Здоров будешь - все добудешь ГлавнаяРегистрацияВход
Главная » Медицинские статьи » Вопросы рентгенодиагностики


Сопоставление клинико-рентгенологических и патологоанатомических данных при митрально-аортальных пороках сердца

 Клинико-рентгенологические симптомы митрально-аортальных пороков сердца разнообразны. Точное распознавание преобладающего вида порока при сочетанном поражении двустворчатого и полулунных клапанов аорты не всегда возможно (В. В. Зодиев, М. А. Иваницкая). Данные клинико-рентгенологических и патологоанатомических исследований (Н. В. Давыдовский, В. Ф. Зеленин, И. Н. Рыбкин, Б. А. Черногубов, Н. С. Чукова) показывают, что в клинике один из пороков при комбинированном поражении остается нераспознанным в 35 - 37%. Это объясняется тем, что клинические и рентгенологические признаки заболевания характеризуются не простым суммированием отдельных симптомов, свойственных каждому пороку в отдельности, а представляют собою новый, своеобразный патологический симптомокомплекс (Я. Г. Этингер). 

 Задачей настоящей работы является сопоставление клинико-рентгенологических и патологоанатомических данных при комбинированных митрально-аортальных пороках сердца с целью уточнения рентгенологической симптоматологии и улучшения прижизненной диагностики этого заболевания. 

 Мы исследовали в условиях стационара 40 человек в возрасте от 12 до 65 лет, из них мужчин 29, женщин 11. При рентгенологическом исследовании применялась многоосевая рентгеноскопия, рентгенография органов грудной полости и рентгенокимография сердца. Из общего числа 18 человек были подвергнуты повторным клинико-рентгенологическим исследованиям со сроком наблюдения от 6 месяцев до 3 лет. Давность клинических проявлений заболевания к моменту первичного обследования варьировала от 3 - б месяцев до 6 - 8 лет. 

 Причиной повторной госпитализации являлись рецидивирующий эндокардит (16 больных) или прогрессирующая недостаточность кровообращения (24 больных). Из них 18 человек обследованы в период декомпенсации кровообращения 3 степени при наличии выраженных периферических и полостных отеков.

 Общее состояние было тяжелым у подавляющего числа больных (32 человека) в период клинико-рентгенологического обследования. Больные предъявляли жалобы на выраженную одышку, боли в области сердца, слабость, нарастающие отеки нижних конечностей. 

 Клинико-рентгенологические проявления митрально-аортальных пороков сердца были разнообразными, в зависимости как от преобладающего поражения одного из клапанов, так и от функционального состояния миокарда и кровообращения в целом. 

 Анализ проведенных исследований при митрально-аортальных пороках свидетельствует об отсутствии полного параллелизма между данными клинического и рентгенологического исследований. При последующем сопоставлении клинико-рентгенологических данных с результатами патологоанатомических исследований видно, что у 23 больных было полное совпадение диагноза, у 16 - неполное; у одной больной митрально-аортальный порок остался прижизненно нераспознанным. 

 Результаты сопоставлений клинико-рентгенологических и патологоанатомических данных представлены в табл. 1. 
 

 Изучение историй болезни, данных рентгенологического исследования и протоколов вскрытия 23 человек, правильность диагноза у которых была подтверждена вскрытием, показывает, что клинико-рентгенологические признаки отличались значительным многообразием, обусловленным преобладанием того или иного порока. Особое влияние на конфигурацию сердечно-сосудистой тени при комбинированных митрально-аортальных пороках сердца оказывает преобладание стеноза атриовентрикулярного отверстия или недостаточность полулунных клапанов аорты. Однако при учете морфологических и функциональных особенностей каждого сегмента сердца, аорты, состояния корней легких и легочного рисунка удается выявить менее выраженные признаки поражения другого клапана, т. е. констатировать наличие комбинированного порока сердца. 

 Ретроспективный анализ клинико-рентгенологических данных 9 больных, у которых поражение полулунных клапанов аорты прижизненно осталось нераспознанным, свидетельствует о том, что выявление этого порока представляло большие трудности.

 Жалобы больных (одышка, боли в груди, кашель с периодическим выделением кровянистой мокроты), объективные данные (заметный цианоз губ, смещение границ сердца кверху, систолический и диастолический шум на верхушке, акцент 2 тона на легочной артерии, обычная величина кровяного давления), рентгенологическое исследование (митральная конфигурация сердца, увеличение левого предсердия, отклонение тени контрастированного пищевода на уровне увеличенного левого предсердия кзади и вправо, гипертрофия правого желудочка, выбухание дуги легочной артерии, усиление сосудистого рисунка легких) указывали на наличие порока двустворчатого клапана с преобладанием стеноза атриовентрикулярного отверстия. 

 Я. Г. Этингер отмечает, что при выраженном преобладании стеноза атриовентрикулярного отверстия единственным клиническим признаком, указывающим на недостаточность полулунных клапанов аорты, является диастолический шум со своеобразным нежным дующим тембром, выслушиваемый в 5 точке. 

 Гамма, Дикхера и др. придают большое диагностическое значение ангинозным приступам в покое, наличие которых, по их мнению, патогмонично для аортального стеноза при митрально-аортальных пороках сердца. 

 Из рентгенологических признаков в пользу поражения полулунных клапанов аорты при преобладающем стенозе атриовентрикулярного отверстия свидетельствует глубокая амплитуда сокращений левого желудочка и усиленная пульсация восходящего отдела аорты. Дуга левого желудочка при этом только несколько удлинена, верхушка слегка закруглена. 

 Иллюстрацией может служить следующее наблюдение. 

 Б-ой К., 35 лет (ист. бол. № 352 от 28/07 1954 г.), поступил в терапевтическую клинику Киевской областной больницы с жалобами на постоянную одышку, усиливающуюся при малейшем физическом напряжении, сердцебиение, кашель с выделением небольшого количества мокроты, иногда с примесью крови, общую слабость. В анамнезе - суставной ревматизм. 

 Объективно. Одышка в покое, цианоз губ. Пульс 68 ударов в минуту, приближающийся к celer et altus. Кровяное давление 100/60 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, у верхушки - пресистолический и диастолический шумы, акцент 2 тона на легочной артерии; хлопающий 1 тон, раздвоение 2 тона на верхушке. В легких в нижних отделах - умеренное количество свистящих и влажных хрипов. Печень выступает из подреберья на 2,5 - 3 см, плотная, болезненная. 

 При рентгенологическом исследовании выявлено резкое усиление сосудистого рисунка и рассеянные мелкие очаги на всем протяжении обоих легких. Сердечно-сосудистая тень митральной конфигурации увеличена в размерах преимущественно за счет левого предсердия и правого желудочка. Тень контрастированного пищевода на уровне увеличенного предсердия отклонена кзади и вправо по дуге малого радиуса; аорта не изменена (рис. 1). Пульсация средней амплитуды

 

Рис. 1. Рентгенологические изменения со стороны сердца соответствуют митральному пороку с преобладанием стеноза атрио-вентрикулярного отверстия. 
Отсутствуют признаки поражения аортальных клапанов. 

 Заключение: митральный порок сердца с преобладанием стеноза атриовентрикулярного отверстия, гемосидероз. 

 При повторных рентгенологических исследованиях через 1 и 2,5 года мы отмечали постепенно нарастающие застойные явления в легких, развивающуюся миогенную дилатацию, несмотря на которую сохранялась достаточно глубокая амплитуда сокращений левого желудочка и аорты. На рентгенокимограмме сердца - протяженность дуги левого желудочка 6 полос, форма зубцов желудочка ланцетовидная, амплитуда сокращений в области левого желудочка 7 - 9 мм; в области аорты - 3 - 4 мм, на уровне правого желудочка - 3 - 4 мм. 

 Патологоанатомическое заключение. Комбинированный порок сердца - резкий склероз и обызвествление парусов двустворки, резкое сужение предсердно-желудочкового отверстия, склероз и укорочение полулунных клапанов аорты. Инфаркты в легких


 Таким образом, клиническое и рентгенологическое наблюдение в течение трех лет свидетельствовало о наличии у больного преобладающего стеноза атриовентрикулярного отверстия с прогрессирующей миогенной дилатацией, вследствие чего отдельные краеобразующие дуги сердечно-сосудистой тени перестали отчетливо дифференцироваться. Только глубокая пульсация левого желудочка и аорты при развивающейся миогенной дилатации при наличии пульса, приближающегося к celer et altus, должны были навести рентгенолога на мысль об одновременном поражении и полулунных клапанов аорты, что и было обнаружено на вскрытии. Отсутствие других рентгенологических признаков поражения полулунных клапанов аорты объясняется, по-видимому, тем, что изменения в клапанах аорты развивались в относительно поздней стадии заболевания при наличии выраженной митральной конфигурации сердечно-сосудистой тени, обусловленной длительным существованием порока двустворчатого клапана. 

 Указанные функциональные симптомы (глубокая амплитуда сокращений левого желудочка и аорты) резко ослабевают при прогрессирующем развитии миогенной дилатации. У четырех больных, подвергнутых рентгенологическому обследованию в период нарастающей недостаточности кровообращения (резкая, непроходящая в покое одышка, выраженный цианоз, пульс слабого наполнения и напряжения, значительная приглушенность тонов сердца, на фоне которых у двух,больных прослушивался систолический и диастолический шум на верхушке, периферические и полостные отеки), равномерно увеличенная в размерах тень сердца имела треугольную форму, широко прилегала к диафрагме; отдельные краеобразующие дуги сердечно-сосудистой тени дифференцировались неотчетливо. Пульсация сердца и аорты - уменьшенной амплитуды, поверхностная, вялая. 

 А. Е. Смирнов-Каменский отмечает, что при эндомиокардите с первичным поражением миокарда симптомы миокардита доминируют в картине заболевания: они маскируют поражение клапанного аппарата сердца глухостью тонов, что весьма осложняет выявление преобладающего вида порока сердца. Прижизненная диагностика комбинированных пороков сердца затруднена наличием транссудата в полости перикарда, множественных инфарктов в легких, общим тяжелым состоянием больных. 

 Б-ной К., 63 лет (ист. бол. № 547 от 11/03 1956 г.), поступил в терапевтическое отделение Киевской областной больницы в тяжелом состоянии с явлениями сердечной недостаточности. 

 Объективно. Резкий цианоз губ. Пульс слабого наполнения 120 ударов в 1 минуту. Кровяное давление 130/90 мм рт. ст. Границы сердца смещены в обе стороны, больше влево. Тоны глухие, тахиаритмия, ритм предсистолического галопа, акцент 2 тона и протодиастолический шум на легочной артерии. И легких в нижних отделах с обеих сторон - мелкопузырчатые хрипы. Печень выступает из подреберья на 4 см, край закруглен, болезнен. 

 Электрокардиограмма. Правограмма, мерцательная аритмия. Низкий вольтаж в классических и грудных отведениях. Данные электрокардиограммы указывают на диффузные изменения миокарда, преимущественно предсердий и правого желудочка с явлениями хронической коронарной недостаточности. 

 Рентгенологическое исследование. В базальных отделах легких, больше справа - неоднородные, очаговые тени. Сосудистый рисунок легких усилен. Сердце широко прилежит к диафрагме, увеличены в размерах все отделы, преимущественно оба желудочка. Тонус снижен. Пульсация аритмичная, уменьшенной амплитуды. Тень верхней полой вены расширена. Аорта уплотнена, пульсация ее едва заметна (рис. 2)

 

Рис. 2. Выраженная миогенная дилатация сердца. 
Отсутствуют рентгенологические признаки поражения митрального и аортальных клапанов.

 Заключение. Миогенная дилатация сердца при наличии порока митрального клапана. Двухсторонняя пневмония. 

 Клинический диагноз. Миокардиосклероз, митральная болезнь, коронарная недостаточность Ш. Множественные инфаркты в легких. 

 Патологоанатомическое заключение. Комбинированный порок сердца - склероз и уплотнение парусов двустворки, сужение предсердно-желудочкового отверстия, склероз и укорочение полулунных клапанов аорты. Множественные свежие и старые инфаркты в легких. Хроническое венозное полнокровие внутренних органов, периферические отеки


 Таким образом, у данного больного клинически и рентгенологически из-за значительных изменений со стороны миокарда было затруднено уточнение преобладающего вида порока митрального клапана, а аортальный порок прижизненно остался нераспознанным, в то время как на вскрытии обнаружены склероз и укорочение полулунных клапанов аорты, свидетельствующие о давности существующих изменений. 

 У семи больных клинико-рентгенологически были допущены следующие ошибки: у двух остался нераспознанным митральный порок, у пяти прижизненно диагностирован митрально-аортальный порок сердца; на вскрытии - изменения только полулунных клапанов аорты. 

 У данной группы больных были выражены клинические признаки недостаточности аортальных клапанов: бледность кожных покровов, усиленная пульсация каротид, систолический и диастолический шум на верхушке, диастолический шум на аорте, типичное кровяное давление (обычное максимальное и низкое или вообще не определяемое; по методу Короткова минимальное давление 120/10, 130/0 мм рт. ст.). Рентгенологически сердечно-сосудистая тень имела аортальную конфигурацию с преимущественным увеличением левого желудочка. Пульсация левого желудочка и аорты характеризовалась быстрым нарастанием и таким же быстрым спадом пульсовой волны (коромыслоподобные движения). 

 Как показывает анализ рентгенологических данных, наряду с выступающими на первый план клинико-рентгенологическими признаками недостаточности аортальных клапанов были менее выраженные симптомы поражения двустворчатого клапана: увеличение левого предсердия, гипертрофия правого желудочка, умеренное усиление сосудистого рисунка. Причиной прижизненно не распознанного порока двустворчатого клапана у двух больных была именно недооценка указанных симптомов.

 У пяти человек, у которых на вскрытии отсутствовали органические изменения двустворчатого клапана, не было рентгенологических признаков гипертрофии правого желудочка, усиления тени корней легких и легочного рисунка, хотя левое предсердие было несколько увеличено и смещено назад. 

 Учитывая наличие систолического и диастолического шума на верхушке, умеренное увеличение левого предсердия (тень контрастированного пищевода на уровне левого предсердия отклонялась кзади и вправо по дуге большого радиуса, при резко выраженной гипертрофии левого желудочка и объемном увеличении его полости, определяемом на вскрытии), следует думать, что у данных больных наблюдалась относительная недостаточность двустворчатого клапана (митрализация аортального порока). 

 Следовательно, учет состояния левого предсердия, правого желудочка и его пути оттока - conus pulmonalis, состояния корней легких и легочного рисунка может служить рентгенологическим дифференциально-диагностическим признаком органической и функциональной недостаточности двустворчатого клапана при митрально-аортальных пороках сердца. 

 У одной больной митрально-аортальный порок сердца, сочетанный с поражением трехстворчатого клапана, был распознан только на вскрытии. 

 Б-ная Ш., 40 лет (ист. бол. № 308 от 17/3/1958 г.) поступила в терапевтическое отделение в тяжелом состоянии по поводу медиастинита и отека гортани. Жалоб на сердце в прошлом и при поступлении в больницу не предъявляла. Перкуторно и аускультативно - размеры сердца не увеличены, тоны сердца приглушены. Рентгенологическое исследование было однократным, производилось в горизонтальном положении из-за тяжелого состояния больной. Изменений величины, положения, формы сердца и пульсации не было обнаружено. 

 Патологоанатомическое заключение. Кариес зубов, остаточные явления флегмоны шеи. Комбинированный порок сердца: склероз парусов двустворчатого и трехстворчатого клапанов, полулунных клапанов аорты, резкое сужение левого предсердно-желудочкового отверстия


 Отсутствие клинических и рентгенологических симптомов поражения двустворчатого, трехстворчатого и полулунных клапанов аорты у данной больной подтверждает возможность существования так называемых «немых» пороков сердца, при которых отсутствуют аускультативные данные, свойственные комбинированному поражению клапанного аппарата сердца, причем конфигурация сердечно-сосудистой тени и пульсация не изменяются. 

 Е. А. Смирнов-Каменский объясняет подобные пороки доброкачественно текущим эндокардитом, при котором морфологические изменения отдельных сегментов сердца возникают в более поздние сроки и носят стойкий характер. В соответствующих случаях данные рентгенологического исследования не раскрывают гемодинамические нарушения и их патологоанатомический субстрат. 

 При повторных рентгенологических исследованиях 18 больных со сроком наблюдения от 6 мес. до 3 лет мы обнаружили постепенное нарастание признаков миогенной дилатации с сохранением до некоторой степени первоначальной конфигурации сердечно-сосудистой тени, свойственной преобладающему стенозу атрио-вентрикулярного отверстия или недостаточности аортальных клапанов. Отмечалось лишь сглаживание отдельных краеобразующих дуг сердечно-сосудистой тени, постепенное увеличение размеров сердца и уменьшение амплитуды сокращений сердца и аорты, нарастание застойных и пневмосклеротических изменений в легких. 

 При сопоставлении клинико-рентгенологических и патологоанатомических данных при митрально-аортальных. пороках сердца следует остановиться на особенностях изменений в легких. 

 У 34 больных с органическим поражением двустворчатого и полулунных клапанов аорты отмечалось усиление сосудистого рисунка с различной степенью усиления теней междольковой или периваскулярной соединительной ткани. Наряду с этим у 22 больных были обнаружены множественные средне и крупно очаговые, местами сливные тени средней интенсивности без четких контуров с преимущественной локализацией в базальных отделах, больше справа, обусловленные развитием инфарктогенной пневмонии. 

 У одного больного рентгенологически было прослежено формирование инфаркта. В первые сутки после появления клинических признаков инфаркта легких (внезапные резкие боли в грудной клетке, кашель с выделением кровянистой мокроты, одышка) рентгенологически определялось на ограниченном участке усиление сосудистого рисунка с потерей четкости их очертаний. На третьи сутки на том же уровне был виден участок затенения средней интенсивности треугольной формы с нечеткими контурами, размерами 3 х 5 см, на фоне которого вырисовывался сосудистый рисунок. На пятые сутки указанное затенение стало более однородным и интенсивным и появилась жидкость в плевральной полости (инфарктогенный плеврит). 

 При дальнейшем наблюдении в течение почти двух месяцев заметных изменений в треугольной тени не отмечено. Вокруг крупного фокуса затенения и в других отделах легких появились новые средней величины и интенсивности очаги. Описанные рентгенологические изменения на вскрытии соответствовали множественным инфарктам легких различной величины и давности. 

 При сопоставлении рентгенологической картины инфарктов легких различной давности с патологоанатомическими данными рентгенологических признаков, позволяющих отдифференцировать сформированный свежий инфаркт от старого инфаркта, мы не выявили, что объясняется, по-видимому, застойными явлениями в легких, пневмосклерозом и жидкостью в плевральных полостях. 

 Сформированные инфаркты легких, в отличие от пневмонии, развившейся на фоне застойных явлений в легких, характеризуются стабильностью рентгенологических признаков. Это следует учитывать при анализе очаговых изменений в легких, особенно при исследовании в динамике.

Выводы 

 Клинико-рентгенологические признаки митрально-аортальных пороков сердца обусловлены преобладающим видом порока и состоянием миокарда. 

 Наибольшие трудности для распознавания комбинированных митрально-аортальных пороков создаются при выраженной миогенной дилатации, симптомы которой маскируют поражение клапанного аппарата сердца, и при преобладании стеноза атрио-вентрикулярного отверстия. Усиление пульсации левого желудочка и аорты при незначительном удлинении дуги левого желудочка и закруглении верхушки сердца свидетельствуют об одновременном поражении и полулунных клапанов аорты. 

 Очаговые и крупнофокусные тени в легких, сохраняющиеся при наблюдении в динамике, обусловлены множественными инфарктами, выявление и уточнение количества которых у больных с митрально-аортальным пороком затрудняет застой в легких и выпот в плевральных полостях.
 
М. М. Загородская (Кафедра рентгенологии) 




Категория: Вопросы рентгенодиагностики | (21.06.2015)
Просмотров: 1266 | Рейтинг: 0.0/0
Суббота, 16.12.2017, 21:51
Меню сайта
Реклама
Категории раздела
Болезни
Лекарства
Тайна древнего бальзама мумиё-асиль
Йога и здоровье
Противоядия при отравлении
Как бросить курить
Рак пищевода
Основы флюорографии
Флюорография
Рентгенология
Детская рентгенология
Вопросы рентгенодиагностики
Применение рентгеновых лучей в диагностике и лечении глазных болезней
Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полостей носа
Рентгенодиагностика обызвествлений и гетерогенных окостенений
Рентгенодиагностика родовых повреждений позвоночника
Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов
Беременность
диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек
Кости
фиброзные дистрофии и дисплазии
Рентгенологическое исследование в хирургии желчных путей
Рентгенологическое исследование сердечно-сосудистой системы
Рентгенология гемофилической артропатии
Пневмогастрография
Пневмоперитонеум
Адаптация организма учащихся к учебной и физической нагрузкам
Судебная медицина
Рентгенологическое исследование новорожденных
Специальные методы исследования желчных путей
Растения на вашем столе
Диатез
Поиск по сайту
Форма входа
Статистика

Онлайн всего: 6
Гостей: 6
Пользователей: 0
Copyright MyCorp © 2017