Здоров будешь - все добудешь ГлавнаяРегистрацияВход
Главная » Медицинские статьи » Пневмоперитонеум


Диафрагма

 Введение газа в брюшную полость в сочетании с многоплоскостным рентгенологическим исследованием позволяет получить изображение любых отделов диафрагмы. На снимках в прямой проекции каждая половина диафрагмы определяется как четкая дугообразно изогнутая теневая полоса, имеющая ровные контуры и начинающаяся в боковом отделе нижнего отверстия грудной клетки. Указанная теневая полоса представляет собой суммарное изображение диафрагмальной мышцы и покрывающих ее фасций и серозных оболочек. Граница между мышечной частью и сухожильным растяжением на рентгенограмме не улавливается, ширина теневой полосы везде примерно одинакова и составляет 0,1 - 0,4 см. От места своего начала дуга диафрагмы поднимается круто вверх и затем плавно направляется к средней линии, где соединяется с дугой противоположной половины диафрагмы (рис. 18). 


Рис. 18. Изображение обеих половин диафрагмы при пневмоперитонеуме (седьмая позиция). 

 На фоне легочных полей достаточно ясно видна верхняя поверхность диафрагмы с покрывающей ее фасцией и плеврой. В области средостения верхний контур диафрагмы теряется в тени сердца. Но нижний контур диафрагмы и в этой области вырисовывается отчетливо, особенно на томограммах, что дает возможность судить о конфигурации диафрагмы и нижнего отдела перикардиальной сумки (см. рис. 7). С помощью томограмм удается получить изолированное изображение участка диафрагмы, через который проходит нижняя полая вена (см. рис. 8).

 На снимках в боковой проекции обе половины диафрагмы проецируются раздельно в виде дугообразных теневых полос, идущих от передней до задней грудной стенки и сильно выпуклых в грудную полость (рис. 19). 


Рис. 19. Изображение обеих половин диафрагмы при пневмоперитонеуме (восьмая позиция).

 У многих исследуемых диафрагма состоит из мышечных групп различной силы и при вдохе образует складки. В этих случаях соответствующая половина диафрагмы состоит из 2 - 4 дуг и на рентгенограмме заметны места их пересечения, а также расположенные соответственно им борозды на поверхности печени (рис. 20). 


Рис. 20. Складчатость правой половины диафрагмы у мужчины 53 лет. Тень правой половины диафрагмы состоит из двух пересекающихся дуг.

 Пневмоперитонеум приобрел наибольшее практическое значение в дифференциальной диагностике сегментарных гипоплазий диафрагмы и различных над- и поддиафрагмальных образований кистозной, опухолевой и воспалительной природы, исходящих из средостения, легкого, плевры и печени. Это объясняется большими трудностями клинической дифференциации указанных поражений. В принципе мы полагаем, что гипоплазии диафрагмы могут быть распознаны при обычном рентгенологическом исследовании без пневмоперитонеума. Семиотика различных типов сегментарных гипоплазий была нами суммирована в 1953 и 1958 гг. Но, вероятно, встречаются наблюдения, где введение газа в брюшную полость становится необходимым звеном в диагностике. Во всяком случае литература весьма богата подобными описаниями, в частности, в последние годы (С. Г. Алекберов, Д. Ш. Алескеров, Анчев-Гиргинов, Е. Г. Коваль, Стоянов, де Мартини и Пассери, Клей и Ханлон, Либшнер, Рубье, Кар и Миллер и др.). 


Рис. 21. Сегментарная гипоплазия диафрагмы. Истончение центральной части правой половины диафрагмы (↓). 

 Рентгеновская картина сегментарных гипоплазий диафрагмы в условиях пневмоперитонеума вполне определенна. Пораженная часть диафрагмы, атрофичная или вообще лишенная мышц, истончена и сильнее, чем соседние участки, выбухает в грудную полость (рис. 21). Слабость недоразвитого отдела особенно бросается в глаза на высоте вдоха или при использовании функциональных проб (нюхательной, Гитценбергера и др.). При этом очертания диафрагмы остаются ровными и четкими. 


Рис. 22. Гипоплазия передневнутреннего отдела правой половины диафрагмы. Тень ее состоит из двух больших дуг, внутренняя из которых истончена и сильно выступает в грудную полость. 

 В большинстве случаев наблюдается слабость передневнутреннего отдела правой половины диафрагмы. На рентгенограммах общая дуга этой половины составляется из двух дуг (рис. 22). Одна из них соответствует передневнутреннему отделу диафрагмы, сильно выбухает в трудную полость, особенно на вдохе, несколько истончена. Контуры ее ровные. Поверхность печени гладкая или на ней имеется борозда соответственно месту пересечения дуг диафрагмы. При гипоплазии наружно-заднего отдела диафрагмы изображение последней на рентгенограмме также состоит из двух дуг, но истончена и выбухает в грудную полость наружная дуга (рис. 23). На поверхности печени обычно обнаруживается длинная и глубокая борозда. В ряде случаев наблюдается не только борозда, но и локальная деформация печени. Это необходимо иметь в виду, чтобы по ошибке не заподозрить поражение печени. 


Рис. 23. Гипоплазия задненаружного отдела правой половины диафрагмы. Наружная часть правой половины диафрагмы истончена, резко выступает в грудную полость. Видна глубокая борозда на поверхности печени (↓). 

 Следовательно, в пользу гипоплазии диафрагмы говорят следующие основные признаки: 1) единая дуга диафрагмы при рентгенологическом исследовании определяется в виде двух дуг; 2) одна из этих дуг истончена и сильнее, чем другая, выступает в грудную полость; 3) при дыхании и функциональных нагрузках на диафрагму обнаруживается слабость ее недоразвитой или атрофированной части; 4) печень при этом увеличена и пластична, поверхность ее гладкая, хотя соответственно месту пересечения дуг диафрагмы на ней может определяться стойкая борозда. Приведенные признаки дают возможность без труда отличить гипоплазию диафрагмы от поражения печени (опухоль, киста) и от диафрагмальной грыжи. 

 Рентгеновские симптомы диафрагмальной грыжи в условиях пневмоперитонеума были описаны еще Готце (1918), который у больного с левосторонней грыжей после введения газа в брюшную полость обнаружил место грыжевых ворот в диафрагме и установил наличие здесь же сращений. Сходные данные привели в 1924 г. Камен и Файнмен. Позднее Стьюарт, Роуло и Креншо уточнили перспективы применения пневмоперитонеума при парастернальных грыжах, а Берри с соавторами - при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. 

 Рентгеновская картина при диафрагмальной грыже зависит от наличия или отсутствия сращений в области грыжевых ворот. Если сращений нет или они незначительны, то газ из брюшной полости проникает в грыжевой мешок, а при так называемых «ложных» диафрагмальных грыжах - в плевральную полость. Если вход в грыжевой мешок закрыт спайками, то на рентгенограммах определяется тень органов, подходящих к грыжевым воротам. Это позволяет уточнить местоположение грыжи и состав входящих в него органов. Чин и Духесне наложили пневмоперитонеум 10 больным, у которых на рентгенограммах определялось опухолевидное образование в правом сердечно-диафрагмальном углу. В результате у 6 из них были получены точные диагностические данные. Газ не проник в грыжевой мешок лишь в тех случаях, когда вход в него был закрыт сальником или когда грыжевые ворота располагались в диафрагме внебрюшинно и в грыжу входил экстраперитонеальный жир. 

 Представляет интерес наблюдение Майзела и Хогера. Они произвели пневмоперитонеум больному, который длительно страдал стенокардией и вместе с тем имел грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Газ проник в грыжевой мешок, а желудок вернулся из последнего в брюшную полость. При этом было отмечено прекращение симптомов стенокардии. Была проделана операция пластики грыжи, после чего стенокардия совершенно исчезла. Кюммерле с успехом использовал пневмоперитонеум при распознавании 5 случаев правосторонней диафрагмальной грыжи и одного случая опухоли диафрагмы. 

 Первичные опухоли и кисты диафрагмы исключительно редки. На практике приходится встречаться с образованиями, исходящими из плевры или брюшины, покрывающей диафрагму. Это, как правило, метастазы злокачественных опухолей. По рентгенограмме отличить опухоль самой диафрагмальной мышцы от новообразования, исходящего из примыкающей к ней серозной оболочки, очевидно, невозможно. Но в клинике подобная задача почти всегда имеет дополнительные способы решения. Общее состояние больного, наличие первичной опухоли (во внутренних половых органах, желудке и т. д.), обнаружение асцита, поражение других отделов серозной оболочки, множественность узлов опухоли - все это облегчает распознавание карциноматоза плевры или брюшины. 

 Больной Ю., 18 лет. Жалуется на желтушную окраску кожи, боли в подложечной области справа от средней линии, тошноту, исхудание, сильную слабость. Болен в течение 10 месяцев, однако диагноз не установлен. К моменту наложения пневмоперитонеума общее состояние больного было тяжелым (сильно истощен, резкая желтушность кожи и склер). Лимфатические узлы пальпаторно не определялись. Сердце не увеличено, тоны его приглушены, непостоянный систолический шум на верхушке. Артериальное давление 110/50 мм рт. ст. Нижняя граница правого легкого на уровне 4 - 5 ребра спереди, 6 ребра сзади. Экскурсии легочных краев ограничены. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. Прослушивалось жесткое дыхание. 

 Живот значительно увеличен за счет асцита. На груди и животе под кожей просвечивала густая сеть расширенных вен. Печень увеличена и уплотнена; край правой доли выступал из-под реберной дуги на 5 см; поверхность ее гладкая. Под мечевидным отростком и влево от него в глубине прощупывались бугристые опухолеподобные образования. Селезенка не пальпировалась. 

 Анализ крови: НЬ 50%, эр. 2705000, цветной показатель 0,9, л. 13500, с. 76%, п. 10%, э. 2%, лимф. 10%, мон. 2%; РОЭ 54 мм в час. В крови 83,3 мг% холестерина. Удельный вес мочи 1013, в ней обнаружены следы белка, реакция на уробилин и билирубин положительная. 

 При рентгенологическом исследовании найдено расширение нижнего отдела грудной клетки и высокое положение диафрагмы. В нижних долях легких имелись дисковидные ателектазы. Желудок оттеснен влево, что было объяснено наличием справа от него опухолевидного образования. После введения 1200 мл кислорода в брюшную полость выявлены множественные опухолевидные образования на поверхности брюшины. Часть из них располагалась на брюшинной поверхности диафрагмы (рис. 24). В области каждого узла (метастаза) тень диафрагмы была расширена. Сам метастаз вырисовывался как овальная или округлая тень с четкими, но несколько неровными контурами. 

 Больной скончался. На секции в животе была обнаружена злокачественная опухоль, развившаяся из интерстициальных клеток не спустившегося в мошонку яичка, со множественными метастазами, в том числе в диафрагму


Рис. 24. Больной Ю., 18 лет. Пневмопернтонеум. Множественные узелки - метастазы опухоли на брюшинной поверхности диафрагмы (показаны стрелками). 

 Многие исследователи применяли пневмоперитонеум для дифференциальной диагностики гипоплазий диафрагмы и эхинококка печени (Анчев-Гиргинов, Бетойлье с сотрудниками, Моретти, Труини и Спадони и др.). Было установлено, что при локализации эхинококковой кисты в поддиафрагмальном отделе печени газ часто вообще не проникает между печенью и диафрагмой. В других случаях между этими органами создается газовая прослойка, но на ее фоне видны тени сращений (рис. 25). Кроме того, отмечается увеличение и деформация печени и потеря ею нормальной пластичности в области кисты. 


Рис. 25. Больной К., 38 лет. Пневмоперитонеум. Между печенью и диафрагмой имеются сращения. В верхней части правой доли печени расположена эхинококковая киста. 
1 - диафрагма; 2 - печень; 3 - обызвествления в капсуле эхинококка. 

 На рис. 26 схематически представлены рентгеновские картины различных поражений диафрагмы, печени и смежных с ними органов, возникающие после введения газа в брюшную полость и являющиеся основой для дифференциальной диагностики. 


Рис. 26. Поражения диафрагмы, выявляемые при пневмоперитонеуме (схема). 
а - норма; б - гипоплазия передневнутреннего отдела диафрагмы; в - диафрагмальная грыжа с выпадением кишечной петли; г - киста (опухоль) печени; д - наддиафрагмальное образование; е - диафрагмальный плеврит. 

 Распознавание воспалительных поражений диафрагмальной плевры и брюшины обычно осуществляется с помощью рентгенографии и рентгеноскопии без введения газа в брюшную полость, хотя в литературе имеется ряд сообщений о применении пневмоперитонеума для диагностики поддиафрагмального абсцесса (Санте, С. Я. Стрелкова, Максфилд и Мак Илвейна). Судя по этим описаниям, введение газа в полость брюшины позволяет обнаружить сращения вокруг печени, уточнить локализацию воспалительного процесса, а в ряде случаев выявить уровни жидкости в карманах гнойника. Попутно следует отметить, что наличие воздуха в брюшной полости облегчает распознавание поддиафрагмального ограниченного перитонита и острого диафрагматита, возникающего после операций на желудке и других брюшных органах. При остром диафрагматите наблюдается резкое расширение тени диафрагмы на стороне поражения. Оно происходит как за счет инфильтрации самой диафрагмальной мышцы, так и в связи с накоплением жидкости между основанием легкого и диафрагмой (рис. 27). Верхний контур тени диафрагмы делается неровным и нерезким. В основании легкого определяются очаги пневмонии и дисковидные ателектазы, а в синусах плевры - скопление жидкости. Подвижность пораженной половины диафрагмы ограничена и при этом она расположена выше обычного. 


Рис. 27. Левосторонний острый диафрагматит. 
1 - утолщенная левая половина диафрагмы; 2 - скопление жидкости в плевральной полости; 3 - участки инфильтрации в основании легкого. 

 Отдельные исследователи с успехом применяли пневмоперитонеум для обнаружения диафрагмальных плевритов (Фрейзер, Скаринци, Цейтлин). При этом на рентгенограммах, произведенных после введения газа, определялось расширение тени соответствующей половины диафрагмы при сохранении ровности и четкости контуров этой тени. Впрочем, мы полагаем, что современные методы рентгенологического исследования и, в частности, рентгенография больных в разных положениях, как правило, обеспечивают своевременную и эффективную диагностику диафрагмальных плевритов без пневмоперитонеума.





Категория: Пневмоперитонеум | (14.05.2015)
Просмотров: 1417 | Рейтинг: 0.0/0
Четверг, 24.08.2017, 02:24
Меню сайта
Категории раздела
Болезни
Лекарства
Тайна древнего бальзама мумиё-асиль
Йога и здоровье
Противоядия при отравлении
Как бросить курить
Рак пищевода
Основы флюорографии
Флюорография
Рентгенология
Детская рентгенология
Вопросы рентгенодиагностики
Применение рентгеновых лучей в диагностике и лечении глазных болезней
Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полостей носа
Рентгенодиагностика обызвествлений и гетерогенных окостенений
Рентгенодиагностика родовых повреждений позвоночника
Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов
Беременность
диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек
Кости
фиброзные дистрофии и дисплазии
Рентгенологическое исследование в хирургии желчных путей
Рентгенологическое исследование сердечно-сосудистой системы
Рентгенология гемофилической артропатии
Пневмогастрография
Пневмоперитонеум
Адаптация организма учащихся к учебной и физической нагрузкам
Судебная медицина
Рентгенологическое исследование новорожденных
Специальные методы исследования желчных путей
Растения на вашем столе
Диатез
Поиск по сайту
Реклама
Форма входа
Статистика

Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0
Copyright MyCorp © 2017