Здоров будешь - все добудешь ГлавнаяРегистрацияВход
Главная » Медицинские статьи » Вопросы рентгенодиагностики


О костной атрофии при туберкулезном коксите

 Основными рентгенологическими симптомами туберкулезного коксита являются остеопороз и атрофия костей. Н. И. Пирогов первый отметил, что атрофия и остеопороз сопровождают туберкулезные поражения костей и суставов. 

 Остеопороз - разрежение структуры костного вещества вследствие истончения костных балок, уменьшения их количества в единице объема кости и изменения минерального обмена. Конфигурация и размеры костей при остеопорозе не изменены. 

 Остеопороз костей изучали М. Александровский, В. И. Кузьмин, С. Данилло, В. И. Разумовский, Л. П. Александров, Зудек, А. В. Тихомиров, П. И. Тихов, Д. Г. Коваленко и др. 

 Остеопороз возникает рефлекторным путем и является результатом глубоких нейротрофических изменений в костной ткани (Г. А. Зедгенидзе, Д. Г. Коваленко, 3. Г. Мовсесян). 

 Экспериментальными исследованиями и рентгенологическими наблюдениями установлено, что остеопороз рентгенологически выявляется в эпифизах значительно раньше, чем в диафизах. Ранняя фаза остеопороза эпифиза распознается по подчеркнутому контуру суставных концов. 

 Остеопороз диафиза устанавливается значительно позже по разволокнению кортикального слоя. На высоте остеопороза кортикальный слой резко истончен, костномозговая полость расширена. 

 Атрофия представляет уменьшение объема кости. Течение атрофии при туберкулезном коксите в литературе не освещено. 

 И. Г. Лагунова, С. А. Рейнберг и др. различают два вида костной атрофии: концентрическую и эксцентрическую, П. В. Сиповский - три вида костной атрофии: концентрическую, эксцентрическую и сочетательную.

 Согласно определениям Д. Г. Рохлина (1939) - «при концентрической атрофии кость истончена равномерно, т. е. в одинаковой мере уменьшены размеры кортикального слоя и костномозгового пространства. При эксцентрической атрофии истончен кортикальный слой за счет спонгиозирования компактного вещества, тогда как костномозговое пространство расширяется». 

 Г. А. Зедгенидзе отрицает два вида атрофии (1942). В 1952 г. А. Е. Рубашева на основании рентгенологических наблюдений над течением туберкулеза суставов на протяжении 2 - 10 лет пришла к выводу, что эксцентрическая и концентрическая атрофия представляют фазы одного и того же процесса. Особенности структуры обусловлены наличием или отсутствием рентгенологических проявлений остеопороза. 

 Г. А. Зедгенидзе указывает, что атрофии всегда предшествует и сопутствует остеопороз, в то время как остеопороз может развиваться и без атрофии. Г. А. Зедгенидзе рассматривает остеопороз как начальную и обязательную фазу атрофии. 

 До настоящего времени не ясно, представляет ли костная атрофия отставание роста кости в толщину (П. Г. Корнев, Н. С . Косинская), рассасывание периферических слоев кортикального слоя, как реакция на основной патологический процесс, или сочетанные изменения. Возможность обратного развития атрофии отмечена И. Г. Лагуновой. Вопрос обратного развития атрофии требует дальнейшего уточнения. 

 Задачей настоящего исследования являлось изучение атрофии бедренной кости при туберкулезном коксите на сериях рентгенограмм детей и подростков, находившихся под многолетним клиническим и рентгенологическим наблюдением и подвергавшихся консервативному и хирургическому лечению. 

 Изучены истории болезни и рентгенограммы 121 больного туберкулезным кокситом, находившихся на лечении в Киевском институте ортопедии и травматологии; Из них бО мальчиков и 61 девочка. Возраст больных представлен на табл. 1. 
 

 Как видно из данных таблицы 1, на лечение поступали преимущественно больные в возрасте от 10 до 18 лет - 72,8%.

 У изученных нами больных туберкулезный коксит начинался с одинаковой частотой в возрасте 1 - 3, 4 - 6, 7 - 9 и 10 - 12 лет, (табл. 2). 
 

 При изучении историй болезней и рентгенограмм мы различали следующие фазы туберкулезного коксита: начало, разгар, затихание, обострение. 

 Проведенный нами клинико-рентгенологический анализ состояния 121 больного при первом рентгенологическом; исследовании показал, что 72% больных поступили в клинику в стадии затихания туберкулезного коксита (табл. 4). 
 

 Рентгенографический материал представляет серийные исследования больных на протяжении ряда лет с интервалами между отдельными снимками в 2 - 6 - 12 месяцев. Снимки производились в одинаковых технических условиях и на одинаковом расстоянии пленки от анода трубки. При анализе каждой рентгенограммы учитывалось состояние больного на основании записи в истории болезни, контуры и размеры очагов, степень разрушения суставных концов, наличие или отсутствие смещения головки, степень остеопороза эпифиза, метафиза и диафиза и объемные изменения бедренной кости. 

 Для изучения костной атрофии применен метрический способ. На всех рентгенограммах миллиметровой линейкой был измерен диафиз бедренной кости на 3 см дистальнее малого вертела, метафиз - на уровне средней точки малого вертела: учитывалась толщина кости в целом, толщина кортикального слоя по внутренней и наружной поверхностям, ширина костномозговой полости. 

 Как показали Лэкмен и Уилен в эксперименте, остеопороз распознается на рентгенограммах при потере 20 - 40% неорганических солей; в губчатом веществе уменьшение их количества происходит быстрее, чем в компактном слое диафиза. 

 На изученных нами сериях рентгенограмм объемные изменения начинаются в фазе вовлечения в процесс сустава и выражаются в истончении кортикального слоя диафиза бедренной кости по внутренней поверхности. 

 Согласно анатомическим данным Н. Механика, С. Ф. Годунова, полученным на поперечных срезах, кортикальный слой по внутренней поверхности бедренной кости в норме толще, чем по наружной. В фазе разгара коксита кортикальный слой истончается, костномозговая полость расширяется. Атрофия нарастает как в диафизе, так и в метафизе. В фазе затихания коксита начинается утолщение кортикального слоя и сужение костномозговой полости. 

 Наши наблюдения над течением туберкулезного коксита у детей на протяжении 3 - 10 лет показывают, как так называемая эксцентрическая атрофия у одного и того же больного сменяется концентрической в условиях нагрузки при благоприятном течении процесса. Для иллюстрации приводим следующее наблюдение. 

 Б-ная Е., 6 лет, заболела год назад, поступила в клинику костно-суставного туберкулеза по поводу правостороннего туберкулезного коксита в активной фазе с наличием сгибательно-приводящей контрактуры правого бедра. Внутренние органы без особых изменений. Ходит с посторонней помощью, резко хромая на правую ножку. Отчетливая атрофия мышц правого бедра и голени. Контуры правого тазобедренного сустава сглажены. Положительный симптом Александрова справа. Относительное укорочение правой нижней конечности на 3,5 см; анатомического укорочения нет. Лечение консервативное (фтивазид и этапные гипсовые повязки, вскрытие натечника). Дозированная нагрузка на правую нижнюю конечность с октября 1955 г. 

 На рентгенограмме правого тазобедренного сустава (октябрь 1959) (рис. 1-а) определяется: остеопороз, деструкция тела подвздошной кости и вертлужной впадины с наличием мелких секвестров. Перфорация вертлужной впадины. Полуразрушенная головка бедренной кости смещена вверх. Уменьшение объема бедренной кости с резким истончением кортикального слоя и расширением костномозговой полости (так называемая эксцентрическая атрофия).
 

Рис. 1. Рентгенограмма К., 6 лет, с туберкулезным кокситом. 
а - фаза разгара; истончение диафиза при резко выраженном остеопорозе; б - рентгенограмма того же ребенка через год; в - рентгенограмма того же ребенка через 2 года.

 Через год (рис. 1-б) очаги отграничены, секвестры не видны; объемные изменения наросли. 

 Через два года (рис. 1-в) очаги отграничены, остеопороза нет, бедренная кость увеличилась в объеме на 0,9 см, толщина кортикального слоя равняется таковой здоровой бедренной кости, костномозговая полость сужена, объем правой бедренной кости значительно меньше такового бедренной кости здоровой конечности (концентрическая атрофия). 

 Для решения вопроса о сущности костной атрофии мы сопоставили годичный прирост бедренной кости в толщину при туберкулезном коксите с таковым у здоровых детей. 

 В литературе описаны периоды усиленного роста скелета в целом или отделов его в длину. 

 Так, 3. А. Лебедева указывает, что усиленный рост головки, шейки и большого вертела бедренной кости наблюдается от 6 месяцев до 3 лет, от 5 до 7 лет и от 11 до 17 лет. 

 В. Т Штефко изучал на поперечных срезах бедренной кости соотношение толщины компактного слоя и ширины костномозговой полости бедренной кости в возрастном аспекте. Данные В. Т. Штефко представляют большой теоретический интерес, но использовать их для решения поставленной задачи не представляется возможным. 

 Для изучения роста бедренной кости в толщину мы изучили рентгенограммы бедренных костей 35 практически здоровых детей. Применена метрическая методика, аналогичная таковой при туберкулезном коксите. 

 По полученным данным наиболее интенсивный рост бедренной кости в толщину наблюдается в возрасте от 1 года до 3 лет (утолщение бедренной кости на 0,4 см), от 4 до 7 лет (утолщение бедренной кости на 0,5 см) и от 10 до 15 лет (годовой прирост в среднем 0,5 см). 

 При сопоставлении годичного прироста толщины бедренной кости у больных туберкулезным кокситом и здоровых детей того же возраста определяется нижеследующее: в начале развития туберкулезного коксита объем бедренной кости на 0,1 - 0,2 см меньше такового того же уровня здоровой конечности, в фазе разгара процесса толщина бедренной кости на 0,3 - 0,5 см меньше толщины той же кости в начальной фазе коксита, что позволяет допустить рассасывание субпериостальных слоев компактного вещества диафиза (рис. 2). 
 

Рис. 2. Кривые роста диафиза бедренной кости в толщину в течение трех лет. 
---- здоровые подростки 13 - 15 лет; ____ больные туберкулезным кокситом того же возраста в фазе разгара. 

 Аналогичные изменения диафиза установлены метрическим методом при обострении туберкулезного коксита. 

 В фазе затихания туберкулезного коксита диафиз и метафиз бедренной кости утолщается, однако годовой прирост поперечника отстает от такового здоровой конечности, что позволяет считать, что костная атрофия в фазе затихания представляет отставание роста кости в толщину, в силу торможения периостального окостенения (рис. 3). 
 

Рис. 3. Кривые роста диафиза бедренной кости в толщину в течение четырех лет. 
---- здоровые дети 6 - 9 лет; ____ больные туберкулезным кокситом того же возраста в фазе затихания.

 Таким образом, в основе костной атрофии лежит не только отставание в росте в силу торможения периостального окостенения, но и рассасывание периферических слоев компактного вещества. 

 После оперативных вмешательств, как правило, наблюдается кратковременное нарастание остеопороза диафиза, выражающееся в истончении кортикального слоя. 

 При благоприятном течении коксита после оперативных вмешательств или консервативного лечения (отсутствие интоксикации, дозированная нагрузка) наблюдается утолщение бедренной кости на 0,6 - 1,2 см. 

 При исходе оперативного вмешательства в костный анкилоз наблюдается усиленный рост бедренной кости в толщину (рис. 4), объем которой у детей 5 - 12 лет приближается к таковому здоровой конечности. Таким образом, утолщение бедренной кости позволяет судить об эффективности лечебных мероприятий. 
 

Рис. 4. Кривые роста диафиза бедренной кости в толщину в течение трех лет. 
---- здоровые подростки 14 - 16 лет; ____ больные туберкулезным кокситом того же возраста с исходом оперативных вмешательств в костный анкилоз.

Выводы 

 Костная атрофия сопутствует туберкулезному кокситу, возникшему в период роста, в любой фазе заболевания и является важным рентгенологическим симптомом туберкулезного коксита. 

 Изучение течения туберкулезного коксита у детей и подростков в рентгеновском изображении показывает, что так называемая эксцентрическая атрофия представляет уменьшение объема кости, сочетанное с резко выраженным остеопорозом и характерна для фазы разгара заболевания; концентрическая атрофия - уменьшение объема кости при отсутствии остеопороза типична для фазы затихания процесса. 

 Быстрое истончение диафиза в начале туберкулезного коксита, в фазе разгара и при обострениях позволяет считать, что объем кости уменьшается за счет рассасывания субпериостальных слоев компактного вещества. 

 Костная атрофия в фазе затихания является отставанием роста кости в толщину в силу торможения периостального окостенения. 

 На основании значительного нарастания толщины бедренной кости можно судить о благоприятном течении процесса. 

 После оперативных вмешательств с исходом в костный анкилоз в период роста наблюдается значительное обратное развитие костной атрофии.
 
В. И. Нестеровская (Кафедра рентгенологии КИУВ) 




Категория: Вопросы рентгенодиагностики | (25.06.2015)
Просмотров: 603 | Рейтинг: 0.0/0
Среда, 23.08.2017, 17:00
Меню сайта
Категории раздела
Болезни
Лекарства
Тайна древнего бальзама мумиё-асиль
Йога и здоровье
Противоядия при отравлении
Как бросить курить
Рак пищевода
Основы флюорографии
Флюорография
Рентгенология
Детская рентгенология
Вопросы рентгенодиагностики
Применение рентгеновых лучей в диагностике и лечении глазных болезней
Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полостей носа
Рентгенодиагностика обызвествлений и гетерогенных окостенений
Рентгенодиагностика родовых повреждений позвоночника
Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов
Беременность
диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек
Кости
фиброзные дистрофии и дисплазии
Рентгенологическое исследование в хирургии желчных путей
Рентгенологическое исследование сердечно-сосудистой системы
Рентгенология гемофилической артропатии
Пневмогастрография
Пневмоперитонеум
Адаптация организма учащихся к учебной и физической нагрузкам
Судебная медицина
Рентгенологическое исследование новорожденных
Специальные методы исследования желчных путей
Растения на вашем столе
Диатез
Поиск по сайту
Реклама
Форма входа
Статистика

Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0
Copyright MyCorp © 2017