображения стенки желудка в условиях пневмоперитонеума с одновременным раздуванием желудка газом. Данный метод был назван ими «париетография». Валебона и Доглиотти, а затем и другие разработали методику томографии при тазовом пневмоперитонеуме. Бетойлье с сотрудниками для этой цели вводят в брюшную полость 1500 - 1800 мл газа. Томограммы производятся в прямой проекции при положении больной на животе с приподнятым тазом (под углом 35°) через каждый сантиметр на глубине 5, 6, 7 и 8 см от передней поверхности тела. Кроме того, изготовляют томограммы в боковой проекции. Больная для этого лежит на боку и ей дополнительно производится пневмоцистография, а в отдельных случаях раздувание газом прямой кишки или пневморетроперитонеум. Томограммы делаются в срединной плоскости таза, а также на глубине 1 и 2 см вправо и влево от срединной плоскости. Бетойлье с сотрудниками приводят таблицу технических условий съемки (см. таблицу). 

 А. Цецулеску производил томограммы органов малого таза при горизонтальном положении женщины на животе и подъеме ножного конца штатива на 35 - 40° по отношению к горизонтали. Угол качания маятниковой системы томографа был 30 - 40°, кожно-фокусное расстояние 100 см (при симультанной томографии 150 см). Технические условия: фильтр 3 мм алюминия, напряжение 94 - 102 кв, выдержка - одна секунда. 

 Лура рекомендовал сочетать томографию и пневмоперитонеум для получения изображения почек и желчного пузыря. Бетойлье с соавторами отмечали ценность томографии при исследовании левой доли печени, иногда с одновременным раздуванием воздухом желудка или толстой кишки. 

 Мы применили томографию в 25 случаях диагностического пневмоперитонеума, в которых ввиду суперпозиции и субтракции теней различных анатомических образований и скоплений газа на рентгенограммах была довольно сложная скиалогическая картина. Томограммы выполнялись на отечественной томофлуорографе системы Овощникова при разных положениях больных. Последовательно выделялись слои, расположенные через каждые 2 - 3 см, начиная от передней брюшной стенки и кончая глубиной 5 - 6 см от поверхности спины. Данные томографии сопоставлялись с результатами обычных снимков. Технические условия томографии: 87 кв, 70 ма, 3 секунды (путь пробега трубки 600 мм). 

 Анализ полученных данных показал, что томограммы не могут заменить обычных снимков при исследовании больных с пневмоперитонеумом. Только обычные снимки позволяют во всей полноте представить взаимоотношения и морфологию внутренних органов. Кроме того, обычные снимки могут производиться при любых положениях больного, что дает возможность использовать преимущества многоплоскостного просвечивания и рентгенографии. Послойные снимки на горизонтальном томографе могут быть выполнены лишь при горизонтальном положении больного. 

 Как показали наблюдения, в большинстве случаев целесообразно в условиях пневмоперитонеума выделять слои, расположенные на расстоянии 2 - 3 см друг от друга, поскольку изучаемые объекты редко имеют меньшую величину. При этом необходимо выделять только те слои, на уровне которых внутренние органы окружены газом. При горизонтальном положении больного на спине первый выделяемый слой должен находиться на расстоянии 9 - 12 см от стола, а последний на расстоянии 4 - 6 см от передней брюшной стенки. При горизонтальном положении больного на животе первый выделяемый слой должен быть на расстоянии 6 - 8 см, а последний 14 - 18 см от стола. Разумеется, при выборе слоев необходимо также учитывать характер заболевания, количество введенного в брюшную полость газа и локализацию патологических изменений.


Рис. 7. Послойный снимок диафрагмы при пневмоперитонеуме. Отчетливо изображена брюшная поверхность диафрагмы. 
1 - сердце; 2 - диафрагма; 3 - позвоночник. 

 При горизонтальном положении исследуемого на спине послойные снимки позволяют получить изображение брюшной поверхности диафрагмы, и частности, в области ее сухожильного центра, которая на обычных снимках вырисовывается недостаточно ясно (рис. 7). На томограммах хорошо видны заполненные газом печеночная и преджелудочная сумки, контуры диафрагмы, а также силуэт венечной связки в месте ее перехода в серповидную связку (рис. 8). Демонстративно выделяется тень круглой связки печени. Важным преимуществом томографии перед обычными снимками является возможность определить изображение левой доли печени, в особенности ее нижнего контура. Это обстоятельство делает целесообразным выполнение томографии у тех больных, у которых предполагается поражение левой доли печени или необходимо уточнить отношение опухоли желудка к левой доле. Более наглядно, чем на простых снимках, отображается на томограммах нижний контур правой доли печени и тень почек. Это приносит наибольшую пользу в тех случаях, когда очертания указанных органов плохо дифференцируются из-за метеоризма. 


Рис. 8. Послойный снимок диафрагмы при пневмоперитонеуме. Стрелками показана тень нижней полой вены с окружающей ее соединительной тканью. 

 При горизонтальном положении больного на животе газ окружает печень на значительном протяжении, но при наличии метеоризма бывает трудно судить о контурах печени из-за наложения и субтракции теней. На томограммах контуры печени оказываются четкими и ясными. С помощью серии послойных снимков можно, таким образом, оценить состояние поверхности печени на разной глубине. Помимо тени печени, на томограммах более рельефно, чем на обычных рентгенограммах, определяется тень селезенки, свода желудка, почек, отдельных кишечных петель. 

 Исследование больного в условиях пневмоперитонеума заканчивается анализом полученной серии снимков, сопоставлением рентгенологических данных с клинической картиной болезни и формулировкой заключения. Изучение серии снимков производится по следующему плану: А. Последовательный анализ каждого снимка серии: 1) оценка качества снимка; 2) определение проекции исследования; 3) определение положения тела больного во время рентгенографии; 4) опознавание видимых на снимке органов и образований 5) детальное изучение положения, формы, величины и контуров видимых органов; 6) определение наличия в брюшной полости спаек, скоплений жидкости или патологических образований (в отношении последних уточнить их положение, форму, величину, контуры, отношение к соседним органам). Б. Сопоставление всех снимков серии.





Категория: Пневмоперитонеум | (12.05.2015)
Просмотров: 1341 | Рейтинг: 0.0/0
Среда, 23.08.2017, 16:58
Меню сайта
Категории раздела
Болезни
Лекарства
Тайна древнего бальзама мумиё-асиль
Йога и здоровье
Противоядия при отравлении
Как бросить курить
Рак пищевода
Основы флюорографии
Флюорография
Рентгенология
Детская рентгенология
Вопросы рентгенодиагностики
Применение рентгеновых лучей в диагностике и лечении глазных болезней
Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полостей носа
Рентгенодиагностика обызвествлений и гетерогенных окостенений
Рентгенодиагностика родовых повреждений позвоночника
Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов
Беременность
диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек
Кости
фиброзные дистрофии и дисплазии
Рентгенологическое исследование в хирургии желчных путей
Рентгенологическое исследование сердечно-сосудистой системы
Рентгенология гемофилической артропатии
Пневмогастрография
Пневмоперитонеум
Адаптация организма учащихся к учебной и физической нагрузкам
Судебная медицина
Рентгенологическое исследование новорожденных
Специальные методы исследования желчных путей
Растения на вашем столе
Диатез
Поиск по сайту
Реклама
Форма входа
Статистика

Онлайн всего: 3
Гостей: 3
Пользователей: 0
Copyright MyCorp © 2017