Общая информация
Пневмония – инфекционное поражение дистальных отделов дыхательных путей, в первую очередь – альвеол, а также бронхиол и мелких бронхов. Проще говоря, пневмония является воспалением легочной ткани.
Пневмония – собирательное понятие для целой группы воспалительных заболеваний, характеризующихся очаговым воспалением лёгких, которое сопровождается экссудацией (выделением воспалительного секрета) в полость альвеол и синдромом интоксикации различной степени выраженности. Общим для всех них является инфекционная природа болезни. Воспаление лёгких всегда является острым заболеванием, и термин «хроническая пневмония», часто используемый ранее, в настоящее время неправомочен.
Этиология, патогенез
Пневмонию могут вызывать различные возбудители. В ходе патологоанатомического исследования ткани лёгких у больных, умерших от пневмонии, было выделено более 100 микроорганизмов.
Основными возбудителями являются:
• Бактерии. В абсолютном большинстве случаев пневмония имеет бактериальную природу. И явным лидером здесь является пневмококк (Streptococcus pneumonia). Также пневмонию могут вызывать кишечная палочка, клебсиеллы, гемофильная палочка, псевдо монады, стафилококки, микоплазмы, хламидии, легионеллы и др. В редких случаях развитие воспаления лёгких вызывают возбудители гонореи, сибирской язвы, сальмонеллёза, брюшного тифа. Отдельной формой болезни считается микобактериальная пневмония, вызванная микобактерией туберкулёза.
• Вирусы (гриппа, парагриппа, аденовирус, вирус простого герпеса, цитомегаловирус, респираторно-синтициальный вирус). Именно вирусная пневмония регистрируется довольно редко, чаще всего она рассматривается как смешанная вирусно-бактериальная.
• Грибы (кандиды, актиномицеты, пневмоцисты). Развитие грибковой пневмонии, как правило, говорит о наличии у человека выраженного иммунодефицита. В частности, пневмоцистная пневмония регистрируется практически исключительно у больных СПИДом.
• Паразиты. Поражение ткани лёгких может наблюдаться при массивной глистной инвазии. Возбудителями в данном случае могут быть анкилостомы, филярии, эхинококки, трематоды, нематоды.
Возбудитель пневмонии попадает в лёгкие в основном при микроаспирации (вдыхании) содержимого ротоглотки, которое в обычных условиях наблюдается примерно у 50 % людей. Однако в норме кашлевой рефлекс, направленное движение ресничек эпителия дыхательных путей и местный иммунитет в лёгких способствуют удалению содержимого ротоглотки и поддержанию стерильности альвеол. При нарушении этих механизмов «самоочищения» (например, при ОРВИ) или чрезмерной аспирации микробы проникают в концевые отделы бронхов и альвеолы, где происходит их размножение. Развитие реакции воспаления сопровождается выделением большого количества воспалительного секрета (экссудата). Экссудат заполняет полость альвеол, «выключая» их из процесса дыхания, чем и обусловлена развивающаяся при пневмонии дыхательная недостаточность.
Классификация
В зависимости от предполагаемого возбудителя, условий и времени инфицирования лёгких пневмонии принято разделять на 2 группы:
• Внегоспитальные (пациент заболел вне медицинского учреждения).
• Госпитальная (пациент заболел во время нахождения в стационаре).
Данная классификация имеет принципиально важное значение. Всё дело в том, что спектр болезнетворных микроорганизмов в больнице и вне её обычно сильно отличаются. К тому же, микробы, «проживающие» в больничных условиях, отличаются большой устойчивостью к дезинфицирующим средствам и антибиотикам.
К тому же, при развитии пневмонии далеко не всегда удаётся в короткие сроки точно идентифицировать возбудителя болезни (а иногда это вообще не представляется возможным), и врачам зачастую приходится действовать «вслепую». В этом случае лечение назначается по принципу, что наиболее вероятным возбудителем внегоспитальной пневмонии является пневмококк, а госпитальной – стафилококки, псевдомонады и др. (к тому же, устойчивые к антибиотикам).
В зависимости от возбудителя пневмонии подразделяются на:
• Бактериальные.
• Вирусные (вирусно-бактериальные).
• Грибковые.
• Паразитарные.
В зависимости от степени поражения лёгких:
• Очаговая (пневмония в небольшом участке лёгкого).
• Сегментарная (пневмония в одном или нескольких сегментах лёгкого).
• Долевая (воспаление занимает целую долю лёгкого).
• Сливная (слияние более и менее крупных очагов).
• Тотальная (поражение всего лёгкого).
• Плевропневмония (кроме ткани лёгкого воспалительный процесс захватывает плевру).
Также пневмонии разделяют на одно- и двухсторонние.
По клиническому течению пневмонии принято делить на :
• Типичные.
• Атипичные.
Клиническая картина
Клиническая картина пневмонии не имеет какой-либо строгой специфичности. Более-менее постоянными симптомами являются:
• Лихорадка. Обычно наблюдается повышение температуры тела до 39 – 40 Сᵒ, хотя лихорадка может и отсутствовать (особенно у пожилых и ослабленных пациентов).
• Мышечные и головные боли.
• Кашель. Для пневмонии обычно характерен влажный кашель с обильным отхождением мокроты. Хотя на ранних этапах развития болезни кашель может быть и сухим.
• Боль в грудной клетке. Локализуется она обычно в проекции места поражения и носит постоянный, тупой характер.
• Одышка. Может быть различной интенсивности. Появление одышки обычно свидетельствует о значительном по размеру патологическом процессе.
• Кровохарканье. Наблюдается при тяжёлых долевых и тотальных пневмониях.
Пневмония зачастую развивается на фоне предшествующего заболевания верхних и нижних дыхательных путей, поэтому больных также могут беспокоить насморк, боли и першение в горле и т.п.
Диагностика
Клинически выставить диагноз «Пневмония» зачастую оказывается довольно трудно, поэтому заболевание следует заподозрить у всех людей с жалобами на лихорадку, кашель, одышку и боли в грудной клетке. Наличие хрипов в лёгких не служит достоверным диагностическим признаком (хотя при наличии обильных влажных хрипов или крепитации в локальном участке лёгких чаще всего наблюдается именно при пневмонии).
В общем анализе крови обычно выявляются типичные «воспалительные» изменения (увеличение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево).
Главным диагностическим мероприятием по выявлению пневмонии является рентгенография органов грудной полости. На снимках выявляются различные по размерам и форме очагово-инфильтративные тени. При этом очень часто врачам приходиться сталкиваться с ситуацией, когда хрипы выслушиваются в одном месте, а по данным рентгенографии пневмония выявляется в другом участке лёгких.
Для определения возбудителя и его чувствительности к антимикробным препаратам производится бактериологическое исследование мокроты.
Лечение
Лечение лёгких форм пневмонии может проводиться на дому. При выявлении признаков дыхательной недостаточности все больные подлежат госпитализации.
Основным препаратом в лечении пневмонии являются антибиотики. Они должны назначаться во всех без исключения случаях. При выявлении внегоспитальной пневмонии с типичным течением препаратом выбора является амоксициллин (поскольку наиболее вероятным возбудителем является пневмококк). В стационаре также широко используются цефалоспорины 3- 4 поколения (цефтриаксон, цефепим) и фторхинолоны (в первую очередь – левофлоксацин). При атипичном течении пневмонии (несоответствии тяжести состояния больного и рентгенологических данных) наиболее рационально назначение макролидов (азитромицин), поскольку они, в отличие от вышеперечисленных препаратов, воздействуют также на микоплазмы и хламидии. При отсутствии клинического эффекта дальнейший подбор препарата осуществляется исключительно на основании данных бактериологического исследования мокроты.
При наличии сухого кашля очень важно обеспечить хорошее отхождение мокроты из лёгких. Поэтому назначается приём муколитических препаратов (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин). Также отхождению мокроты способствует приём большого количества тёплого питья. Хорошим эффектом обладают ингаляции и физиологическими или щелочными растворами.
Для снятия температуры и уменьшения болей назначаются противовоспалительные препараты (парацетамол, анальгин, аспирин, ибупрофен).
Лечение тяжёлых пневмоний проводится в отделениях реанимации, поскольку такие больные обычно нуждаются в дыхательной поддержке.
