|
Приобретенные заболевания органов пищеварения
Инородные тела. У детей рентгенологу часто приходится производить исследование для выявления инородных тел пищевода. Дети нередко проглатывают металлические, пластмассовые предметы, монеты, рыбьи и мясные кости. Некоторые из них свободно проходят по пищеводу в желудок или задерживаются в участках физиологических сужений пищевода. Своевременное распознавание и удаление инородных тел имеют решающее значение для благоприятного прогноза. Данные анамнеза не всегда убедительны. Маленькие дети очень беспокойны, старшие обычно указывают на боли соответственно локализации инородного тела в пищеводе. Рентгенологическое исследование в таких случаях является решающим и должно проводиться квалифицированным врачом. Распознавание контрастных инородных тел не представляет трудностей: они хорошо видны при рентгеноскопии и рентгенографии; в пищеводе инородные тела располагаются во фронтальной плоскости (рис. 139, а, б), в трахее - в сагиттальной. Нередко инородные тела задерживаются в третьем физиологическом сужении. В таких случаях рекомендуется дать ребенку пососать конфету или кусочек сахара с целью вызвать рефлекс - раскрытие кардиального отдела пищевода; под контролем просвечивающего экрана можно наблюдать, как инородное тело свободно переходит в желудок.
Рис. 139. Рентгенограммы шеи ребенка 3 лет.
а - прямая; б - боковая. В обеих проекциях определяется тень металлической пряжки на уровне 6 шейного позвонка.
В последние годы дети часто проглатывают различные изделия из пластических масс, которые бывают различной плотности и соответственно могут совсем не поглотить. рентгеновы лучи или дать слабую тень. Если с помощью обзорной рентгенограммы не удается установить наличие инородного тела, ребенку дают проглотить бариевую взвесь средней вязкости. Контрастная взвесь, задерживаясь над инородным телом, обволакивает его, что позволяет определить форму, величину, а иногда и контуры инородного тела.
Мясные и рыбьи косточки чаще всего задерживаются в шейном отделе пищевода. В таких случаях производят рентгенографию шейного отдела лучами средней жесткости. Желательно делать этот снимок в боковой проекции в вертикальном положении ребенка с вытянутой шеей. На фоне мягких тканей между телами шейных позвонков и воздушным столбом гортани проецируется тень (чаще линейная) кости. Если инородное тело не обнаружено (малоконтрастное, маленьких размеров), ребенка просвечивают в вертикальном положении с приподнятой головой и дают ему проглотить чайную ложку бариевой взвеси, которая обволакивает инородное тело. Надо учесть, что оно может задержаться или внедриться в пищеводе на уровне 7 шейного или 1 грудного позвонка; тогда ребенка необходимо просвечивать в косых положениях, так как в боковых проекциях на пищевод накладываются кости плечевого пояса.
При длительном нахождении инородного тела в пищеводе (внедрении) может развиться медиастинит, который является грозным осложнением.
Ожог пищевода. Встречается нередко, особенно у маленьких детей. У детей старшего возраста ожог бывает более тяжелым, так как они заглатывают большие количества жидкости. Самым опасным и, к сожалению, частым является ожог, вызванный каустической содой. Ожоги пищевода чаще всего отмечаются в местах физиологического сужения, так как кислота или щелочь дольше задерживается в этих участках.
В остром периоде, когда отмечаются боли в области шеи, слюнотечение и т. д., рентгенологическое исследование не проводится. Период этот длится приблизительно 2 - 3 нед. Спустя 3 - 5 нед после острого периода воспаления наступает так называемый период спокойствия. Ребенок хорошо глотает, пища проходит по пищеводу. Создается ложное впечатление, что ребенок выздоровел. Однако при рентгенологическом исследовании просвет пищевода может оказаться суженным за счет рубцовых изменений. Средние сроки рубцевания пищевода - 1,5 - 2 мес после ожога.
При ожогах пищевода у детей (рис. 140) с помощью рентгенологического исследования можно установить уровень сужения, протяженность рубцовых изменений, состояние супрастенотического отдела периэзофагеальной ткани и, что особенно важно, наблюдать динамику изменений после соответствующей терапии. Рубцовые сужения бывают единичными и множественными, но не более трех, и тогда суженный пищевод приближается к форме песочных часов. Форма суженной части пищевода бывает ампулообразная, коническая, веретенообразная, в виде мешка или чаши (рис. 141, а, б).
Рис. 140. Рентгенограмма пищевода ребенка 12 лет. В средней трети определяется рубцовое сужение.
Рис. 141. Рентгенограммы пищевода в правой (а) и левой (б) косой проекциях ребенка 3 лет. В средней трети определяется рубцовое сужение пищевода с супрастенотическим расширением.
Среди осложнений при ожогах встречаются перфорации пищевода. При этом выявляются затекание контрастной массы в околопищеводную клетчатку или в бронхиальное дерево, а также различные воспалительные изменения в средостении, плевре и легких.
Варикозное расширение вен пищевода. Тяжелое страдание, которое встречается и в детском возрасте. Варикозное расширение вен пищевода развивается в результате нарушений кровообращения в портальной системе при циррозе печени, тромбозе воротной вены, спленомегалии, гепато-лиенальном синдроме и др.
Рентгенологическое исследование производится в вертикальном и горизонтальном положениях. Ребенку дают несколько ложечек контрастной взвеси сметанообразной консистенции. Рентгенограммы снимаются в косых положениях, желательно на вдохе при задержанном дыхании. Варикозные вены (в зависимости от выраженности процесса) дают на рентгенограммах пищевода дефекты наполнения округлой или овальной формы, соответствующие местам выбухания расширенных варикозных узлов (рис. 142). При рентгенокинематографии удается обнаружить начальные изменения пищевода в виде неровности контуров и другие ранние симптомы. Применяется также более сложный метод исследования при нарушениях портального кровообращения - спленопортография. На спленопортограммах выявляются селезеночные и печеночные сосуды, воротная вена и вены пищевода (рис. 143). Отрицательные рентгенологические данные не могут служить доказательством отсутствия портальной гипертензии.
Рис. 142. Рентгенограмма пищевода ребенка 12 лет. Определяются неровность контуров и дефекты наполнения в нижней половине пищевода в местах расширения вен.
Рис. 143. Спленопортограмма ребенка 9 лет. Определяются изменения сосудистой архитектоники, связанные с циррозом печени.
Дивертикулы пищевода. Местное ограниченное выпячивание стенки. В зависимости от механизма возникновения различают тракционный, пульсионный и функциональный дивертикулы.
Тракционные дивертикулы возникают в результате оттягивания стенки пищевода рубцовыми процессами или спайками в окружающих тканях. Пульсионные дивертикулы обусловлены врожденной слабостью мускулатуры стенки пищевода. В дальнейшем эта часть стенки выпячивается в результате давления изнутри при проглатывании пищи. Функциональный дивертикул обусловлен различными формами нарушения иннервации стенки пищевода (рис. 144).
Рис. 144. Схема с рентгенограмм пищевода.
а - пульсионный дивертикул; б - тракционный дивертикул пищевода.
Рентгенологическая картина при тракционном дивертикуле характеризуется тенью выпячиваемой стенки пищевода на ограниченном участке остроконечной или треугольной формы; при пульсионном - в виде неправильно округлого выпячивания стенки пищевода различной величины с четкими контурами. Функциональный дивертикул имеет округлую форму, возникает обычно в момент перистальтики пищевода и быстро исчезает.
Острый гастрит. Диагноз устанавливается на основании комплекса клинических проявлений: боль; отрыжка, тошнота, рвота и т. д. Рентгенологическое исследование при остром гастрите проводится только в том случае, если необходимо исключить наличие органических заболеваний желудка.
Рентгенологическое подтверждение диагноза хронического гастрита, который наблюдается у детей старшего возраста, можно считать достоверным только тогда, когда при повторных исследованиях отмечаются стойкие изменения рельефа слизистой оболочки.
Язвенная болезнь желудка. Встречается у детей в возрасте 6 - 14 лет. У новорожденных и грудных детей описаны изъязвления слизистой оболочки, которые рентгенологически почти не распознаются. Очень редко встречается перфорация стенки желудка, обусловленная язвой. В таких случаях рентгенологическое исследование позволяет установить наличие свободного газа в брюшной полости, который определяется под диафрагмой. Прямым рентгенологическим признаком язвы желудка является ниша, которая чаще встречается на малой кривизне желудка (рис. 145). У детей обнаруживаются язвы луковицы двенадцатиперстной кишки в виде небольшой ниши на контуре луковицы или небольшого контрастного пятна на рельефе слизистой ее. При длительно существующих язвах наблюдаются различные виды деформации. В таких случаях при рентгенологическом исследовании устанавливается рубцово-язвенная деформация.
Рис. 145. Рентгенограмма желудка ребенка 12 лет. По малой кривизне определяется язвенная ниша.
Доброкачественные новообразования желудка. Фибромы, миомы, полипы и др. наблюдаются у детей старшего возраста. Чаще всего встречаются полипы - доброкачественные аденоматозные образования, единичные и множественные, различной величины. Полипы могут быть на широком основании или на ножке (20%). Полипы на длинной ножке могут перемещаться из антрального отдела желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки. При рентгенологическом исследовании с применением дозированной компрессии полипы желудка выявляются в виде дефектов наполнения округлой или овальной формы с четкими контурами. Большинство полипов как у взрослых, так и у детей локализуются в антральном отделе желудка. При выявлении дефекта наполнения в желудке следует помнить о возможности наличия в нем остатков пищи (фруктовые косточки) и варикозно расширенных вен, безоаров и редко встречающегося рака желудка.
Безоары желудка. Встречаются главным образом у детей старшего возраста. Безоары бывают растительного происхождения, животного и жирового. Безоары, скапливаясь в желудке, постепенно увеличиваются в размерах и покрываются слизью. Они вызывают тошноту, рвоту, боли и чувство тяжести в животе. Безоары пальпируются через брюшную стенку в виде плотных бугристых образований. При рентгеноскопии определяется различной величины и формы дефект наполнения. Характерный рентгенологический симптом - дефект наполнения - меняет свое место при глубокой пальпации - смещается вверх и вниз (рис. 146, а, б).
Рис. 146. Рентгенограммы желудка ребенка 11 лет.
а - дефект наполнения в области тела желудка; б - смещение дефекта наполнения вверх при пальпации. Безоар.
Болезнь Крона. Заболевание обусловлено хроническим воспалительным процессом, который поражает все стенки, чаще всего терминального отрезка тонкой кишки. Болезнь Крона приводит к рубцовому сужению пораженного участка кишечника. При рентгенологическом исследовании отмечается узкий участок кишки с неровными, зубчатыми контурами. В зависимости от степени сужения определяется некоторое расширение диаметра кишки перед сужением. Возникающие при этом рентгенологические изменения надо дифференцировать с туберкулезным поражением и опухолевым процессом.
Нарушение кишечной проходимости. Оно бывает обусловлено различными препятствиями на протяжении всего кишечника: спайки, каловые камни, глистная инвазия, инвагинация и др. Основным рентгенологическим признаком кишечной непроходимости на обзорной рентгенограмме являются горизонтальные уровни жидкости с газом над ними - чаши Клойбера. У детей горизонтальные уровни жидкости и газ над ними могут быть одинаковыми по ширине и высоте в тонкой и толстой кишках. Это обусловлено недостаточным развитием мышечного слоя кишечной стенки. У детей старшего возраста при кишечной непроходимости, как и у взрослых, поперечник горизонтального уровня жидкости большей высоты. Наряду с этим необходимо отметить, что в раннем детском возрасте описанная картина может наблюдаться при многих патологических состояниях, например парезе кишечника, токсической дизентерии.
Горизонтальные уровни жидкости в результате механической кишечной непроходимости немногочисленны в начале заболевания, причем самый широкий уровень наблюдается непосредственно над препятствием, что дает возможность установить в какой-то мере топику препятствия.
Обычно ребенку вводят в прямую кишку воздух, который, распространяясь по толстой кишке, дает возможность исключить или установить непроходимость.
Инвагинация. У детей грудного возраста - довольно частый вид нарушения проходимости кишечника. По характеру внедрения различают следующие виды инвагинации: внедрение тонкой кишки в тонкую, толстой - в толстую и тонкой - в толстую. Чаще встречается инвагинация в илео-цекальной области. Этиология этого страдания недостаточно ясна.
Заболевание начинается внезапно у физически удовлетворительно развитых детей. Ребенок ведет себя беспокойно: кричит, стучит ногами, иногда появляется рвота, а из прямой кишки - выделения с примесью крови. Изредка удается через брюшную стенку прощупать инвагинат в виде уплотнения различной формы, но чаще всего бывает напряжение брюшной стенки и вздутие кишечника. Начало заболевания может быть стертым (самостоятельный стул, отхождение газов, живот мягкий). Во всех случаях инвагинации большое значение приобретает рентгенологическое исследование. При обзорной рентгеноскопии иногда можно выявить инвагинат. В остальных случаях в прямую кишку вводят воздух под контролем экрана, наблюдая за его продвижением. Нередко при этой методике удается расправить инвагинат, так что рентгенологическое исследование может иметь не только диагностическое, но и лечебное значение.
Полипоз толстой кишки. Встречается в детском возрасте. Полипы могут быть единичными или множественными и располагаются в любом отделе толстой кишки. При множественных полипах (полипоз) у детей бывают боли, тенезмы и повторяющиеся кровотечения из прямой кишки. Полипы, расположенные в прямой и начальной части сигмовидной кишки, могут определяться пальпаторно или при ректоскопии.
При рентгенологическом исследовании на фоне заполненной контрастной взвесью кишки обнаруживаются мелкие округлые дефекты наполнения - полипы. Лучше они выявляются при двойном контрастировании (бариевая взвесь и введенный в толстую кишку воздух).
Мегаколон. Различные по выраженности увеличения или расширения отдельных сегментов толстой кишки, обусловленные многими причинами. Сюда входят мегадолихоколон, идиопатический мегаколон, мегаколон в результате аганглиозов - болезнь Гиршпрунга.
Болезнь Гиршпрунга проявляется отсутствием самостоятельного стула, иногда с рождения или в первые недели жизни, увеличением размеров живота. Ребенок пониженного питания, постепенно отстает в развитии, появляется одышка. Диафрагма приподнята, реберные дуги раздвинуты. С возрастом все клинические симптомы более выражены, поэтому надо стремиться к ранней диагностике и соответствующему оперативному вмешательству.
Рентгенологическое исследование в распознавании этого страдания является ведущим. При обзорной рентгеноскопии определяется раздутая толстая кишка, диафрагма приподнята, экскурсии ее ограничены (рис. 147). Основная роль в рентгенологическом исследовании сводится к выявлению суженных участков кишки - аганглионарных зон. Это очень важно для оперативного вмешательства, так как удаляется аганглионарная зона.
Рис. 147. Рентгенограмма брюшной полости ребенка 1 года 4 мес. Определяется резкое вздутие и увеличение в размерах толстой кишки.
Опухоли и кисты брюшной полости. Роль рентгенологического исследования в их распознавании велика. Судить о характере патологического образования можно на основании клинико-рентгенологических данных и лабораторных исследований. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить локализацию образования - в брюшной полости или в забрюшинном пространстве. Рекомендуется ввести воздух в толстую кишку: если тень патологического образования лежит впереди кишечника,- оно находится в брюшной полости, если же оно проецируется позади раздутой толстой кишки, ближе к позвоночнику,- есть основания предполагать, что патологическое образование расположено забрюшинно.
Кисты брыжейки, как правило, протекают бессимптомно, поэтому распознаются только тогда, когда достигают больших размеров. При рентгенологическом исследовании определяется ограниченное просветление, которое огибают петли кишечника.
Лимфосаркоматоз в детском возрасте - заболевание нередкое. Среди злокачественных опухолей брюшной полости занимает второе место после опухолей почек. При рентгенологическом исследовании определяется по косвенным признакам: смещению, раздвиганию петель кишок, образованию дефектов наполнения. Большую помощь в диагностике оказывает двойное контрастирование (барий и воздух) в сочетании с пневмоперитонеумом.
|
| Категория: Детская рентгенология | (19.06.2015)
|
| Просмотров: 5348
| Рейтинг: 0.0/0 |
| |
