|
Сколиозы и ошибки в их диагностике
Сколиозы (боковые искривления позвоночника) являются одной из наиболее частых деформаций позвоночного столба (А. Козловский, Р. Р. Вреден, Д. А. Иващенко).
Причины возникновения сколиозов разнообразны и до настоящего времени окончательно не изучены (А. В. Лепилина-Брусиловская, Д. А. Иващенко, А. А. Ошман, Р. Р. Вреден, К. Д. Логачев, Шморль и Юнгганс).
Общепринятым является деление сколиозов на врожденные и приобретенные.
Врожденные сколиозы, обусловленные аномалиями развития позвоночника, формируются внутриутробно.
Приобретенные сколиозы могут развиваться в любом возрасте. Они возникают благодаря морфологическим изменениям позвоночника (травма, воспалительные процессы), органов грудной полости (цирроз легкого, медиастинальный плеврит, операция) либо рефлекторным влияниям.
Причина сколиоза может быть установлена только с помощью рентгенологического исследования, поэтому знание рентгенологической картины и признаков, отличающих сколиоз от других заболеваний позвоночника, имеет большое практическое значение. При сколиозах рентгенологическому исследованию в нескольких проекциях подлежит весь позвоночный столб.
На рентгенограммах определяется боковое искривление позвоночного столба. Замыкающие пластинки тел сохранены. Межпозвоночные пространства клиновидной формы с основанием, обращенным в выпуклую сторону. Высота их закономерно нарастает в каудальном направлении так же, как и высота тел позвонков. Деструктивные изменения в телах отсутствуют. При развитии сколиоза у растущего организма тела приобретают клиновидную форму. Высота их на вогнутой стороне меньше, чем на выпуклой вследствие замедления роста в зоне большей нагрузки. Сколиоз нередко сочетается с ротацией позвоночника (Р. Р. Вреден). При резкой ротации позвоночника на выпуклой стороне определяются тела, а на вогнутой - остистые отростки. Такие изменения наблюдаются только при развитии сколиозов в период роста, что очень важно учитывать при дифференциальной диагностике с другими заболеваниями (Р. Р. Вреден).
В силу неравномерной нагрузки к сколиозу рано присоединяются дегенеративные процессы в дисках (спондилоз). Эти изменения выражены преимущественно на вогнутой стороне позвоночника, краевые костные разрастания при этом могут достигнуть 1,0 - 1,5 см. Спондилозу сопутствует выпадение фиброзного кольца с пролиферацией его фиброзно-хрящевых элементов (Шморль). Истинные размеры хрящевого вала при спондилозе значительно превышают рентгенологически определяемую величину остеофитов.
К сколиозам, развившимся в результате первично-костных изменений позвоночника, вторично присоединяются дегенеративные изменения мышц спины на вогнутой стороне позвоночника. При рефлекторном происхождении сколиоза костным изменениям предшествует контрактура мышц (В. Д. Чаклин), дающая мягкотканную тень с четким наружным контуром. Последняя может симулировать тень натечника при туберкулезном спондилите.
По Реске (цитировано по Шморлю), указанная тень обусловлена воспалительными изменениями медиастинальной плевры. С нашей точки зрения, данная тень обусловлена контрактурой мышц, так как мягкотканная тень выявляется очень часто при сколиозах, а сколиозы, развивающиеся в результате медиастинальных плевритов - редки.
Из-за повреждения нервных корешков и межреберных нервов нередко при сколиозе наблюдается соответствующий болевой синдром.
В некоторых случаях наступает сдавление спинного мозга с последующим развитием в нем дегенеративных процессов с парезами и параличей (Р. Р. Вреден, П. А. Павленко, К. Д. Логачев и др.).
Развитие компрессионного синдрома объясняется нарушением крово-, лимфо- и ликворообращения в результате механического раздражения в зоне максимального перегиба (К. Д. Логачев).
Клинические проявления при сколиозах крайне разнообразны и зависят от течения сколиоза и его локализации. Не было установлено прямой зависимости между степенью искривления позвоночника функциональными и морфологическими изменениями органов, а следовательно, и клиническими проявлениями заболевания.
Жалобы больного могут быть различны, начиная от быстрой утомляемости до резкого болевого синдрома.
Прогноз неблагоприятен при быстро прогрессирующих и тяжелых фиксированных сколиозах.
Чем раньше выявлен сколиоз и установлена его причина, тем успешнее лечение и благоприятнее прогноз.
При сколиозах многообразие клинических проявлений, иногда чрезвычайно тяжелых, недостаточно внимательный анализ рентгенологических данных может привести к диагностическим ошибкам.
Своевременное распознавание сколиоза избавляет больного от ряда ненужных и тяжелых лечебных мероприятий.
Приводим несколько собственных наблюдений.
Б-ная В., 17 лет (ист. бол. № 118 от 5.02 1958 г.), поступила в хирургическое отделение с жалобами на боли в нижних конечностях и отеки.
Больна 2 года. Упала на спину, после чего с диагнозом - перелом позвоночника находилась 6 месяцев в гипсовой кроватке и 12 месяцев дома на строгом постельном режиме. В мае 1957 г. начала ходить. Спустя 2 месяца заметила отеки на ногах. Обратилась в райбольницу, где лечилась в течение месяца по поводу туберкулезного спондилита, осложненного амилоидным нефрозом. Выписалась с улучшением.
В прошлом (со слов больной) был абсцесс поясничной области.
Объективно. Температура 37,5°, в области нижне-грудных и верхних поясничных позвонков рубцы, спаянные с кожей. Ходит хромая с наклоном вправо. Правосторонний сколиоз в поясничном отделе с компенсаторным наклоном таза влево. Правая поясничная область сглажена, резко болезненна; правая подвздошная область инфильтрирована. Движения позвоночника и правого тазобедренного сустава ограничены из-за инфильтрата.
При повторных анализах крови определяется гипохромная анемия: эритроцитов - 3 680 000, гемоглобина - 60%, цветной показатель - 0,8, лейкоцитов - от 13 до 22 тыс., нейтрофилов - 65 - 82%, палочкоядерных - до 8%; РОЭ - 30 - 66 мм в час.
Анализ мочи: удельный вес - 1003, мутная, белок - 6,6%, реакция кислая.
Микроскопия: лейкоциты - единичные в поле зрения, гиалиновые цилиндры с наслоением из форменных элементов.
На рентгенограммах поясничного отдела позвоночника определяется выраженный правосторонний сколиоз с ротацией тел. Замыкающие пластинки сохранены. Высота межпозвоночных пространств нарастает в каудальном направлении. Структура дуг не изменена.
В результате рентгенологического исследования, консультаций фтизиатра, хирурга, уролога диагноз туберкулезного спондилита отвергнут; у больной распознана забрюшинная флегмона поясничной области, осложненная амилоидозом внутренних органов.
22.02. При вскрытии гнойника получено до 0,5 л зеленого гноя с запахом. В посеве гноя - стафилококк и граммотрицательная палочка.
Таким образом, в данном наблюдении недостаточно тщательный анализ рентгенологических данных непосредственно после травмы повлек за собой ряд диагностических ошибок, приведших к необратимым изменениям.
Б-ная Ш., 25 лет (ист. бол. 868), поступила в нервную клинику с жалобами на отсутствие движений в нижних конечностях, боли в пояснице, чувство онемения верхних конечностей.
Два года тому назад получила ушиб живота, через полгода отмечает чувство онемения в нижних конечностях и нарастание в них слабости. Через год присоединилось чувство онемения верхних конечностей. Диагностирован туберкулезный спондилит поясничного отдела позвоночника. Лечилась в районной и областной больницах, после чего боли в ногах уменьшились. Через 2 года сделана лапаротомия по поводу опухоли, прощупываемой в брюшной полости. Опухоль не обнаружена; установлена деформация позвоночника и резкое утолщение передней поверхности поясничных позвонков.
После операции с диагнозом опухоль спинного мозга больная переведена в нейрохирургический институт, где установлен левосторонний сколиоз поясничного отдела позвоночника без деструктивных изменений и компрессии спинного мозга.
С диагнозом полирадикулоневрит больная переведена в нервное отделение.
Объективно: нижний вялый глубокий парапарез. Снижение мышечной силы верхних конечностей.
Периостальные и сухожильные рефлексы на верхних и нижних конечностях не вызываются. Патологических рефлексов нет; гипостезия; болезненность нервных стволов нижних конечностей; нерезкий двусторонний симптом Ляссега.
Анализ крови: эр. - 3 450 000, НЬ - 69 - 77%, цвет. показатель - 1,0, л. - 4 300 - 4 800, п. - 2 - 3%, сегм. - 60 - 85%, лимфоц. - 10 - 33%, мон.- 2 - 3%. РОЭ 20 - 30 мм в час.
Спинномозговая жидкость - 1,0, прозрачная, бесцветная. Цитоз 179/3 в 1 мм³ на 100 форменных элементов, сегментированных - 43, микроцитов - 57; единичные эритроциты в каждом поле зрения. Реакции Нонне-Аппельта и Панди отрицательны.
При рентгенологическом исследовании со стороны органов грудной полости изменений не выявлено.
На рентгенограммах позвоночника определяется выраженный левосторонний сколиоз и лордоз поясничного отдела позвоночника с ротацией тел. В грудном отделе - незначительный правосторонний сколиоз. Замыкающие пластинки тел прослеживаются. Межпозвоночное пространство и тела нарастают в высоту в каудальном направлении. Структура тел и дуг позвонков не изменена.
Заключение: сколиоз поясничного отдела позвоночника.
Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта. В пищеводе и желудке изменений не выявлено. При заполнении тонкого кишечника петли его окружают плотное образование, пальпируемое на уровне L2, L4. Сместить петли кишечника не удается.
Заключение: опухоль забрюшинного пространства.
Консилиум в составе терапевта, хирурга, невропатолога диагностировал компрессию спинного мозга.
Через четыре дня онкологом исключена опухоль брюшной полости и установлено наличие лордоза и сколиоза.
Несмотря на упорную противовоспалительную терапию по поводу менинго-миелорадикулита, изменений в состоянии больной не наступило.
При повторном консилиуме приходят к заключению, что резко выраженный сколиоз не объясняет клинические проявления заболевания.
Произведена пробная лапаротомия. При ревизии брюшной полости опухоль не обнаружена. Поясничный отдел позвоночника значительно искривлен вперед и влево.
Благоприятнов послеоперационное течение. Через месяц больная выписана из клиники с диагнозом менинго-миелорадикулит.
Искривление поясничного отдела позвоночника послужило причиной диагностической ошибки.
Б-ной К., 77 лет (ист. бол. 109), поступил с жалобами на одышку, боли в сердце, общую слабость, головокружение, сердцебиение, изредка кашель.
Из перенесенных заболеваний отмечает сыпной тиф, грипп.
Температура нормальная, правильное телосложение, пониженное питание, цианоз губ, лица. Пульс нормальный - 76 ударов в 1 мин. Границы сердца не определяются из-за эмфиземы легких. Тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке, АД 130/90.
Над легкими - тимпанит с коробочным оттенком.
Диагноз: аортокардиосклероз.
Рентгенологическое исследование органов грудной полости: легочные поля повышенной прозрачности. Слева в задних слоях нижней доли легкого - фокус затемнения округлой формы размером 4 Х 4 см с несколько неровным контуром и наличием единичных коротких лучистых теней.
Сердце аортзльной конфигурации, левый желудочек увеличен. Аорта развернута, расширена, тень ее усилена. Пульсация ритмичная, глубокая.
Заключение: округлый рак легкого, эмфизема легких, склероз аорты.
Консультация уролога: в левой половине живота на уровне пупка пальпируется опухоль плотной консистенции, неподвижная, безболезненная.
При ретропневмоперитонеуме правая почка в норме. Слева кислород в ткани не проник.
На рентгенограммах поясничного отдела позвоночника определяется умеренный левосторонний сколиоз и массивное обызвествление передней продольной связки по передне-боковой поверхности Th 12 - L2.
Приведенные выше наблюдения иллюстрируют некоторые диагностические ошибки при сколиозах. Последние связаны с недостаточной ознакомленностью врачей с возможными тяжелыми осложнениями и разнообразием симптомов при сколиозах. Особенно важно при данном заболевании учитывать отсутствие структурных изменений при измененной высоте тел позвонков. При наличии сколиоза в грудном отделе позвоночника паравертебральную тень мышц по вогнутой поверхности принимают за тень туберкулезного натечника. При сколиозе поясничного отдела позвоночника, сочетающегося с усилением лордоза, его расценивают как опухоль забрюшинного пространства.
Г. Ю. Коваль (Кафедра рентгенологии КИУВ)
|
| Категория: Вопросы рентгенодиагностики | (23.06.2015)
|
| Просмотров: 6080
| Рейтинг: 0.0/0 |
| |
