Диагностический пневмоперитонеум широко используется лишь в немногих гинекологических клиниках; но все, кто его применяет, считают этот метод весьма ценным дополнительным способом исследования тазовых органов. Не подлежит сомнению, что у большинства больных опытный акушер-гинеколог с помощью анамнеза, бимануального исследования и других методов точно распознает состояние внутренних половых органов. Но столь же несомненно, что имеются случаи, когда диагноз остается неясным и требуется применение специального метода, а именно пневмоперитонеума.
История применения искусственного пневмоперитонеума в гинекологической клинике весьма своеобразна и отчетливо разделяется на три периода. Первый охватывает время от 1918 до 1925 г., в которое появилось сравнительно много работ, посвященных проблеме введения газа в брюшную полость для диагностики патологических изменений матки и яичников (Готце, 1918, Майер, 1920, Бентин, 1921, Колье, 1921, Петерсон, 1921, Бене, 1922 ван Цвалувенбург и Петерсон, 1921, Чуэко, 1922, Крон, 1922, Импей, 1922, Моклер, Делорм и Морель Кан, 1922, Полано и Дитл, 1922, Сейдж, 1922, Хойзер, 1924, Ботш, 1924, Хоралек, 1925). Накопленный материал был в известной степени суммирован в монографии Винтца и Дирофа (1924). Затем вопросы применения пневмоперитонеума в гинекологии в течение ряда лет почти не освещались в литературе. Только Штейн (1926 - 1950) - активный пропагандист этого метода - продолжал настойчиво и умело отстаивать его диагностическую ценность. Работы Штейна явились красной нитью, соединившей первую группу исследований с работами третьего периода (1951 - 1961).
Начиная с 1951 г. (Максфилд) стало постепенно возрастать число публикаций, посвященных газовой пельвиграфии (Белье, Граньон, Хермел с соавторами, Ламарк с соавторами, Мажанди с соавторами, Бетойлье с соавторами, Героза и Маленхини, Пирне, Страус и Коен, Карневали, Лукарели и Парачи, Хербье с сотрудниками, Дано, Гале и Гиффин, Бьюс и Гоулд, Леквинт, Монтелатици и Шиафина, Монте и Багнати, Гиди и Тенти, А. Цецулеску, Н. В. Мартынова и А. Цецулеску, Горски с сотрудниками, Л. А. Новикова и С. Я. Марморштейн, Л. С. Персианинов с сотрудниками, Брайбанти, Смигилска, Санбхаг, Силинкова-Малкова и др.). Из перечисленных работ особое значение имела монография Карневали, Лукарели и Парачи (1957) и диссертация А. Цецулеску (1960).
Метод описывался под разными наименованиями. Майер называл его «пневмоабдомен», многие авторы придерживались термина «тазовый пневмоперитонеум». А. Цецулеску употребляет термин «пневмогинекография», что вряд ли удачно, так как он создает известную путаницу в понятиях. Дело в том, что Штейн назвал «гинекографией» сочетание пневмоперитонеума с гистеросальпингографией, и его терминология широко используется в литературе. За последние годы, в частности благодаря работам французских авторов, нашел большое распространение довольно удачный, по нашему мнению, термин «газовая пельвиграфия».
Тазовый пневмоперитонеум неизбежно сопровождается облучением половых желез. Однако суммарные дозы ионизирующего излучения оказываются сравнительно скромными. По подсчетам Л. С. Персианинова с сотрудниками доза на глубине в области внутренних половых органов составила всего 0,3 - 0,5 р за один снимок (70 - 80 кв, 30 ма, 2,5 сек). Общая доза, полученная на той же глубине от одного снимка и четырех томограмм, не превышала 1 - 1,5 р. По измерениям А. Цецулеску, поглощенная доза за один снимок составляет 0,3 - 0,6 р (94 - 110 кв, фильтр 3 мм алюминия). При производстве трех обычных рентгенограмм или одной обычной и 2 - 3 послойных общая гонадная доза равнялась 2 - 3 р. Все же, принимая во внимание возможное действие ионизирующего излучения на половые клетки, газовую пельвиграфию следует выполнять лишь по строгим показаниям, особенно в детском, девичьем и детородном возрасте. При этом всегда следует стремиться к использованию при рентгенографии высокого напряжения, большого кожно-фокусного расстояния, тяжелого алюминиевого фильтра, пленок высокой чувствительности. При томографии рекомендуется применять симультанный метод (многослойную томографию).
Пневмоперитонеум показан лишь у тех больных, у которых все прочие клинические и лабораторные методы не позволили установить природу болезни. Одним из важных показаний является подозрение на аномалию развития тазовых органов. Поэтому вдувание газа вполне уместно у больных с преждевременным половым созреванием, ложным мужским и женским гермафродитизмом и т. д., особенно при осмотре детей, подростков, девственниц и женщин с очень узким влагалищем, где бимануальное исследование невозможно или затруднено.
Вторым частым показанием является необходимость уточнить наличие, величину и исходный пункт опухоли матки, трубы или яичника, а также связь этой опухоли с соседними органами и тканями. Газовая пельвиграфия может быть весьма полезна в диагностике поликистоза яичников, туберкулеза придатков, трубной беременности. Ценные данные доставляет вдувание газа у женщин, в прошлом оперированных по поводу заболеваний тазовых органов: для уточнения характера произведенной операции, если о ней нет сведений, для установления наличия или отсутствия рецидива опухоли и метастазов в тазовых лимфатических узлах.
Пневмоперитонеум не показан у тех больных, у которых заболевание может быть распознано без введения газа в брюшную полость. Пневмоперитонеум противопоказан при общем тяжелом состоянии больной, особенно в преклонном возрасте, при наличии острого или подострого воспалительного процесса в брюшной полости, маточного кровотечения, гнойных выделений из шейки матки, при признаках разрыва беременной трубы. Пневмоперитонеум нецелесообразен при наличии большой опухоли, заполняющей тазовый канал и выходящей за пределы таза.
Подготовка к исследованию заключается в очищении кишечника с помощью промывной клизмы за час до процедуры и в катетеризации мочевого пузыря и выпускании мочи непосредственно перед вдуванием газа. Эбремс и Хьюз рекомендуют перед исследованием вводить морфин и 0,4 мг скополамина. Многие авторы вводят резиновый зонд или специальную канюлю в шеечный канал, чтобы по рентгенограммам более точно представлять себе топографию тазовых органов.
Методика рентгенологического исследования и укладки больных подробно описаны ранее. Очень простую методику применил Л. С. Персианинов с сотрудниками. Они производили рентгенографию на трохоскопе, головной конец которого был поднят под углом 40 градусов к горизонтали. Нижние конечности больной фиксировались широкой матерчатой лентой к специальной скобе, привернутой к штативу рентгеновского аппарата, а плечи упирались в держатель, укрепленный на подножке штатива. Под бедра исследуемой подкладывали плотный валик высотой 6 - 7 см. Центральный луч направляли вертикально сверху вниз через верхушку копчика на центр наклонно расположенной кассеты 30 Х 40 см. Фокусное расстояние 25 - 30 см. Подобная методика может быть использована в любом рентгеновском кабинете.
При анализе рентгенограмм прежде всего необходимо проверить правильность укладки больной и ее подготовку к исследованию. При недостаточной подготовке тень сигмовидной и прямой кишок может наслаиваться на изображение других тазовых органов, что затрудняет, а порой делает невозможным чтение рентгенограммы. Мешает исследованию и тень неопорожненного мочевого пузыря. Очень важна симметричность укладки. При несимметричной укладке или неправильной установке рентгеновской трубки форма таза искажается, запирательные отверстия имеют разную форму и величину, седалищные ости неодинаково выступают во вход в таз, изображение подвздошных мышц может наслоиться на тень яичников, а тень кишок на изображение половых органов.
Затем переходят к анализу рентгеновского изображения стенок и органов таза. Последовательно оценивают ширину, форму и очертания полосы мягких тканей, образующих стенки тазового канала. В норме эта полоса образована главным образом тенями запирательных и грушевидных мышц. Ее внутренний контур четкий и вогнутый. Выпуклость этого контура в сторону полости таза или выпрямление его указывает на инфильтрацию параметральной клетчатки. Полицикличность контура может быть признаком увеличения внутритазовых лимфатических узлов.
Далее изучают положение, форму, величину и очертания матки, труб, яичников, околоматочных связок, мочевого пузыря, состояние пузырно-маточного и маточно-прямокишечного углубления. Положение и величина матки отличаются большими индивидуальными вариациями. Небольшие отклонения тени матки от средней линии и повороты матки скорее составляют правило, чем исключение, и сами по себе не должны рассматриваться как патология. Нормальная картина матки и придатков описана ранее и представлена на рис. 17.
Как уже указывалось, газовая пельвиграфия с успехом применяется для распознавания целого ряда патологических процессов во внутренних половых органах. Схематическое изображение наблюдающихся при этом рентгеновских картин дано на рис. 57.
Рис. 57. Рентгеновские симптомы заболеваний тазовых органов в условиях пневмоперитонеума (схема).
I - норма: 1 - матка; 2 - яичники; 3 - труба; 4 - круглая связка; 5 - запирательная мышца; 6 - мышца, поднимающая задний проход; 7 - мочевой пузырь; 8 - пузырно-маточное углубление; 9 - маточно-кишечное углубление; 10 - сигмовидная кишка; 11 - прямая кишка; II - нормальная маточная беременность (6 недель). III - IV - трубная беременность; V - двурогая матка; VI - гипоплазия матки, атрофия яичников (синдром Турнера); VII - опухоль матки (опухоль показана стрелкой); VIII - большая опухоль матки, занимающая весь малый таз; IX - опухоль левой трубы; X - киста лютеинового тела в правом яичнике; XI - дермоидная киста с обызвествлением в правом яичнике; XII - поликистоз яичников; XIII - опухоль правого яичника; XIV - метастазы (показаны стрелкой) рака в левом параметральном пространстве; XV - раковая инфильтрация параметральной клетчатки (матка и яичники удалены); XVI - рак матки с вовлечением в процесс левого параметрального пространства и мочевого пузыря.
При нормальной беременности определяется равномерное увеличение матки с сохранением четкости ее очертаний. Одновременно отмечается увеличение яичника, содержащего желтое тело беременности. Первый случай диагностики трубной беременности с помощью пневмоперитонеума принадлежит, по-видимому, Штейну (1926). Судя по его данным, тень матки при эктопической беременности может быть нормальной или слегка увеличена, но сохраняет ровные контуры. Беременная труба расширена. У одних больных она образует треугольную тень, широким основанием примыкающую к изображению рога матки. В других случаях труба расширена главным образом в своей средней или дистальной части, контуры ее неровны. Важным дифференциально-диагностическим признаком является нормальный вид придатков на «здоровой» стороне. Кисту яичника можно исключить, поскольку ее тень обычно отделена от изображения трубы.
Диагноз более труден, если в тазу имеются сращения. В этих случаях матка может быть смещена от срединной линии, чаще в сторону беременной трубы (Н. В. Мартынова и А. Цецулеску). Одноименная широкая связка также расширена. При распространенных сращениях тень беременной трубы может сливаться с изображением матки, яичника, мягких тканей таза (рис. 58).
Рис. 58. Газовая пельвиграфия. Изображение правой трубы и яичника сливаются в общую тень. Матка (1) смещена вправо. Левый яичник (2) нормален. Правосторонняя трубная беременность.
Большое значение имеет пневмоперитонеум в распознавании уродств развития половых органов. Показательны в этом отношении два наблюдения Штейна. У одной женщины он констатировал отсутствие влагалища. При тазовой пельвиграфии было установлено нормальное состояние тазовых органов. Это позволило произвести успешную операцию восстановления влагалища. У другой больной определялось удвоение влагалища и наличие двух отверстий шейки матки. При гистеросальпингографии липоидол заполнил две отдельные полости, что давало основание предполагать удвоение матки. Но после введения газа в брюшную полость стало ясно, что имеется одна матка, полость которой разделена продольной перегородкой на две части.
Кунстадтер, Гутерман и Тульский применили пневмоперитонеум при исследовании больных с агенезией яичников, первичным гипопитуитаризмом, пеликистозом яичников, преждевременным половым созреванием, ложным гермафродитизмом. У 8 больных с агенезией яичников при газовой пельвиграфии выявлялось отсутствие яичников и уменьшение матки. Первичный гипопитуитаризм характеризовался недоразвитостью матки и яичников. Наоборот, при конституционном преждевременном половом созревании матка и яичники имели нормальный вид. При женском псевдогермафродитизме отмечалось наличие матки и придатков, тогда как при мужском псевдогермафродитизме женские тазовые органы отсутствовали. Значение пневмоперитонеума заключалось, в частности, в том, что у ряда больных он позволял избежать ненужной лапаротомии. Ранний и точный диагноз давал возможность планировать консервативное или хирургическое лечение.
Хенцл с сотрудниками провел газовую пельвиграфию при аномалиях тазовых органов у 21 больной, из которых у 5 обнаружили отсутствие яичников, у 2 - ювенильность, у одного - одностороннее развитие яичника, у 4 - отсутствие матки, у 7 - порок развития матки (однорогую матку, двурогую матку, матку, разделенную перегородкой, и т. д.). Силикова-Малкова также подчеркнула значение пневмопельвиграфии в выяснении роли яичников при некоторых эндокринных поражениях.
Пневмоперитонеум, наложенный больным с относительным бесплодием, в ряде случаев обеспечивает выявление сращений, аплазии или гипоплазии яичников, рудиментарного состояния матки. Аменорея иногда сочетается с поликистозом яичников (синдром Штейна-Левенталя). Последние увеличены в 2 - 3 раза, имеют неровные, полициклические контуры. Различные виды кист яичников демонстративно определяются после введения газа в брюшную полость. Серозные кисты чаше двусторонние; при этом наблюдается увеличение обоих яичников, неровность их контуров. Дермоидная киста яичника может иметь самую различную форму. Тень ее может быть неоднородной: костные элементы или обызвествления дают на фоне кисты интенсивные тени, в то время как скопления жира могут обусловливать просветления (рис. 59).
Рис. 59. Двусторонние дермоидные кисты яичников. Сочетание пневмоперитонеума и метросальпингографии. Тень кист неоднородна. В кисте правого яичника имеются костные включения (наблюдение Е. Н. Моисеевой) (подтверждено на операции).
Кисты яичников со злокачественным переходом приобретают неправильную форму с неровными контурами и нередко прорастают в соседние органы и ткани. Обычно кисты приходится дифференцировать с опухолями матки и воспалительными поражениями труб. В том случае, если на пневмограммах видна обособленная от опухоли тень яичника, различение не составляет труда. При параовариальных кистах, помимо тени опухоли, удается различить тень матки и тень яичника.
При сальпингите и сальпингоофорите обнаруживается увеличение пораженной трубы. Оно может достигать большой степени, когда труба превращается в мешок, заполненный серозной или гнойной жидкостью (гидросальпинкс, пиосальпинкс). Обнаружив подобную картину, всегда необходимо найти тень яичника на соответствующей стороне, чтобы не принять сальпингит за кисту яичника. Одновременное увеличение яичника и наличие спаек между трубой, маткой и яичником говорят в пользу оофорита.
Односторонний параметрит, по данным А. Цецулеску, приводит к некоторому увеличению тени матки и ее смещению в противоположную сторону. Сам воспалительный инфильтрат обусловливает однородную тень в области маточных связок. Очертания последних делаются выпуклыми. При туберкулезном поражении фаллопиевы трубы обычно сильно увеличены и извиты (Штейн). Иногда в стенке труб могут определяться отложения извести. Типичным для туберкулеза считают наличие плотных сращений в тазу.
Наибольшее распространение газовая пельвиграфия должна получить в диагностике тазовых новообразований. Прежде всего на фоне газа удается установить исходный пункт опухоли и тем самым разграничить опухоли половых органов от экстрагенитальных. Во-вторых, пневмоперитонеум позволяет отличить друг от друга опухоли матки и яичников, особенно при отсутствии сращений в малом тазу.
По описанию А. Цецулеску, на фоне газа хорошо выявляются субсерозные миомы матки. Это дает основание уточнить, откуда исходит опухоль - со стороны передней или задней стенки тела или дна матки, куда она растет, какую имеет величину, с какими окружающими органами связана.
Раковые опухоли матки приводят к деформации ее тени. Отчетливо определяется инфильтрация основания широкой маточной связки при раке шейки по расширению бокового отдела тени матки. При раке яичника, матка обычно не увеличена и дает нормальную тень, но может быть смещена опухолью в сторону от срединной линии.
Больная Е., 59 лет. Поступила в больницу 11 марта 1956 г. с жалобами на боли в подложечной области и в правом подреберье, вздутие живота, рвоту после приема пищи, сильное исхудание. Рвотные массы имеют вид кофейной гущи. Больной себя считает с 14 февраля 1956 г., когда повысилась температура, появилось недомогание и чувство тяжести в животе. В последующие дни состояние больной быстро ухудшалось, живот стал увеличиваться в объеме.
Состояние больной при поступлении тяжелое. Кожа и слизистые оболочки резко бледной окраски. Кожа сухая. На ягодицах имеются пролежни. Пульс ритмичный. частый, слабого наполнения. Артериальное давление 100/70 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, на верхушке выслушивается систолический шум. В легких ослабленное дыхание. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. Живот увеличен за счет асцита. Печень и селезенку прощупать не удается.
Анализ крови: НЬ 70%, эр. 4320000, цветной показатель 0,8, л. 8000, п. 7%, с. 70%, лимф. 20%, мон. 3%. Билирубина крови 5 единиц. Реакция ван ден Берга не прямая. Тимоловая проба 6, цинксульфатная 4,6 единицы. Холестерина крови 208 мг%. В моче белка 0,033%о, небольшое количество плоского эпителия, очень много лейкоцитов, неизмененных эритроцитов (15 - 20 в поле зрения), большое количество слизи.
Предварительный диагноз: рак желудка (?), карциноматоз брюшины (?).
Рентгенологическое исследование показало отсутствие патологических изменений в легких, пищеводе и желудке. 12 марта было выпущено посредством пункции 5 л асцитической жидкости и одновременно введено в брюшную полость 1200 мл кислорода. После пункции в левой подвздошной области было прощупано несколько плотных узлов. При микроскопическом исследовании асцитической жидкости найдено большое количество атипических клеток. При рентгенологическом исследовании на фоне газа в брюшной полости установлено отсутствие опухолевых изменений в печени, селезенке и желудке. Почки обычной формы и величины. Брюшина утолщена, поверхность ее неровна. В левой половине малого таза обнаружен большой опухолевый инфильтрат, связанный с придатками матки (рис. 60).
Больная скончалась 26 марта 1956 г. На вскрытии найден рак придатков матки, прорастающий в тазовую клетчатку. Асцит. Раковый перитонит.
Рис. 60. Рак левого яичника у больной Е., 60 лет. На фоне газа в брюшной полости видна тень бугристой опухоли (1), исходящей из левого яичника и проросшей левую трубу. Матка (2) смещена вправо.
Газовая пельвиграфия имеет особое значение для изучения боковых отделов параметрия и в этом отношении существенно дополняет данные бимануального исследования. Пристеночный раковый инфильтрат вызывает расширение тени мягких тканей в боковых отделах тазового канала. Метастазы, в лимфатические узлы также приводят к расширению этой тени и, кроме того, обусловливают ее полицикличность. Пользуясь этими признаками, Л. А. Новикова и С. Я. Марморштейн у 10 из 18 больных с раком шейки матки обнаружили метастазы в лимфатические узлы обтураторной или крестцовой области.
Переход злокачественной опухоли на околопузырную клетчатку обусловливает сужение пузырно-маточного углубления. Если раковая инфильтрация захватила стенку мочевого пузыря, то последний деформируется, и тень его сливается с общей тенью раковой опухоли. Следует подчеркнуть, что раковое поражение стенки мочевого пузыря иногда при пневмоперитонеуме обнаруживается раньше, чем при пистоскопии. Прорастание опухолью параректальной клетчатки вызывает сужение маточно-прямокишечного углубления.
Пневмоперитонеум приносит пользу при лучевой терапии злокачественных опухолей тазовых органов, позволяя наблюдать за эффективностью облучения опухоли, за ее постепенным уменьшением, за появлением метастазов или рецидивов. Санте пользовался пневмоперитонеумом для выведения из малого таза кишечных петель во избежание их повреждения при интенсивной лучевой терапии.
Сравнительно малое распространение нашла пневмопельвиграфия для исследования мочевого пузыря. Между тем, в сочетании с пневмоцистографией пневмоперитонеум позволяет получать наглядное изображение стенки мочевого пузыря (рис. 61) и тем самым судить о наличии опухоли и ее протяженности (И. Л. Тагер и В. М. Перельман, Тручи, Канкрини и Наполитано и др.).
Рис. 61. Рентгенограмма таза при сочетании пневмоперитонеума и пневмоцистографии. Видна стенка мочевого пузыря (↓ ↓) В правой половине таза - тератома, содержащая зубы (наблюдение В. М. Перельмана).
Разумеется, данные газовой пельвиграфии всегда должны быть сопоставлены со всем комплексом анамнестических, клинических и лабораторных сведений о больном. Как и в других областях диагностики, рентгенологические данные нисколько не конкурируют с клиническими, а составляют их продолжение и дополнение.
