Здоров будешь - все добудешь ГлавнаяРегистрацияВход
Главная » Медицинские статьи » Специальные методы исследования желчных путей


Внутривенная холангиохолецистография

 Метод непрямого контрастирования желчных путей, основанный на физиологической способности печени выделять с желчью введенные в кровь органические соединения с большим содержанием йода, называется внутривенной холангиохолецистографией. Благодаря высокому содержанию йода в контрастных растворах, вводимых в кровь, на рентгенограммах удается видеть не только тень желчного пузыря, но и внепеченочные желчные протоки. 

 Для контрастирования внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря внутривенно вводится билиграфин, синтезированный немецкой фирмой «Шеринг» в 1953 г., его аналоги: радиоселектан (Франция) и холографин (США). В нашей стране синтезирован билигност, успешно применяемый для контрастирования желчных путей. В последние десятилетия в различных странах были выпущены аналогичные по химической структуре трийодированные контрастные препараты: адипиодон, интрабилекс, эндографин, эндоцистобил, ультрабил. Фирма «Шеринг» поставила на рынок «усиленный билиграфин» в ампулах по 20 мл 50% раствора и «холографин высокой силы» в ампулах по 20 мл 50% и 70% раствора. Однако, как показала практика, при одинаковых дозах и концентрациях все эти препараты давали равнозначные результаты. 

 Физиологические механизмы внутривенной холангиохолецистотрафии заключаются в следующем. Введенное в вену контрастное вещество распространяется по всему телу. При этом одновременно происходят два процесса: соединение контрастного вещества (билиграфина и пр.) с белками крови, захват «свободного» контрастного вещества почками и последующее выделение его с мочой. Оба процесса совершаются быстро. Концентрация связанного белками препарата достигает в крови максимума через 10 - 15 мин после его введения в кровь. 

 Четкое контрастирование желчных путей при внутривенном введении препарата возможно лишь при сохранении всех физиологических механизмов, лежащих в основе холангиохолецистографии - механизма связывания трийодированных контрастных веществ с белками крови, сохраненной концентрационной и секреторной функции печени и проходимости желчных путей. 

 Показания и противопоказания к исследованию. Внутривенная холангиохолецистография считается главным рентгенологическим методом дооперационного исследования желчных путей. Ее основным преимуществом перед оральной холецистографией является возможность визуализации внепеченочных желчных протоков, что позволяет диагностировать осложнения калькулезного холецистита. Это исследование следует выполнять у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (при стенозах пищевода и желудка, болезнях кишечника, после операций на желудке и кишечнике), когда оральная холецистография противопоказана, а также при нечетких данных рентгеновского исследования желчного пузыря после орального введения контрастного препарата. Внутривенная холангиохолецистография может быть применена в дифференциальной диагностике при «остром животе» для исключения или подтверждения патологии желчевыводящей системы. 

 Холангиохолецистография противопоказана при непереносимости больным контрастного препарата, тяжелом поражении печени и почек, выраженных гемодинамических нарушениях. 

 Подготовка больного к исследованию. Накануне или за несколько дней до исследования произвести пробу на чувствительность больного к препарату. Для этого внутривенно вводят 1 - 2 мл контрастного вещества. Появление после введения препарата общей слабости, слезотечения, чихания, насморка, тошноты, рвоты, зуда или покраснения кожи, ее болезненности или припухлости тканей в месте инъекции указывает на повышенную чувствительность больного к препарату. При отсутствии вышеуказанных признаков исследование можно выполнять. 

 Если больной страдает запорами и метеоризмом, за несколько дней до исследования необходимо начать подготовку кишечника. С этой целью назначается слабительное средство в небольших количествах, запрещается употреблять продукты, способствующие газообразованию. Вечером накануне исследования кишечник очищается с помощью клизмы. Перед исследованием больной не должен принимать пищи. 

 Введение подогретого до температуры тела контрастного препарата в вену локтевого сгиба производится в положении больного лежа. Контрастное вещество следует вводить в вену медленно. Это уменьшает возможность развития реакции на препарат и способствует более быстрому и полному соединению его с белками крови. Все количество контрастного раствора должно быть введено за 6 - 8 мин. 

 Взрослым людям средней массы тела вводят 20 мл 30% раствора билиграфина или 30 мл 20% раствора билигноста. При исследовании тучных больных и больных, перенесших холецистэктомию, рекомендуется применять 20 мл 50% раствора билиграфина или 40 мл 20% раствора билигноста. 

 Для снятия побочных явлений, вызываемых контрастным препаратом при повышенной его концентрации в растворе, Н. К. Попов рекомендует вводить контрастный раствор половинными дозами, между которыми вливать в вену 40% раствор глюкозы (20 мл билигноста, затем через эту же иглу медленно вводят 40 мл 40% раствора глюкозы и вслед за ней остальную часть - 10 - 20 мл билигноста). Э. И. Гальперин и И. М. Островская предлагают вводить билигност вместе с 30 мл 40% раствора глюкозы и 1 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. 

 Клиническая практика показала, что для лучшего контрастирования желчных протоков необходимо увеличить дозу вводимого в вену вещества. Однако увеличение дозы препарата чаще сопровождается появлением побочных реакций, что заставило искать способы профилактики развития инфузионных осложнений. Для этого был предложен способ инфузионной холангиохолецистографии. Суть его сводится к следующему. Раствор билигноста в дозе 0,9 мл/кг в смеси со 150 - 200 мл 50% раствора глюкозы вводится в вену больного на протяжении 17 - 20 мин (Л. Д. Линденбратен). Изображение внутри- и внепеченочных желчных протоков обнаруживается на рентгенограммах уже во время введения препарата. Через 15 - 30 мин после инъекции оно значительно усиливалось. Протоки видны на снимках на протяжении 2 - 3 ч. 

 Для более длительной задержки контрастного раствора в печеночно-желчном протоке применяются фармакологические препараты, вызывающие спазм сфинктера Одди. Таким препаратом является морфин. Действие морфина наступает через 7 - 10 мин после введения и достигает максимума через 15 - 20 мин.

 Проведение внутривенной холангиохолецистографии на фоне действия морфина (при спазме сфинктера Одди) позволяет более четко выявить конкременты в просвете печеночно-желчного протока, однако при этом врач не может правильно оценить состояние дистального отдела желчного протока и провести дифференциальный диагноз между спазмом и стенозом в области БДС. 

 Билиграфин, выделяемый с желчью в двенадцатиперстную кишку, в тонком кишечнике опять всасывается в кровь, и тень желчного пузыря вновь может быть получена на рентгенограммах, выполненных через 24 ч после внутривенного введения препарата. При этом тень желчного пузыря иногда становится более интенсивной, и в желчном пузыре удается выявить камни, которые не были видны при первом исследовании. Поэтому не следует забывать о проведении рентгенографии желчного пузыря на следующий день в тех случаях, когда результат первого исследования оказался отрицательным. 

 Побочные явления и осложнения. Внутривенное введение трийодированных препаратов оказывает влияние на различные органы и системы. Нередко вскоре после инъекции препарата больные отмечают чувство жара во всем теле, металлический вкус во рту. Иногда появляется слабость, легкая тошнота. 

 Все осложнения, связанные с внутривенным введением контрастных растворов, можно разделить на две группы. К первой относят побочные явления, обусловленные общим токсическим действием контрастного вещества на организм больного: тошнота, рвота, диарея, чувство давления и боль в подложечной области, приступ желчной колики, сильная слабость, снижение артериального давления. Вторую группу осложнений объясняют повышенной чувствительностью нервной системы к контрастному раствору (головная боль, головокружение, возбуждение, беспокойство, чувство страха, судороги, отек мозга), влиянием его на сердечно-сосудистую систему (бледность кожных покровов, неприятные ощущения в области сердца, пароксизмальная тахикардия или, наоборот, брадикардия, циркуляторный коллапс) и на систему дыхания (одышка, диспноэ, приступы бронхиальной астмы, отек гортани, легких). К этой же группе относят поражения кожи и слизистых оболочек - крапивница, отек лица, слезотечение, экзема. 

 В литературе описано 28 случаев смертельного исхода после внутривенного введения билиграфина. Они были связаны с аллергической реакцией организма или гипокалиемией, ведущей к остановке сердца.

 В. А. Чистяков (1966), суммируя данные литературы по побочному действию на организм билиграфина (билигноста), предлагает проводить следующие лечебные мероприятия при возникновении осложнений. При развитии судорожных реакций показано применение барбитуратов, а в тяжелых случаях и наркоза. При симптомах нарушения функции сердца рекомендуется введение эуфиллина внутривенно, а также вливание 5% раствора глюкозы с норадреналином (4 мг на 500 мл раствора глюкозы). При расстройстве функции дыхания внутривенно вводят 25 - 100 мг кортизона, делают инъекцию хлорида натрия и антигистаминных препаратов, прибегают к кислородной терапии. 

 Возможность развития осложнений при внутривенном введении контрастных веществ требует обязательного проведения пробы на чувствительность больного к контрастному препарату. 

 Оценка результатов исследования. В клинической практике рентгенограммы желчных путей после внутривенного введения контрастного раствора производят спустя 15, 30, 45, а иногда и через 60 мин. 

 Обычно уже на первом снимке удается обнаружить правый и левый печеночный протоки, а также печеночно-желчный проток. При нормальном тонусе мышечного аппарата сфинктера Одди контрастное вещество, выделяющееся печенью вместе с желчью, наполняет внепеченочные желчные протоки, и на втором снимке контрастность их тени становится более четкой. Одновременно на втором снимке возможно видеть слабо контрастированную тень желчного пузыря. Более четкое контрастирование тени желчного пузыря видно на третьем снимке. Поступление контрастированной желчи в желчный пузырь оказывается возможным лишь при сохраненной проходимости пузырного протока. Если проходимость пузырного протока нарушена (облитерация протока в результате воспалительного процесса, закупорка его камнем) или имеет место вклинивания камня в шейке желчного пузыря, тень желчного пузыря на рентгенограммах не видна, что, как правило, является признаком патологических изменений. 

 Рентгенограммы, выполненные на 15, 30 и 45 мин после внутривенного введения контрастного вещества, характеризуют фазу наполнения внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря (рис. 9, а, б). По ним можно судить о ширине печеночно-желчного протока, характере гомогенности тени протока, а также о тонусе сфинктерного аппарата БДС (при атонии мышц сфинктера Одди контрастирования внепеченочных желчных протоков не наступает, контрастное вещество определяется в просвете двенадцатиперстной кишки). На этих рентгенограммах (если имеется тень желчного пузыря) можно видеть характер изменений желчного, пузыря, определить его размеры, форму, положение в брюшной полости. 
 

Рис. 9. Холецистохолангиограммы на: 
а - 15 мин исследования; б - 45 мин исследования 

 В процессе наполнения желчного пузыря желчь с контрастным веществом движется от шейки желчного пузыря по направлению к его дну, создавая в течение первого часа впечатление слоистости содержимого желчного пузыря. По данным Л. Д. Линденбратена, слоистость тени желчного пузыря и оседание контрастной желчи на его дне являются показателями нормальной концентрационной способности желчного пузыря. Однако в этот период может создаваться впечатление о наличии камней в просвете желчного пузыря, что обусловлено недостаточным смешением контрастной и неконтрастной желчи в желчном пузыре (ложные камни). Полное смешение желчи в желчном пузыре наступает обычно через 2 ч после начала исследования. Поэтому необходимо делать снимок в это время для исключения ошибки диагноза. 

 В тех случаях, когда обнаружить камни в желчном пузыре не удается, необходимо произвести рентгенограммы желчных путей в фазе сокращения желчного пузыря. Для этого больной принимает желчегонный завтрак (см. раздел «Оральная холецистография»). Рентгенограммы выполняют через 15, 30 и 60 мин после приема завтрака. По ним можно судить о сократительной способности желчного пузыря, более четко видеть тень печеночно-желчного протока (особенно дистальный отдел), а также определить характер проходимости дистального отдела желчного протока. 

 Обнаружение конкрементов в желчном пузыре в фазе наполнения внепеченочных желчных путей является противопоказанием к проведению их исследования в фазе сокращения, так как активное сокращение желчного пузыря может способствовать миграции конкрементов из просвета пузыря в желчный проток или привести к закупорке пузырного протока. Определение функционального состояния желчного пузыря при наличии в нем камней не имеет практического значения. 

 Если у больного, перенесшего холецистэктомию, подозревается наличие конкрементов в печеночно-желчном протоке, внутривенную холангиографию лучше проводить на фоне действия морфина. Это способствует более длительной задержке контрастированной желчи в просвете печеночно-желчного протока и четкому обнаружению конкрементов в нем. Следует только помнить, что избыточное наполнение печеночно-желчного протока контрастированной желчью может привести к расширению просвета и ширина его тени на рентгенограмме не будет соответствовать истинной ширине просвета протока. К тому же морфинная проба не дает возможности провести дифференциальный диагноз между стенозом БДС и спазмом мускулатуры сфинктера Одди. 

Прямое контрастирование желчных путей 

 Метод введения контрастного раствора в просвет протоков или желчного пузыря называется прямым контрастированием желчных путей. В зависимости от направления движения контрастного раствора по просвету протоков различают антеградное и ретроградное прямое контрастирование желчных путей. Возможно и комбинированное контрастирование протоков. 




Категория: Специальные методы исследования желчных путей | (03.07.2015)
Просмотров: 2779 | Рейтинг: 4.0/1
Воскресенье, 22.10.2017, 16:45
Меню сайта
Категории раздела
Болезни
Лекарства
Тайна древнего бальзама мумиё-асиль
Йога и здоровье
Противоядия при отравлении
Как бросить курить
Рак пищевода
Основы флюорографии
Флюорография
Рентгенология
Детская рентгенология
Вопросы рентгенодиагностики
Применение рентгеновых лучей в диагностике и лечении глазных болезней
Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полостей носа
Рентгенодиагностика обызвествлений и гетерогенных окостенений
Рентгенодиагностика родовых повреждений позвоночника
Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов
Беременность
диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек
Кости
фиброзные дистрофии и дисплазии
Рентгенологическое исследование в хирургии желчных путей
Рентгенологическое исследование сердечно-сосудистой системы
Рентгенология гемофилической артропатии
Пневмогастрография
Пневмоперитонеум
Адаптация организма учащихся к учебной и физической нагрузкам
Судебная медицина
Рентгенологическое исследование новорожденных
Специальные методы исследования желчных путей
Растения на вашем столе
Диатез
Поиск по сайту
Реклама
Форма входа
Статистика

Онлайн всего: 3
Гостей: 3
Пользователей: 0
Copyright MyCorp © 2017