Введение газа в брюшную полость позволяет получать на рентгенограммах изображение любого отдела брюшной стенки и судить о ее толщине и внутренней поверхности, покрытой брюшиной. Еще в 1918 г. Готце продемонстрировал грыжи передней брюшной стенки, в которые из брюшной полости проник газ. Майер подтвердил возможность с помощью пневмоперитонеума выявлять маленькие, иногда скрыто протекающие грыжи брюшной стенки. При этом рентгеновская картина может быть двоякой: либо газ заполняет грыжевой мешок, который при тангенциальном ходе лучей хорошо обрисовывается на рентгенограмме, либо газ не заходит в грыжу, но видны петли кишок или сальник, подходящие к грыжевым воротам.
Рис. 62. Рентгенограмма правой половины брюшной полости при пневмоперитонеуме. Внутренняя поверхность брюшины, особенно в области диафрагмы, неровна (↓ ↓). Раковое поражение брюшины (секция).
Г. И. Хармандарьян отметил ценность пневмоперитонеума при решении вопроса о локализации и распространенности опухоли брюшной стенки. Коппа после вдувания газа в полость брюшины смог отличить опухоль брюшной стенки от селезенки. Изучая очертания брюшинного покрова, можно судить и о состоянии подлежащих органов. Так, Малле (1921) впервые применил пневмоперитонеум для распознавания аневризмы брюшной аорты. М. И. Неменов у 3 больных наблюдал на фоне газа большое образование в области задней стенки брюшной полости, которое располагалось по ходу аорты. Клинические и рентгенологические данные позволили поставить диагноз аневризмы брюшной аорты, что в двух случаях было подтверждено на секции. Саразин и Гарсиа-Кальдерон накладывали пневмоперитонеум для исследования поджелудочной железы. Тешендорф также указывает, что при пневмоперитонеуме иногда можно видеть опухоль или кисту поджелудочной железы. Еще более важно, что при опухоли поджелудочной железы пневмоперитонеум дает возможность исключить метастазы в печень. Людин вводил газ одновременно в брюшную полость и в забрюшинное пространство. На боковых томограммах, произведенных при сидячем положении больных, ему удавалось получить изображение нормальной и увеличенной поджелудочной железы.
О состоянии пристеночного листка брюшины удобно судить по ширине и очертаниям теневой полоски, сопровождающей внутреннюю поверхность ребер в верхнем отделе брюшной полости. В нормальных условиях эта полоска, образованная брюшиной вместе с подлежащей соединительной тканью и фасцией, имеет совершенно ровные и резкие контуры и ширину 0,1 - 0,2 см (см. рис. 15). Утолщение брюшины любого происхождения приводит к расширению краевой теневой полоски. В частности, при наличии фибринозных наложений на брюшине эта полоска расширяется, но внутренний контур ее остается гладким (рис. 63). При раке или саркоматозе брюшины краевая теневая полоска также расширяется, причем ее внутренний контур становится неровным.
Рис. 63. Обзорный снимок брюшной полости при пневмоперитонеуме. Значительные фибринозные наслоения на брюшинной поверхности диафрагмы и брюшной стенки (наслоения показаны стрелками). 1 - диафрагма; 2 - печень.
В тех же случаях, когда количество жидкости в брюшной полости сравнительно невелико, только пневмоперитонеум позволяет ее обнаружить. Порше, Симон и Метайрье-Симон на примере 30 наблюдений доказали высокую эффективность пневмоперитонеума в распознавании скоплений крови в брюшной полости. Это может быть использовано и в диагностике туберкулезных перитонитов. По данным Делова, скопление жидкости в брюшной полости в количестве менее 1000 мл не определяются обычными клиническими и рентгенологическими методами. С помощью же пневмоперитонеума удается выявить наличие 300 мл жидкости. Для этого необходимо ввести в брюшную полость 500 - 600 мл газа. Во время инсуффляции выслушивается бульканье, а при поворотах больного можно слышать шум плеска. На рентгенограммах видны уровни жидкости в брюшной полости.
Для выявления скоплений жидкости необходимо производить исследование больного на латероскопе или при вертикальном положении тела. Жидкость обусловливает затемнение в нижележащих отделах с верхним горизонтальным уровнем (рис. 64). При перемене положения тела больного жидкость свободно перемещается в брюшной полости, но ее верхний уровень остается горизонтальным.
Рис. 64. Рентгенограмма правой половины брюшной полости при пневмоперитонеуме. В брюшной полости имеется скопление жидкости; ее горизонтальный уровень показан стрелкой. 1 - диафрагма; 2 - печень.
Пневмоперитонеум является наиболее достоверным методом дооперационного распознавания перитонеальных сращений (Бианхини, Обри и Бертра-Гуи). Обширные сращения наблюдаются у больных туберкулезным перитонитом (рис. 65), при воспалительных поражениях печени, при карциноматозе и саркоматозе, после воспалительных поражений брюшины и операций на органах брюшной полости (Фельдман, А. С. Вишневский и Д. Д. Яблоков, Гелпке и Рупрехт и др.). Негели наложил пневмоперитонеум 42 больным на протяжении 10 - 30 дней после лапаротомии и установил, что у 33 из них имеются сращения в брюшной полости. Восемь больных были повторно оперированы с целью ликвидации спаек, но уже через 10 - 14 дней после операции у них вновь были выявлены сращения.
Рис. 65. Туберкулезный перитонит у больной Х., 56 лет. Обширные сращения (х) между печенью и брюшной стенкой, между петлями кишок и брюшной стенкой (подтверждено на операции).
Нередко спайки препятствуют проникновению газа между печенью и диафрагмой, диафрагмой и желудком и т. д. На фоне газа сращения обусловливают треугольные, полигональные и продолговатые течи (рис. 66). С помощью пневмоперитонеума удается установить, какие именно органы фиксированы спайками к брюшной стенке. Следует иметь в виду, что обширные сращения между петлями кишок и сальником могут дать на рентгенограмме крупные тени, симулирующие опухоль.
Рис. 66. Сращения между печенью и брюшной стенной (↓ ↓)
1 - диафрагма; 2 - печень; 3 - правая почка.
Нормальный сальник, как правило, не дает самостоятельного изображения при пневмоперитонеуме. Однако при избыточном развитии в сальнике жировой клетчатки он может дать тень на фоне газа. У женщины 63 лет мы обнаружили в брюшной полости большое образование, расположенное в центральной части живота и имевшее бугристую поверхность (рис. 67). Была заподозрена злокачественная опухоль без уточнения ее локализации. На операции (И. П. Виноградов) данное образование оказалось громадным сальником, содержащим обильное количество жира. Значительная часть сальника была удалена.
Рис. 67. Рентгенограмма при пневмоперитонеуме. Увеличенный сальник, содержащий большое количество жира (показан стрелками) (подтверждено на операции).
Скорее по воле случая, чем автора, наше изложение завершилось описанием собственной диагностической ошибки. Может быть, это хорошо, так как позволит лишний раз предостеречь читателя от переоценки метода, пропаганде которого посвящен этот раздел.
