Здоров будешь - все добудешь ГлавнаяРегистрацияВход
Главная » Медицинские статьи » Вопросы рентгенодиагностики


Сколиозы и ошибки в их диагностике

 Сколиозы (боковые искривления позвоночника) являются одной из наиболее частых деформаций позвоночного столба (А. Козловский, Р. Р. Вреден, Д. А. Иващенко). 

 Причины возникновения сколиозов разнообразны и до настоящего времени окончательно не изучены (А. В. Лепилина-Брусиловская, Д. А. Иващенко, А. А. Ошман, Р. Р. Вреден, К. Д. Логачев, Шморль и Юнгганс). 

 Общепринятым является деление сколиозов на врожденные и приобретенные. 

 Врожденные сколиозы, обусловленные аномалиями развития позвоночника, формируются внутриутробно. 

 Приобретенные сколиозы могут развиваться в любом возрасте. Они возникают благодаря морфологическим изменениям позвоночника (травма, воспалительные процессы), органов грудной полости (цирроз легкого, медиастинальный плеврит, операция) либо рефлекторным влияниям. 

 Причина сколиоза может быть установлена только с помощью рентгенологического исследования, поэтому знание рентгенологической картины и признаков, отличающих сколиоз от других заболеваний позвоночника, имеет большое практическое значение. При сколиозах рентгенологическому исследованию в нескольких проекциях подлежит весь позвоночный столб. 

 На рентгенограммах определяется боковое искривление позвоночного столба. Замыкающие пластинки тел сохранены. Межпозвоночные пространства клиновидной формы с основанием, обращенным в выпуклую сторону. Высота их закономерно нарастает в каудальном направлении так же, как и высота тел позвонков. Деструктивные изменения в телах отсутствуют. При развитии сколиоза у растущего организма тела приобретают клиновидную форму. Высота их на вогнутой стороне меньше, чем на выпуклой вследствие замедления роста в зоне большей нагрузки. Сколиоз нередко сочетается с ротацией позвоночника (Р. Р. Вреден). При резкой ротации позвоночника на выпуклой стороне определяются тела, а на вогнутой - остистые отростки. Такие изменения наблюдаются только при развитии сколиозов в период роста, что очень важно учитывать при дифференциальной диагностике с другими заболеваниями (Р. Р. Вреден). 

 В силу неравномерной нагрузки к сколиозу рано присоединяются дегенеративные процессы в дисках (спондилоз). Эти изменения выражены преимущественно на вогнутой стороне позвоночника, краевые костные разрастания при этом могут достигнуть 1,0 - 1,5 см. Спондилозу сопутствует выпадение фиброзного кольца с пролиферацией его фиброзно-хрящевых элементов (Шморль). Истинные размеры хрящевого вала при спондилозе значительно превышают рентгенологически определяемую величину остеофитов. 

 К сколиозам, развившимся в результате первично-костных изменений позвоночника, вторично присоединяются дегенеративные изменения мышц спины на вогнутой стороне позвоночника. При рефлекторном происхождении сколиоза костным изменениям предшествует контрактура мышц (В. Д. Чаклин), дающая мягкотканную тень с четким наружным контуром. Последняя может симулировать тень натечника при туберкулезном спондилите. 

 По Реске (цитировано по Шморлю), указанная тень обусловлена воспалительными изменениями медиастинальной плевры. С нашей точки зрения, данная тень обусловлена контрактурой мышц, так как мягкотканная тень выявляется очень часто при сколиозах, а сколиозы, развивающиеся в результате медиастинальных плевритов - редки. 

 Из-за повреждения нервных корешков и межреберных нервов нередко при сколиозе наблюдается соответствующий болевой синдром. 

 В некоторых случаях наступает сдавление спинного мозга с последующим развитием в нем дегенеративных процессов с парезами и параличей (Р. Р. Вреден, П. А. Павленко, К. Д. Логачев и др.). 

 Развитие компрессионного синдрома объясняется нарушением крово-, лимфо- и ликворообращения в результате механического раздражения в зоне максимального перегиба (К. Д. Логачев). 

 Клинические проявления при сколиозах крайне разнообразны и зависят от течения сколиоза и его локализации. Не было установлено прямой зависимости между степенью искривления позвоночника функциональными и морфологическими изменениями органов, а следовательно, и клиническими проявлениями заболевания. 

 Жалобы больного могут быть различны, начиная от быстрой утомляемости до резкого болевого синдрома. 

 Прогноз неблагоприятен при быстро прогрессирующих и тяжелых фиксированных сколиозах. 

 Чем раньше выявлен сколиоз и установлена его причина, тем успешнее лечение и благоприятнее прогноз.

 При сколиозах многообразие клинических проявлений, иногда чрезвычайно тяжелых, недостаточно внимательный анализ рентгенологических данных может привести к диагностическим ошибкам. 

 Своевременное распознавание сколиоза избавляет больного от ряда ненужных и тяжелых лечебных мероприятий. 

 Приводим несколько собственных наблюдений. 

 Б-ная В., 17 лет (ист. бол. № 118 от 5.02 1958 г.), поступила в хирургическое отделение с жалобами на боли в нижних конечностях и отеки. 

 Больна 2 года. Упала на спину, после чего с диагнозом - перелом позвоночника находилась 6 месяцев в гипсовой кроватке и 12 месяцев дома на строгом постельном режиме. В мае 1957 г. начала ходить. Спустя 2 месяца заметила отеки на ногах. Обратилась в райбольницу, где лечилась в течение месяца по поводу туберкулезного спондилита, осложненного амилоидным нефрозом. Выписалась с улучшением. 

 В прошлом (со слов больной) был абсцесс поясничной области. 

 Объективно. Температура 37,5°, в области нижне-грудных и верхних поясничных позвонков рубцы, спаянные с кожей. Ходит хромая с наклоном вправо. Правосторонний сколиоз в поясничном отделе с компенсаторным наклоном таза влево. Правая поясничная область сглажена, резко болезненна; правая подвздошная область инфильтрирована. Движения позвоночника и правого тазобедренного сустава ограничены из-за инфильтрата. 

 При повторных анализах крови определяется гипохромная анемия: эритроцитов - 3 680 000, гемоглобина - 60%, цветной показатель - 0,8, лейкоцитов - от 13 до 22 тыс., нейтрофилов - 65 - 82%, палочкоядерных - до 8%; РОЭ - 30 - 66 мм в час. 

 Анализ мочи: удельный вес - 1003, мутная, белок - 6,6%, реакция кислая. 

 Микроскопия: лейкоциты - единичные в поле зрения, гиалиновые цилиндры с наслоением из форменных элементов. 

 На рентгенограммах поясничного отдела позвоночника определяется выраженный правосторонний сколиоз с ротацией тел. Замыкающие пластинки сохранены. Высота межпозвоночных пространств нарастает в каудальном направлении. Структура дуг не изменена. 

 В результате рентгенологического исследования, консультаций фтизиатра, хирурга, уролога диагноз туберкулезного спондилита отвергнут; у больной распознана забрюшинная флегмона поясничной области, осложненная амилоидозом внутренних органов. 

 22.02. При вскрытии гнойника получено до 0,5 л зеленого гноя с запахом. В посеве гноя - стафилококк и граммотрицательная палочка. 

 Таким образом, в данном наблюдении недостаточно тщательный анализ рентгенологических данных непосредственно после травмы повлек за собой ряд диагностических ошибок, приведших к необратимым изменениям. 

 Б-ная Ш., 25 лет (ист. бол. 868), поступила в нервную клинику с жалобами на отсутствие движений в нижних конечностях, боли в пояснице, чувство онемения верхних конечностей. 

 Два года тому назад получила ушиб живота, через полгода отмечает чувство онемения в нижних конечностях и нарастание в них слабости. Через год присоединилось чувство онемения верхних конечностей. Диагностирован туберкулезный спондилит поясничного отдела позвоночника. Лечилась в районной и областной больницах, после чего боли в ногах уменьшились. Через 2 года сделана лапаротомия по поводу опухоли, прощупываемой в брюшной полости. Опухоль не обнаружена; установлена деформация позвоночника и резкое утолщение передней поверхности поясничных позвонков. 

 После операции с диагнозом опухоль спинного мозга больная переведена в нейрохирургический институт, где установлен левосторонний сколиоз поясничного отдела позвоночника без деструктивных изменений и компрессии спинного мозга. 

 С диагнозом полирадикулоневрит больная переведена в нервное отделение. 

 Объективно: нижний вялый глубокий парапарез. Снижение мышечной силы верхних конечностей. 

 Периостальные и сухожильные рефлексы на верхних и нижних конечностях не вызываются. Патологических рефлексов нет; гипостезия; болезненность нервных стволов нижних конечностей; нерезкий двусторонний симптом Ляссега. 

 Анализ крови: эр. - 3 450 000, НЬ - 69 - 77%, цвет. показатель - 1,0, л. - 4 300 - 4 800, п. - 2 - 3%, сегм. - 60 - 85%, лимфоц. - 10 - 33%, мон.- 2 - 3%. РОЭ 20 - 30 мм в час. 

 Спинномозговая жидкость - 1,0, прозрачная, бесцветная. Цитоз 179/3 в 1 мм³ на 100 форменных элементов, сегментированных - 43, микроцитов - 57; единичные эритроциты в каждом поле зрения. Реакции Нонне-Аппельта и Панди отрицательны. 

 При рентгенологическом исследовании со стороны органов грудной полости изменений не выявлено. 

 На рентгенограммах позвоночника определяется выраженный левосторонний сколиоз и лордоз поясничного отдела позвоночника с ротацией тел. В грудном отделе - незначительный правосторонний сколиоз. Замыкающие пластинки тел прослеживаются. Межпозвоночное пространство и тела нарастают в высоту в каудальном направлении. Структура тел и дуг позвонков не изменена. 

 Заключение: сколиоз поясничного отдела позвоночника. 

 Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта. В пищеводе и желудке изменений не выявлено. При заполнении тонкого кишечника петли его окружают плотное образование, пальпируемое на уровне L2, L4. Сместить петли кишечника не удается. 

 Заключение: опухоль забрюшинного пространства. 

 Консилиум в составе терапевта, хирурга, невропатолога диагностировал компрессию спинного мозга. 

 Через четыре дня онкологом исключена опухоль брюшной полости и установлено наличие лордоза и сколиоза. 

 Несмотря на упорную противовоспалительную терапию по поводу менинго-миелорадикулита, изменений в состоянии больной не наступило. 

 При повторном консилиуме приходят к заключению, что резко выраженный сколиоз не объясняет клинические проявления заболевания. 

 Произведена пробная лапаротомия. При ревизии брюшной полости опухоль не обнаружена. Поясничный отдел позвоночника значительно искривлен вперед и влево. 

 Благоприятнов послеоперационное течение. Через месяц больная выписана из клиники с диагнозом менинго-миелорадикулит. 

 Искривление поясничного отдела позвоночника послужило причиной диагностической ошибки. 

 Б-ной К., 77 лет (ист. бол. 109), поступил с жалобами на одышку, боли в сердце, общую слабость, головокружение, сердцебиение, изредка кашель. 

 Из перенесенных заболеваний отмечает сыпной тиф, грипп. 

 Температура нормальная, правильное телосложение, пониженное питание, цианоз губ, лица. Пульс нормальный - 76 ударов в 1 мин. Границы сердца не определяются из-за эмфиземы легких. Тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке, АД 130/90. 

 Над легкими - тимпанит с коробочным оттенком. 

 Диагноз: аортокардиосклероз. 

 Рентгенологическое исследование органов грудной полости: легочные поля повышенной прозрачности. Слева в задних слоях нижней доли легкого - фокус затемнения округлой формы размером 4 Х 4 см с несколько неровным контуром и наличием единичных коротких лучистых теней. 

 Сердце аортзльной конфигурации, левый желудочек увеличен. Аорта развернута, расширена, тень ее усилена. Пульсация ритмичная, глубокая. 

 Заключение: округлый рак легкого, эмфизема легких, склероз аорты.

 Консультация уролога: в левой половине живота на уровне пупка пальпируется опухоль плотной консистенции, неподвижная, безболезненная. 

 При ретропневмоперитонеуме правая почка в норме. Слева кислород в ткани не проник. 

 На рентгенограммах поясничного отдела позвоночника определяется умеренный левосторонний сколиоз и массивное обызвествление передней продольной связки по передне-боковой поверхности Th 12 - L2. 

 Приведенные выше наблюдения иллюстрируют некоторые диагностические ошибки при сколиозах. Последние связаны с недостаточной ознакомленностью врачей с возможными тяжелыми осложнениями и разнообразием симптомов при сколиозах. Особенно важно при данном заболевании учитывать отсутствие структурных изменений при измененной высоте тел позвонков. При наличии сколиоза в грудном отделе позвоночника паравертебральную тень мышц по вогнутой поверхности принимают за тень туберкулезного натечника. При сколиозе поясничного отдела позвоночника, сочетающегося с усилением лордоза, его расценивают как опухоль забрюшинного пространства.
 
Г. Ю. Коваль (Кафедра рентгенологии КИУВ) 




Категория: Вопросы рентгенодиагностики | (23.06.2015)
Просмотров: 1843 | Рейтинг: 0.0/0
Среда, 23.08.2017, 17:00
Меню сайта
Категории раздела
Болезни
Лекарства
Тайна древнего бальзама мумиё-асиль
Йога и здоровье
Противоядия при отравлении
Как бросить курить
Рак пищевода
Основы флюорографии
Флюорография
Рентгенология
Детская рентгенология
Вопросы рентгенодиагностики
Применение рентгеновых лучей в диагностике и лечении глазных болезней
Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полостей носа
Рентгенодиагностика обызвествлений и гетерогенных окостенений
Рентгенодиагностика родовых повреждений позвоночника
Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов
Беременность
диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек
Кости
фиброзные дистрофии и дисплазии
Рентгенологическое исследование в хирургии желчных путей
Рентгенологическое исследование сердечно-сосудистой системы
Рентгенология гемофилической артропатии
Пневмогастрография
Пневмоперитонеум
Адаптация организма учащихся к учебной и физической нагрузкам
Судебная медицина
Рентгенологическое исследование новорожденных
Специальные методы исследования желчных путей
Растения на вашем столе
Диатез
Поиск по сайту
Реклама
Форма входа
Статистика

Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0
Copyright MyCorp © 2017