При беременности дифференциальная диагностика гипертоний нередко представляет существенные трудности, особенно при отсутствии документальных подтверждений или четких анамнестических указаний на наличие у беременной гипертонической болезни или симптоматических артериальных гипертоний. Затрудняет диагностику и то, что беременность является противопоказанием для ряда рентгенологических и радионуклидных исследований, с помощью которых подтверждается диагноз многих вторичных гипертоний.
Важное значение придается диагностике позднего токсикоза беременных, поскольку необходимо проведение его лечения, с одной стороны, в целях предупреждения развития эклампсии и других осложнений, с другой стороны, в целях профилактики «послетоксикозной нефропатии», которая в дальнейшем может стать причиной стойкой артериальной гипертонии. Иногда при нормализации АД в первой половине беременности у больных гипертонической болезнью или вторичной гипертонией возврат его во второй половине беременности к обычному для каждой из этих больных уровню ошибочно расценивают как проявление позднего токсикоза беременных (особенно, если одновременно обнаруживается небольшая отечность ног, которая, как уже упоминалось, может возникать и при нормальной беременности). С другой стороны, при выявлении несомненных признаков позднего токсикоза беременных в ряде случаев нельзя исключить развитие его на фоне существовавшей до беременности гипертонической болезни или вторичной гипертонии.
Важное значение для установления диагноза хронической артериальной гипертонии (для отличия от гипертонии, обусловленной поздним токсикозом) имеет наличие документального подтверждения существования гипертонии до наступления беременности. В сомнительных случаях установлению диагноза гипертонической болезни может способствовать раннее (до 20-й недели беременности) возникновение гипертонии, отсутствие протеинурии и отеков (или их незначительность), наличие характерных изменений глазного дна, клинических электро- и эхокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка, а также нормального клиренса мочевой кислоты. Эти признаки следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики с поздним токсикозом, поскольку некоторые из них встречаются и при вторичных гипертониях [Елисеев О. М., 1992].
Данные о наследственной отягощенности по гипертонической болезни едва ли могут способствовать дифференциальной диагностике с поздним токсикозом, так как N. Pello-Reprince-Rinquet и соавторы (1989) такую отягощенность обнаружили соответственно у 69 и 43% больных. Но в этом же исследовании было отмечено, что наличие артериальной гипертонии в семейном анамнезе (особенно у отца беременной, страдающей гипертонической болезнью) является предиктором неблагоприятного исхода для плода (поздний аборт, мертворождение, масса тела менее 1500 г, очень малый рост). Поздний токсикоз беременных обычно проявляется после, 20-й недели беременности (исключая случаи пузырного заноса, при котором этот синдром может появиться и раньше), чаще у первобеременных. Типичными для позднего токсикоза считаются повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови и спазм артерий сетчатки. Гипертрофия левого желудочка в связи с недлительным сроком повышения АД не успевает развиться (если токсикоз не наслаивается на существовавшую ранее гипертонию). Припадки эклампсии следует дифференцировать от эпилептических (отсутствие отеков, гипертонии, протеинурии, изменений глазного дна, сужения зрачков) и истерических (отсутствие признаков позднего токсикоза, сохранность сознания и рефлексов) припадков, а экламптическую кому от диабетической (медленное развитие, мышечная гипотония, снижение тонуса глазных яблок) и уремической (постепенное развитие у больных хронического заболевания почек, миоклоническое подергивание различных групп мышц, запах аммиака изо рта).
Диагностика реноваскулярных артериальных гипертоний во время беременности может базироваться только на клинических данных. В большинстве случаев гипертония имеет стойкий характер и бескризовое течение, с трудом поддается энергичному гипотензивному лечению, нередко наблюдается злокачественный характер гипертонии, повышается преимущественно диастолическое давление, в первой половине беременности над областью отхождения почечных артерий может выслушиваться со стороны живота сосудистый шум. Альбуминурии и изменений мочевого осадка обычно не бывает. При болезни Такаясу часто обнаруживают отсутствие или ослабление пульсации одной (иногда обеих) из лучевых артерий.
Диагностика болезни Конна при наличии высокой гипертонии, приступов выраженной мышечной слабости, обусловленной гипокалиемией, парестезий, жажды, полиурии, альдостеронурии, гипокалиемии, гипоренинемии обычно не вызывает затруднений. Установлению диагноза помогает проведение спиролактоновой пробы. Но следует иметь в виду, что болезнь Конна имеет волнообразное течение, и ее симптоматика иногда бывает маловыраженной (особенно летом и осенью, когда потребляется много растительной пищи, содержащей калий).
Дифференциальная диагностика феохромоцитомы может представлять трудности как при кризовом течении (кризы могут быть и при гипертонической болезни), так и при постоянном течении. Некоторое значение может иметь выявление гипергликемии и глюкозурии, на которые малое влияние оказывает введение инсулина. Установлению диагноза может способствовать фентоламиновая (тропафеновая) проба.
Диагноз болезни (синдрома) Иценко - Кушинга обычно не представляет трудностей благодаря характерным клиническим проявлениям. Верификации диагноза способствуют данные лабораторного исследования (повышение уровня 17-ОКС в плазме крови, повышение экскреции 17-ОКС и 17-КС с мочой).
В связи с малой выраженностью мочевого синдрома гипертоническую форму хронического гломерулонефрита приходится дифференцировать от гипертонической болезни, гипертонической формы хронического пиелонефрита, реноваскулярной гипертонии и других форм артериальной гипертонии, при которых имеются незначительные изменения мочи. Следует иметь в виду, что при гипертонической болезни мочевой синдром появляется через несколько лет после возникновения гипертонии, а при хроническом гломерулонефрите он либо предшествует гипертонии, либо появляется в одно время с ней. При гломерулонефрите почти никогда не бывает гипертонических кризов, зато отмечается снижение клубочковой фильтрации при умеренном уменьшении почечного кровотока. При гипертонической болезни, напротив, значительно снижается почечный кровоток, тогда как клубочковая фильтрация долго остается нормальной. При дифференциальной диагностике с хроническим пиелонефритом значение может иметь исследование мочевого осадка (преобладание в нем эритроцитов при гломерулонефрите и лейкоцитов при пиелонефрите, наличие в последнем случае клеток Штернгеймера - Мальбина). При реноваскулярной гипертонии изменения мочевого осадка могут нередко отсутствовать, а повышение АД обычно очень стойкое.
Для диагностики хронического пиелонефрита большое значение имеют анамнестические данные об остром периоде заболевания или его обострениях, сопровождающихся болями в пояснице, дизурией, пиурией, иногда - лихорадкой, сведения о приступах почечной колики и отхождения камней с мочой, злоупотреблении фенацетином. Важное значение имеют характерные изменения мочевого осадка (поскольку при хроническом пиелонефрите вне обострения количество лейкоцитов в мочевом осадке может быть нормальным или лишь немного увеличенным, преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией можно выявить с помощью проб Нечипоренко или Каковского - Аддиса) и выраженная бактериурия. Может обнаруживаться снижение реабсорбционной и концентрационной функций почечных канальцев (полиурия и гипостенурия), снижение максимальной секреции парааминогиппуровой кислоты; но эти изменения возникают обычно при двухстороннем пиелонефрите.
Диагностика СКВ, склеродермии, узелкового периартериита и сахарного диабета трудностей не представляет при наличии выраженных клинических проявлений этих заболеваний. Трудности могут возникнуть при дифференциальной диагностике позднего токсикоза и обострения волчаночного нефрита (отеки, протеинурия, гипертония). А решить этот вопрос весьма важно, так как в последнем случае целесообразно повышение дозы кортикостероидов, а в первом случае оно может оказаться небезвредным. Диагноз поликистоза почек во время беременности установить (если он не был установлен до нее) ранее не представлялось возможным, так как он ставился, в основном, по данным рентгеноурологического исследования. В настоящее время поликистозные изменения почек могут быть выявлены ультразвуковым методом исследования.
Во многих случаях решению диагностических вопросов при артериальной гипертонии может способствовать биопсия почек. Но риск (хотя бы и минимальный) послепункционного кровотечения в подавляющем большинстве случаев заставляет избегать проведения этой диагностической процедуры. Однако ее необходимо провести после родов, если у женщины сохраняется так называемая посленефропатическая (послетоксикозная) гипертония, а диагноз остается неясным. Чаще всего причинами этой гипертонии оказываются ранее латентно протекавшие хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит и гипертоническая болезнь.
