Здоров будешь - все добудешь ГлавнаяРегистрацияВход
Главная » Медицинские статьи » Вопросы рентгенодиагностики


Варианты рентгенологической картины внутридолевого рака легких

 По данным большинства авторов, изучавших диагностику раковых опухолей легких, наибольшее количество ошибок падает на распознавание внутридолевых форм, дифференциальная дигностика которых остается еще во многих отношениях недостаточно разработанной (К. Б. Крымова, С. Я. Марморштейн, Нам Ден Хен, Е. Я. Подольская, Л. С. Розенштраух, А. И. Струков, И. Л. Тагер, И. А. Шехтер, Б. И. Брюм и Е. С. Лушников, Спрингер, Гейгер, Ленгстон). 

 Особенно большие диагностические трудности возникают в наиболее ранних стадиях, когда заболевание протекает клинически бессимптомно или сопровождается неясными слабо выраженными проявлениями, а тень опухоли при наблюдении за нею месяцами не обнаруживает признаков увеличения (А. Г. Баранова, В. А. Дьяченко, Б. М. Мочковский, А. И. Савицкий, Ю. Н. Соколов, С. А. Рейнберг, Худ, Гуд, Клегит, Данальд). 

 Между тем, своевременное оперативное вмешательство в ранних стадиях болезни технически легче выполнимо и дает лучшие результаты (А. И. Савицкий, Ф. Г. Углов и др.). 

 Опыт практической работы убеждает в том, что диагностические трудности в значительной степени устраняются при более конкретном подходе к вопросам дифференциальной диагностики, основанном на знании отдельных, чаще встречающихся вариантов рентгенологической картины заболевания, каждый из которых требует иного направления дифференциального диагноза. 

 В опубликованных работах имеется указание на значительное разнообразие рентгеновской картины внутридолевых раковых опухолей, но в общем они характеризуются как округлые или овальные образования, чаще с бугристыми нечеткими контурами, часто с «дорожкой» к корню, иногда с наличием распада, а при периферическом расположении - с деструкцией ребер. Бугристость контуров может достигать таких степеней, что создается впечатление не единой тени, а слияния нескольких шаровидных образований (А. Г. Баранова, Дин-ли, К. Б. Крымова, Е. Л. Кевеш, Тайори, Саломони). В практической деятельности полиморфизм рентгенологических проявлений внутридолевого рака выходит за пределы этих характеристик. 

 Через стационар и консультативный прием кафедры рентгенологии Киевского института усовершенствования врачей за последние пять лет (1954 - 1958 гг.) прошло 45 больных в возрасте от 30 до 75 лет, страдавших внутридолевой формой рака легких. 

 В понятие внутридолевой рак мы включили те формы, при которых центр выявленной тени определялся в толще легочной ткани в стороне от корня. 

 Достоверность диагноза была подтверждена оперативным вмешательством у пяти человек, вскрытием - у четырех, клинико-лабораторными данными - у 15 человек и наблюдением в динамике - у 21. Из числа исследованных мужчин было 40, женщин - 5. 

 В четырех случаях была совершена диагностическая ошибка, в одном случае заключение до операции было неопределенным. 

 Клиническая картина заболевания у 33 из 45 изученных больных характеризовалась постепенным развитием необъяснимой слабости, медленно прогрессирующими болями в груди и иногда в соответствующем плече, появлением кашля вначале сухого, впоследствии с небольшим количеством мокроты с прожилками крови, в более поздних стадиях - развитием одышки и исхудания. Температура вначале оставалась нормальной, с небольшими единичными подъемами, в дальнейшем - стойко субфебрильная и высокая. Наблюдался нейтрофилез в пределах 70 - 80% без сдвига и при нормальном количестве лейкоцитов. РОЭ преимущественно высокая, от 40 до 70 мм в 1 час, в отдельных случаях (у 5 человек) в пределах 20 - 30 мм. 

 При развитии опухоли у больных с предшествовавшим пневмосклерозом и бронхоэктазами (7 человек) наблюдался небольшой лейкоцитоз (до 10 000 - 11 000) и нейтрофилез со сдвигом влево, при кашле выделялось значительное количество мокроты.

 У четырех больных заболевание началось остро и вначале трактовалось как пневмония или тяжелая форма гриппа

 У трех больных клиническая картина заболевания обусловливалась не первичной опухолью, а метастазами в мозг и лимфатические узлы средостения с вторичным лимфогенно-интерстициальным распространением на оба легких. 

 Давность клинических проявлений заболевания до момента нашего исследования колебалась от 2 - 3 недель до 3 с лишним лет, но чаще от 1 до 8 месяцев. 

 У пяти больных заболевание протекало клинически бессимптомно. Опухоль была случайно обнаружена при рентгеноскопии органов грудной полости, произведенной в порядке профилактики или при заболевании других органов. Температура и картина крови оставались нормальными.

 От момента случайного выявления опухоли до первых клинических проявлений заболевания прошло от 2 до б месяцев. Начальные проявления заболевания часто не осознавались больными и устанавливались врачом только в процессе детального изучения анамнеза. 

 Продолжительность жизни от момента выявления опухоли достигала 4 лет. 

 Рентгенологическая картина отличалась значительным разнообразием. 

 На основании анализа произведенных исследований и изучения литературных данных мы считаем целесообразным выделить следующие пять основных вариантов рентгенологической картины относительно ранних стадий внутридолевых раковых опухолей. 

 1. - наиболее частый вариант - 18 наблюдений: гомогенная интенсивная тень опухоли, по форме приближающаяся к округлой или овальной, имеет нечеткие расплывчатые контуры, что придает ей сходство с фокусами воспалительной инфильтрации. Приближаясь к междолевой плевре, опухоль при деформировании долевой границы отодвигает ее, но не нарушает ее видимой четкости. Поэтому контур тени в участках, прилежащих к междолевым щелям, остается четким и гладким даже при больших размерах опухоли. 

 Если тень опухоли не достигает корня, между внутренним контуром ее и корнем часто наблюдается зона.некоторого понижения прозрачности, на фоне которой видны расплывчатые тяжисто-ячеистые тени, обусловленные, как это показали гистологические исследования К. Б. Крымовой, Г. Л. Феофилова и др., перибронхиальным и периваскулярным разрастанием соединительной ткани, явлениями ракового лимфангоита и, у отдельных больных, ростом опухоли по бронху к корню легкого. 

 В отличие от «дорожки» лимфангоита туберкулезного происхождения «дорожка» к корню при внутрилегочном раке имеет более широкую зону распространения и более полиморфную структуру. 

 Аналогичные изменения различной степени выраженности определяются и в той части легкого, которая располагается между опухолью и поверхностью легкого. 

 От фокусов воспалительной инфильтрации такая тень раковой опухоли отличается большой интенсивностью, бугристостью контуров, ранее описанной широкой тяжисто-ячеистой «дорожкой» к корню и аналогичными изменениями между опухолью и поверхностью легкого, в ряде случаев - выбуханием междолевых границ. 

 2. - 6 наблюдений: интенсивная с нечеткими бугристыми контурами тень, неоднородна. В центре ее, чаще асимметрично, располагается полость распада неправильной, иногда щелевидной формы с неровными бугристыми контурами. Так же, как и при втором варианте, определяется широкая тяжисто-ячеистая «дорожка» к корню и понижение прозрачности и тяжистость в легочной ткани между опухолью и стенкой грудной полости.

 При этом варианте тень опухоли напоминает одиночный абсцесс легкого или распадающийся туберкулезный инфильтрат. 

 В отличие от распада другой этиологии распад в раковой опухоли у большинства больных отличается асимметричным расположением, неправильностью формы, бугристостью и относительной очерченностью контуров. БК в мокроте не обнаружены. 

 При наблюдении за больным в течение 7 - 10 дней зона затенения вокруг полости не обнаруживает признаков уменьшения, как это бывает при гнойниках, вскрывшихся в бронх. 

 3. - 5 наблюдений: гомогенная интенсивная тень опухоли имеет округлую или овальную форму и четкие контуры, что делает ее похожей на доброкачественную опухоль, кисту или туберкулому, тем более что клинические проявления болезни могут отсутствовать, температура и кровь в ряде случаев остаются нормальными. Размеры такой тени в пяти наших наблюдениях колебались от 4 - 5 см до 18 - 20 см в диаметре. 

 Интенсивность на обзорных рентгенограммах при небольших размерах опухоли и расположении ее в глубоких слоях легкого может казаться средней, на послойных же снимках всегда значительная. Распознать раковую опухоль при таком варианте рентгенологической картины помогают волнистость контуров и наличие на каком-то, иногда очень небольшом, участке признаков инфильтративного роста в виде потери четкости очертаний и единичных коротких радиарно расходящихся лучистых теней. При бронхографии выявляются изменения со стороны соответствующих бронхиальных разветвлений: сужение просвета, ригидность стенок, иногда полная закупорка с симптомом «ампутации» (К. Б. Крымова, Л. С. Розенштраух и др.). 

 Если эти признаки и клинические проявления заболевания отсутствуют, диагноз до операции не возможен, так как совершенно такую же тень могут давать некоторые туберкуломы, кисты и доброкачественные опухоли. Диагнозу может помочь лишь тщательный анализ состояния средостения на наличие метастазов, появление которых при раке легкого не зависит ни от величины опухоли, ни от давности клинических проявлений заболевания (Ю. Н Соколов, С. А. Рейнберг и др.). Худ, Гуд, Клегит, Данальд считают, что только наличие в округлой тени обызвествлений позволяет исключить рак. 

 Изменение конфигурации тени в зависимости от вдоха и выдоха (симптом Неменова - Эскудеро), считающееся по литературным данным типичным симптомом не опухолей, а кист легкого, может встречаться и при раковых опухолях, врастающих в стенку грудной полости. 

 Мы обнаружили данный симптом у больного Т. с большой раковой опухолью в нижней доле левого легкого, которая оказалась на операции сращенной с париетальной плеврой и диафрагмой. 

 Изменение конфигурации тени при дыхании в этом случае являлось не результатом наличия жидкого содержимого, а некоторым изменением положения опухоли при дыхании, обусловленным движением стенки грудной полости и диафрагмы. 

 4. - 3 наблюдения: бесформенная нечеткая расплывчатая тень размерами не более 5 - 6 см в диаметре, расположенная в зоне сегментарных разветвлений долевого бронха, настолько напоминает фокус воспалительной инфильтрации, что мысли о возможности раковой опухоли вначале вообще не возникают. 

 Больше всего в пользу воспалительной этиологии заболевания склоняет относительно небольшая интенсивность тени, так как общепринято считать, что тени, обусловленные опухолями, всегда интенсивны. 

 Именно эти варианты внутридолевого рака длительно идут под ошибочным диагнозом инфильтративного туберкулеза или обострения хронической интерстициальной пневмонии, благодаря чему пропускаются наиболее благоприятные сроки для оперативного вмешательства. 

 Правильному диагнозу в подобных случаях способствуют: выявление лучистости, чаще у верхне-наружного полюса тени; данные боковой рентгенограммы, на которой лучше видна бугристость контура тени, не определяющаяся в передне-задней проекции; данные послойного исследования, дающие наиболее правильное представление об интенсивности и характере контуров патологического образования; безрезультатность неспецифической противовоспалительной и противотуберкулезной терапии. 

 Наличие раковой опухоли у большинства больных сопровождается реакцией как костальной, так и междолевой плевры в виде небольшого ее утолщения даже в случаях, когда опухоль еще не достигла плеврального покрова. Поэтому наличие утолщения плевры не может иметь дифференциально диагностического значения при решении вопроса о воспалительной или опухолевой этиологии заболевания. 

 5. - 3 наблюдения: интенсивная гемогенная линзообразная тень с четко очерченными слегка волнистыми контурами располагается соответственно той или иной междолевой щели. 

 Такая рентгенологическая картина, по-видимому, наблюдается в наиболее ранних стадиях опухолей, исходящих из краевых отделов доли, которые растут в направлении междолевых щелей. 

 Диагностика подобных форм вначале чрезвычайно трудна, так как тень опухоли имеет типичные черты осумкованного междолевого плеврита воспалительной этиологии. Первым признаком опухолевой этиологии такой линзообразной тени является усиление бугристости контуров еще без заметного увеличения ее размеров. 

 В более поздней стадии болезни тень, имевшая форму линзы, приобретает почти правильно округлую форму, продолжая сохранять довольно четкие контуры. Указание на возможность подобных форм рака легких мы встретили только в работе И. Л. Тагера. 

 Поздние стадии развития внутридолевого рака легкого также имеют свои особенности: рост опухоли по бронху идет как в сторону более мелких, так и более крупных бронхиальных разветвлений. 

 Вростание в более крупные бронхи приводит к развитию сегментарных, долевых и тотальных ателектазов, при наличии которых определить исходную зону развития опухоли бывает не всегда возможным (А. И. Струков, И. Л. Тагер и др.). 

 В пользу внутрилегочного происхождения опухоли в этой фазе развития говорит лишь выбухание контуров в медиальном отделе сегмента при спадении его периферического отдела (2 наблюдения) или выпуклый бугристый характер долевых границ при затенении целой доли (4 наблюдения). 

 Значительные диагностические трудности в поздней стадии болезни представляют и раковые опухоли с тотальным распадом, имеющие вид кольцевидных полостей, напоминающих туберкулезные каверны или хронические абсцессы легких (3 наблюдения). Опухолевое происхождение таких полостей не всегда удается определить даже при макроскопическом осмотре препарата. В ряде случаев диагноз ставится только на основании микроскопического исследования стенок полости (Е. Л. Кевеш). Рентгенологической особенностью кольцевидных полостей ракового происхождения является неровность и бугристость их контуров и значительная толщина стенок. 

 Достигая периферических слоев легкого, раковая опухоль со временем врастает в стенку грудной полости, иногда разрушая одно или несколько ребер (4 наблюдения). 

 Помимо рака легкого, разрушение ребер может наблюдаться при актиномикозе легких, при саркоме плевры и метастазах злокачественных опухолей. 

 Разрушение ребер при актиномикозе носит очаговый характер, тогда как рак легкого разрушает всю толщу ребра. Саркома плевры и метастаз в ребро, разрушая костную ткань, растут не только в грудную полость, но и в направлении наружных покровов, в связи с чем часть тени, вдающаяся в легкое, широким основанием сливается с грудной стенкой, тогда как тень опухоли легкого, располагающаяся в грудной полости, прилежит к ребрам только частью своей окружности. Большие диагностические трудности наблюдаются у больных, у которых округлая раковая опухоль на большом протяжении врастает в грудную стенку, не разрушая ребер (2 наблюдения). 

 У таких больных тень ничем не отличается от осумкованного эксудативного плеврита и распознавание опухоли без плевральной пункции часто бывает невозможным. 

Выводы 

 Диагностика внутридолевого рака легкого в наиболее ранней стадии болезни представляет большие трудности, вследствие бессимптомности развития и длительного отсутствия увеличения выявленной при рентгенологическом исследовании тени.

 В бессимптомном периоде болезни основная роль в распознавании внутридолевого рака принадлежит рентгенологическому методу исследования. 

 В связи с значительным многообразием рентгенологических проявлений внутридолевого рака легких эффективность диагностики повышается при более точном подходе к анализу рентгенологических данных, основанном на знании пяти наиболее часто встречающихся вариантов тени опухоли, каждый из которых требует иного направления дифференциального диагноза. 

 Контрастная бронхография, позволяющая выяснить состояние соответствующих бронхиальных разветвлений, и прицельная томография избранных слоев, дающая наиболее правильное представление о структуре, интенсивности и характере контуров патологического очага, являются ценными методами диагностики внутридолевого рака. 

 Трудность диагностики внутридолевого рака легких требует особо тщательного изучения анамнеза, так как первые проявления заболевания могут не осознаваться больным. 

 Клиническая картина при данной форме поражения характеризуется постепенным развитием необъяснимой слабости, болей в груди и иногда в соответствующем плече, появлением или изменением характера ранее бывшего кашля, в более поздних стадиях - развитием одышки и исхудания.
 
Н. С. Чукова (Кафедра рентгенологии КИУВ)




Категория: Вопросы рентгенодиагностики | (20.06.2015)
Просмотров: 1856 | Рейтинг: 0.0/0
Четверг, 19.10.2017, 06:29
Меню сайта
Категории раздела
Болезни
Лекарства
Тайна древнего бальзама мумиё-асиль
Йога и здоровье
Противоядия при отравлении
Как бросить курить
Рак пищевода
Основы флюорографии
Флюорография
Рентгенология
Детская рентгенология
Вопросы рентгенодиагностики
Применение рентгеновых лучей в диагностике и лечении глазных болезней
Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полостей носа
Рентгенодиагностика обызвествлений и гетерогенных окостенений
Рентгенодиагностика родовых повреждений позвоночника
Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов
Беременность
диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек
Кости
фиброзные дистрофии и дисплазии
Рентгенологическое исследование в хирургии желчных путей
Рентгенологическое исследование сердечно-сосудистой системы
Рентгенология гемофилической артропатии
Пневмогастрография
Пневмоперитонеум
Адаптация организма учащихся к учебной и физической нагрузкам
Судебная медицина
Рентгенологическое исследование новорожденных
Специальные методы исследования желчных путей
Растения на вашем столе
Диатез
Поиск по сайту
Реклама
Форма входа
Статистика

Онлайн всего: 2
Гостей: 2
Пользователей: 0
Copyright MyCorp © 2017