Непрямое контрастирование желчных путей основано на способности печени улавливать из крови и выделять с желчью во внепеченочные желчные протоки и желчный пузырь контрастные вещества и свойстве желчного пузыря концентрировать в своем просвете основную массу введенного в организм контрастного вещества. В зависимости от способа введения в организм пациента контрастного вещества различают оральную холецистографию и внутривенную холангиохолецистографию.
Наиболее простым и распространенным методом диагностики заболевания желчного пузыря является оральная холецистография. Суть данного метода исследования заключается в следующем. Пациент принимает внутрь контрастное вещество, оно всасывается в тонком кишечнике, поступает в кровь, с которой проходит через печень и далее в общий круг кровообращения. Здесь контрастное вещество вступает в связь с белковыми фракциями сыворотки и эти белковые комплексы захватываются печеночными клетками. В них контрастное вещество отделяется от белка и выделяется с желчью во внепеченочные желчные пути и попадает в желчный пузырь, в котором сгущается в 5 - 15 раз, что обеспечивает появление тени желчного пузыря на рентгенограммах.
Литературные данные указывают на достаточную эффективность оральной холецистографии при использовании современных контрастных веществ, позволяющей получить точный диагноз в 82,5 - 98% случаев.
Для контрастирования желчного пузыря оральным способом применяются галоидные органические соединения, среди которых наибольшее распространение в клинической практике получили трийодированные контрастные вещества: телепак (синонимы - билийодон, цистобил, феломбрин, йопагност); теридакс и байгностил (синонимы - билийодол, везипак, трийобил); трийодан, орабилекс и орабиликс, осбил, ораграфин, билоптин, солюбилоптин, холевид.
Противопоказания к исследованию. Оральный способ введения контрастного вещества в организм для контрастирования желчного пузыря противопоказан при непереносимости больным йодистых препаратов, заболевании кишечника, острых и хронических поражениях печени (особенно сопровождающихся желтухой), альбумин-глобулиновом коэффициенте ниже 1. Осторожно следует применять оральную холецистографию у больных с коронарной недостаточностью и выраженными нарушениями функции печени и почек.
Следует помнить, что прием контрастных веществ может вызывать у пациента некоторые изменения в физиологическом состоянии организма, проявляющиеся в головокружении, слабости, тошноте, рвоте, ощущении тяжести в правом подреберье, расстройстве кишечника, шумом в ушах, чувством давления в эпигастральной области. Эти явления достаточно быстро проходят и не требуют специальных лечебных мероприятий.
Подготовка больного к исследованию включает два основных этапа: выявление противопоказаний к проведению исследования и прием контрастного вещества.
В клинической практике используются два основных способа приема контрастного вещества: однократный вечерний прием препарата и дробный прием. Последняя методика,имеет несколько разновидностей.
Методика однократного приема препарата заключается в том, что накануне исследования, в 20 ч, больной принимает одну дозу контрастного вещества, запивая ее минеральной водой или сладким чаем. Однократный прием препарата ограничивается дозой в 3 - 4 г, которую лучше принимать отдельными порциями на протяжении 20 - 30 мин. Современные препараты выпускаются в виде таблеток, содержащих 0,5 г контрастного вещества, что значительно облегчает их прием.
Рекомендуется следующая методика подготовки больных к исследованию. Накануне исследования, в 16 ч, и повторно, в 18 ч, больному предлагается выпить стакан концентрированного сладкого раствора (обычно это чай). С 19 ч 30 мин до 20 ч больной принимает по одной таблетке контрастного препарата (холевид, йопагност) через каждые 6 мин, запивая ее сладким чаем. После приема всей дозы препарата разрешается только питье воды. Принимать пищу ни вечером, ни утром в день исследования нельзя! На следующий день утром, в 10 ч, больной должен явиться в рентгеновский кабинет для выполнения рентгенографических исследований.
Методика двукратного приема препарата позволяет увеличить дозу вводимого в организм больного контрастного вещества и избежать слишком быстрого повышения концентрации его в крови.
Л. Д. Линденбратеном была предложена следующая методика подготовки больных к исследованию. Накануне исследования, в 20 ч, после ужина, принять первую порцию из расчета 1 г препарата на 20 кг массы тела, запивая сладким чаем, фруктовым сладким соком или минеральной водой. В 23 ч таким же образом принять вторую порцию препарата в той же дозировке. Очистительных клизм не ставить! Утром в день исследования не принимать пищу, в 10 ч явиться в рентгеновский кабинет.
Как показали исследования Л. Д. Линденбратена, нет никакой необходимости назначать больному перед исследованием специальный пищевой режим, а также прибегать к опорожнению желчного пузыря и очищать кишечник клизмами накануне исследования, так как назначение очистительных клизм часто не способствует устранению метеоризма.
Описанные выше методики подготовки больных к холецистографии являются физиологичными и простыми, так как не нарушают режим дня и питания больных.
Методика насыщения при оральном способе введения контрастного препарата для контрастирования желчного пузыря была разработана Sandstrom (1931). К ней рекомендуется прибегать в тех случаях, когда при рентгенографии после приема обычной дозы контрастного препарата тень желчного пузыря на рентгенограммах не видна.
Описаны два варианта методики насыщения: 1) после приема обычной дозы больной принимает еще одну дозу контрастного препарата и исследование повторяют через несколько часов или на следующее утро; 2) после приема обычной дозы больной принимает еще одну дозу препарата утром и одну дозу в тот же день вечером, а холецистографию производят на следующий день утром.
Как показывают литературные данные использование методики насыщения позволяет увеличить количество случаев контрастирования желчного пузыря для установлении его состояния.
Оценка результатов исследования. На рентгенограммах области желчного пузыря после приема пациентом контрастного вещества возможно обнаружить два варианта: наличие тени желчного пузыря или отсутствие тени желчного пузыря.
Отсутствие тени желчного пузыря при оральной холецистографии может быть обусловлено следующими нарушениями:
- всасывательной способности слизистой оболочки тонкого кишечника (болезни тонкого кишечника, диарея как следствие раздражающего действия на слизистую оболочку кишечника контрастного вещества);
- выделительной функции печени (диффузные поражения печени);
- концентрационной способности желчного пузыря;
- проходимости пузырного протока.
Нарушение проходимости пузырного протока расценивается как признак заболевания желчного пузыря, так как причиной непроходимости чаще всего является закупорка камнем или рубцовый процесс, развивающийся как следствие воспаления в желчном пузыре
Таким образом, оценка результатов холецистографии требует строгой индивидуализации и в каждом конкретном случае должна производиться с учетом состояния больного, его реакции на проведенное исследование, данных анамнеза и клинической картины заболевания, а также правильности выполнения техники подготовки больного к исследованию.
Если у больного нет признаков нарушения функции кишечника и печени, прием контрастного вещества не сопровождался рвотой или поносом, после его приема прошло не менее 12 - 14 ч и больной не принимал пищу до выполнения рентгенограмм, то отсутствие тени желчного пузыря на рентгенограмме может быть косвенным признаком заболевания желчного пузыря, особенно в тех случаях, когда анамнез заболевания и клиническая картина его соответствуют желчно-каменной болезни.
Появление тени желчного пузыря при холецистографии свидетельствует о сохранении его концентрационной функции, а характер самой тени позволяет судить о состоянии желчного пузыря (рис. 6). По тени желчного пузыря удается определить его размеры, форму, расположение в брюшной полости (последнее возможно при выполнении рентгенограмм в положениях лежа и стоя).
Рис. 6. Холецистограммы (норма)
Большое значение для постановки диагноза имеет оценка однородности тени желчного пузыря. Всякое просветление в ней должно насторожить врача, так как оно указывает на возможность наличия в просвете желчного пузыря конкрементов. Если просветления в тени желчного пузыря имеют одинаковый вид на нескольких снимках, то предположительный диагноз подтверждается (рис. 7).
Рис. 7. Холецистограммы (камни в желчном пузыре)
При выявлении на рентгенограммах конкрементов в просвете желчного пузыря дальнейшее исследование прекращается ибо этого вполне достаточно для диагностирования калькулезного холецистита, что уже является показанием к хирургическому лечению - холецистэктомии.
В тех случаях, когда негомогенность тени желчного пузыря оказывается сомнительной, рентгенолог должен продолжить исследование желчного пузыря после дачи больному желчегонного завтрака, состоящего обычно из 2 - 3 яичных желтков, масла и молока. Если сократительная способность стенки желчного пузыря не нарушена, то через 30 - 60 мин после приема желчегонного завтрака размеры тени желчного пузыря уменьшаются более чем на половину. При этом нередко удается обнаружить мелкие камни в просвете желчного пузыря, которые при его заполнении контрастированной желчью не выявлялись, а также решить вопрос о гомогенности тени желчного пузыря, зафиксированной в начале исследования (рис. 8).
Рис. 8. Холецистограмма:
а - до приема желчегонного завтрака; б - после приема желчегонного завтрака (видны множественные камни в желчном пузыре)
Использование во время выполнения холецистографии желчегонного завтрака позволяет выявить нарушения двигательной способности стенки желчного пузыря - дискинезию. У больных с гиперкинетической формой дискинезии желчного пузыря при холецистографии отмечается усиленное опорожнение его под действием желчегонного завтрака. При гипокинетической дискинезии опорожнение желчного пузыря ослаблено.
Как показали исследования наилучшим желчегонным средством, применяемым при холецистографии для стимуляции сократительной способности стенки желчного пузыря, является сорбит. Препарат отличается приятным сладковатым вкусом, легко растворим в воде, быстро переходит из желудка в двенадцатиперстную кишку, что значительно сокращает латентный период его действия на желчный пузырь. Прием сорбита не препятствует последующему проведению исследования желудка и двенадцатиперстной кишки. В. В. Китаев (1967) рекомендует давать больному 20 г сорбита, растворенного в 50 - 100 мл теплой воды. Рентгенограммы желчного пузыря после приема сорбита надо делать через 15, 30, 45 и 60 мин. На этих рентгенограммах иногда удается видеть тень пузырного протока, а в некоторых случаях и желчного протока.
В ряде случаев выявлению конкрементов в просвете желчного пузыря при оральном способе введения контрастного вещества способствует метод томографии.
Таким образом, оральная холецистография дает возможность выявить органические и функциональные изменения в желчном пузыре, что позволяет решить вопрос о выборе способа лечения. Однако она не определяет состояние печеночно-желчного протока и тем самым не выявляет осложнения холецистита.
|
