|
Клинико-рентгенологические наблюдения над течением туберкулезного спондилита
Туберкулезный спондилит по частоте локализации костного туберкулеза занимает первое место.
В диагностике туберкулезного спондилита ответственная роль отводится рентгенологическому методу исследования (Г. А. Зедгенидзе; Г. А. Зедгенидзе и В. П. Грацианский; П. Г. Корнев; 3. Д. Лурье; Л. Н. Рейхлин; А. 3. Соркин).
Особое значение приобретает рентгенологическое исследование, проводимое в динамике на протяжении длительного времени.
Рентгенологическая картина зависит от возраста больного, локализации, распространения процесса и фазы туберкулезного спондилита.
Данные Т. П. Краснобаева и патологоанатомические исследования А. И. Струкова показывают, что локализация и пути распространения туберкулезного спондилита у детей и взрослых различны.
На клинических и рентгенологических данных III киевской городской детской больницы костного туберкулеза нами прослежено течение туберкулезного спондилита на протяжении 10 - 12 лет у двух детей, заболевших в 2-и 3-летнем возрасте.
Б-ная Г., 2 лет (ист. бол. № 173), поступила в стационар 7/06 1948 г. По словам матери, за 3 месяца до поступления в грудном отделе позвоночника появился горб. В мае 1948 г. был диагностирован туберкулезный спондилит.
При госпитализации: кожные покровы бледны, питание удовлетворительное. Со стороны органов грудной и брюшной полости отклонений от нормы нет. В области Th5 - Th7 остроконечный горб. Симптом «вожжей» положительный. При давлении на выстоящие остистые отростки отмечается резкая болезненность. Поясничный отдел позвоночника подвижен. Сухожильные рефлексы живые, патологические рефлексы не вызываются.
Анализ крови при поступлении: эр. - 3 100 000, гем. - 52%, лейк - 13100, РОЭ - 30 мм в 1 час., пал. - 4, сегм. - 60, лимф. - 27, мон. - 5. На рентгенограммах через 6 месяцев после поступления определяется значительная деструкция Th5 - Th8. Тела их клиновидны, контуры участков деструкции нечетки, соответствующие межпозвоночные пространства уменьшены в высоту. На задней рентгенограмме (рис. 1) на уровне измененных позвонков тень натечника в виде овала, с выпуклыми и ровными контурами, наибольший поперечный размер которой находится на уровне Th7.
Ребенок уложен в гипсовую кроватку, проводилось общеукрепляющее лечение с длительным пребыванием на воздухе.
Через 2 года состояние больной улучшилось: уменьшился кифоз, исчезло напряжение мышц спины; исследование позвоночника безболезненно.
Рис. 1. Рентгенограмма больной Г., 2,5 лет. Туберкулезный спондилит. На уровне Th5 - Th9 однородная тень натечного абсцесса с ровными выпуклыми контурами.
Рис. 2. Она же через 2 года. Увеличение длинника и поперечника натечного абсцесса справа; неравномерные глыбки извести.
Рис. 3. Она же еще через год. Натечный абсцесс уменьшился; множественные известковые включения в нем.
На рентгенограммах этого периода отмечается нарастание деструктивных изменений Th5 - Th8 и разрушение тела Th9. На задней рентгенограмме (рис. 2) натечный процесс справа от позвоночника распространился от Th5 до Th11 включительно, увеличился и поперечник его. Слева натечный абсцесс без особых изменений. В тени натечного абсцесса с обеих сторон видны неравномерные глыбки извести.
Состояние ребенка по клиническим данным продолжало улучшаться и через год он был переведен в гипсовой кроватке в костнотуберкулезный санаторий.
Анализ крови: эр - 4 100 100, лейк. - 6200, РОЭ - 8 мм в 1 час, палочк. - 2, сегм. - 54, лимф. - 34, мон. - 8.
В этот период рентгенологически отмечается деструкция тел Th4 - Th10; в телах Th4 и Th10 очаги просветления с четкими контурами.
Межпозвоночное пространство Th9 - Th10 не уменьшено в высоту. На задней рентгенограмме (рис. 3) длинник и поперечник натечного абсцесса уменьшился; он состоит из отдельных участков с неровными контурами с множеством известковых включений.
Таким образом, несмотря на клиническое улучшение, деструктивный процесс нарастает. Однако натечный абсцесс уменьшился в размере и интенсивно обызвествляется.
С 22/03 1951 г. по 20/02 1952 г. девочка находилась в костнотуберкулезном санатории. Выписалась домой в съемном корсете. Рекомендованный режим не соблюдался. На осмотре через 2 года после выписки из санатория было диагностировано обострение туберкулезного спондилита; от госпитализации ребенка мать отказалась. Больная была уложена в гипсовую кроватку на дому. Еще через год у больной появилась слабость нижних конечностей и через 6 месяцев она госпитализирована при явлениях пареза их.
При поступлении: бледна, пониженного питания, отстает в росте и весе. Внутренние органы без отклонений от нормы.
В грудном отделе позвоночника резко выраженный дугообразный кифосколиоз, болезненный при прямом и непрямом давлении. Позвоночник фиксирован, мышцы спины напряжены. Выражены парагиббарные искривления, деформирована грудная клетка. Парез нижних конечностей.
Сухожильные рефлексы высокие; долго длящиеся клонусы стоп и надколенников; положительный симптом Бабинского.
Анализ крови: эр - 4 470 000, лейк. - 9 600, РОЭ - 22 мм в 1 час, сегм.- 58, лимф. - 26, мон. - 9.
На рентгенограммах через 7 лет после первого рентгенографического исследования помимо разрушенных тел Th4 - Th10 прослеживаются выраженные деструктивные изменения Th11 - Th12, ранее не вовлеченных в процесс. Наряду с полным разрушением передних отделов видны очаги деструкции с нечеткими контурами в задних отделах тел, в корнях дуг и в суставных отростках. На задней рентгенограмме (рис. 4) отмечается значительное увеличение натечного абсцесса с обеих сторон (сравнить с рис. 2). Слева от уровня Th4 до Th12 контур его выпуклый, волнистый, количество обызвествлений резко уменьшилось. Справа кнаружи от обызвествлений вновь появилась однородная тень с верхней границей на уровне Th4, нижняя граница теряется в тени диафрагмы. Правосторонний сколиоз.
Рис. 4. Больная Г. еще через 4 года. Значительное увеличение натечного абсцесса; количество обызвествлений уменьшилось.
Проводилось комплексное лечение: иммобилизация в гипсовой кроватке, общеукрепляющие средства, антибиотики.
Состояние больной улучшилось, клонусы стоп и надколенников исчезли, патологические рефлексы не вызывались. Через 1,5 года больная была поставлена на ноги в корсете.
На рентгенограммах от 22/Х 1956 г. при переводе больной в вертикальное положение контуры краниальных и каудальных поверхностей, а также разрушенных участков Th4 - Th12 четкие. Очаги деструкции в задних отделах тел и в корнях дуг очерчены и частично заполнены костными перекладинами. Однако в заднем отделе Th12 на границе с корнями дуг прослеживается секвестр. Длинник и поперечник натечника уменьшились. Справа натечный абсцесс состоит из отдельных обызвествленных участков.
В течение последующих 9 месяцев состояние улучшалось.
При выписке: в грудном отделе позвоночника имеется больших размеров угловой кифоз, фиксированный, безболезненный при надавливании на выстоящие остистые отростки. Нагрузка по оси позвоночника безболезненна. Движения ограничены, особенно разгибание. Мышечная сила нижних конечностей хорошая. Неврологический статус спокойный.
Анализ крови: эр. - 4 350 000, лейк. - 7200, РОЭ - 3 мм в 1 час, эозин. - 1, пал. - 2, сегм. - 57, лимф. - 36, мон. - 4.
На рентгенограммах отмечается дальнейшее отграничение деструктивных участков, уменьшение размеров натечника и нарастание обызвествлений его.
Через год после выписки и через 10 лет после начала заболевания девочка прибыла на контрольный осмотр. Жалоб не предъявляет. Ходит устойчиво. Горб безболезненный при нагрузке по оси и давлении; кровь в пределах нормы.
На рентгенограммах от 23. 08. 1958 г. пораженные позвонки деформированы с четкими контурами. Угловой кифоз увеличился.
Приведенное 10-летнее клиническое и рентгенологическое наблюдение туберкулезного спондилита грудного отдела ребенка отражает тяжесть течения данного заболевания с постепенным вовлечением тел 9 позвонков (Th4 - Th12) и явлениями пареза, возникшими через 7 лет после начала заболевания.
Затихание процесса сменяется обострением, рентгенологически выражающимся в нечеткости контуров участков деструкции, имевшихся ранее, в появлении очагов разрушения в до того неизменных позвонках, в нарастании углового кифоза, в увеличении длинника и поперечника натечника.
Несмотря на улучшение общего состояния, на рентгенограммах нашей больной через 2 года после начала заболевания прослеживается поражение до того интактных тел.
Г. А. Зедгенидзе и В. П. Грацианский указывают, что обызвествление натечника у заболевших в раннем возрасте возникает через 2 - 3 года после начала заболевания и свидетельствует до некоторой степени о том, что активный процесс в стенке абсцесса закончился.
3. Д. Лурье и указанные авторы считают, что величина натечного абсцесса не находится в прямой зависимости от степени деструктивных изменений позвонков; тень его уменьшается и иногда исчезает полностью.
А. 3. Соркин расценивает исчезновение тени натечного абсцесса, включая и обызвествления как один из признаков излечения туберкулезного спондилита взрослых.
Данное наблюдение показывает, что при обострении туберкулезного спондилита тень частично обызвествленного натечника увеличивается; она вновь уменьшается при затихании. Полного параллелизма между клиническими проявлениями затихания туберкулезного спондилита и состоянием натечника в рентгеновском изображении нет. Несмотря на благоприятное клиническое течение - исчезание напряжения мышц спины и болезненности при прямом и непрямом давлении на область поражения, тень натечника в продолжении года сохраняет размеры, конфигурацию и интенсивность периода активного заболевания.
Б-ной Б., 3 лет (ист. бол. № 175), поступил 3/04 1947 г. В марте 1947 г. перестал ходить. Был установлен диагноз туберкулезного спондилита.
При поступлении: ребенок пониженного питания, отстает в росте и весе. Периферические лимфатические узлы увеличены, уплотнены. Внутренние органы без изменений. Отмечается выстояние остистых отростков L3 - L4. Мышцы спины напряжены. Давление на выстоящие остистые отростки болезненно. Левая подвздошная область свободна, справа пальпируется утолщенный m. psoas. Активные движения нижних конечностей резко ограничены. Сухожильные рефлексы повышены, патологических рефлексов нет. Реакция Пирке резко положительна. Анализ крови от 3/04 1947 г.: эр. - 3 720 000, лейк.- 6 300, РОЭ -
30 мм в 1 час, эозин. - 6, пал. - 3, сегм. - 47, лимф. - 40, мон. - 5, При рентгенологическом исследовании выявлена деструкция тел L3 - L4, деформация тени m. psoas справа натечным абсцессом. Ребенок уложен в гипсовую кроватку, назначено общеукрепляющее лечение с пребыванием на воздухе зимой и летом.
На рентгенограммах через год (рис. 5) установлено нарастание деструкции тел L3 - L4, тень которых интенсивна, кпереди от них видны секвестроподобные образования. Замыкающие пластинки неизмененных позвонков подчеркнуты. Течение процесса клинически благоприятное. Однако на рентгенограммах через 1,5 года очаги разрушения определяются еще в двух телах - в L2 и L5.
Состояние ребенка постепенно улучшалось: натечный абсцесс в правой подвздошной области уменьшился, движения в нижних конечностях восстановились в полном объеме. Через 3 года 3 месяца после госпитализации больной был поставлен на ноги в гипсовом корсете; назначена дозированная ходьба; через 3 месяца ребенок выписан домой. При выписке на рентгенограммах участки деструкции тел L2 - L5 отграничены, умеренный кифоз.
Через 4 года возникают затруднения в ходьбе; ребенок поступил повторно в стационар с обострением процесса. При осмотре установлено выстояние остистых отростков L1 - L5, безболезненных при пальпации; мышцы спины слегка напряжены. В правой подвздошной области прощупывается утолщенный m. psoas. Активные движения в нижних конечностях сохранены. Сухожильные рефлексы повышены, патологические рефлексы не вызываются.
Анализ крови: эр. - 3 700 000, лейк. - 6 000, РОЭ - 30 мм в 1 час, эозин. - 4, сегм. - 45, лимф. - 36, мон. - 2. Больной был уложен в гипсовую кроватку, произведена пункция натечного абсцесса, проведена стрептомицинотерапия.
Рис. 5. Рентгенограмма позвоночника б-ного Б., 4 лет. Туберкулезный спондилит. Значительная деструкция тел L3 - L4 с казеозными секвестрами.
Рис. 6. Он же через 7 лет. Тела L3 - L4 почти полностью разрушены; в заднем отделе L2 секвестр; обширная деструкция в телах Th12, L1, L5.
Рис. 7. Он же через 12 лет. Восстановление структуры Th12, L1, L2 и L5. Увеличение вертикального и передне-заднего размера остатков тел L3 и L4.
На рентгенограммах через полгода (рис. 6) почти полностью разрушены тела L3 и L4, деформация и деструкция L2 и L5, в заднем отделе L2 - секвестр. Межпозвоночные пространства L2 - L5 уменьшены в высоту; тела позвонков сближены. Кроме того, имеются множественные деструктивные участки в телах L1 и Th12, часть которых приобретает четкие контуры. Межпозвоночные пространства между Th12 - L1 - L2 сохранены.
На рентгенограммах еще через 8 месяцев отмечается нарастание репаративных явлений: уменьшились размеры очагов деструкции тел Th12 - L1 - L2 и L5, контуры деструктивных участков более четкие. Спустя год клинически определялось затихание процесса: больной прибавил в весе, натечный абсцесс правой подвздошной области уменьшился, РОЭ снизилось до 7 мм в 1 час. Больной поставлен на ноги и через 3 года 2 мес. после повторного поступления выписан в хорошем состоянии.
На рентгенограммах структура Th12 и L1 восстановилась, контуры деструктивных участков L2 и L5 четкие. Еще через год, в июне 1959 г., т. е. через 12 лет после начала заболевания, при контрольном осмотре клинических данных обострения процесса нет.
На рентгенограммах (рис. 7) нарастание репаративных явлений: восстановление структуры Th12 - L1 - L2, L5 с некоторой деформацией тел L2 и L5. Передне-задний размер разрушенных тел L3 и L4 значительно увеличился.
Б-ной Б. в течение 12 лет находился под клиническим и рентгенологическим наблюдением. Анализ клинических и рентгенологических данных показывает, что при клиническом улучшении состояния больного рентгенологически были отмечены очаги разрушения, расположенные центрально в до того неизмененных телах.
Данное наблюдение доказывает, что при правильном лечении возможно обратное развитие обширных центральных очагов разрушения, восстановление структуры и рост тел позвонков в высоту. В фазе центральной деструкции и в фазе восстановления высота межпозвоночных пространств Th12 - L2 у нашего больного отклонений от нормы не представляла.
Отсутствие изменений в межпозвоночных дисках при туберкулезном спондилите, подтвержденное секцией, описали Золтан и Немет. Менар отрицал возможность восстановления структуры тел позвонков при спондилите. Явления регенерации при туберкулезных спондилитах описали Федершмидт, Зундт, Г. А. Зедгенидзе, Фениес и Золтан.
Данные нашего 12-летнего рентгенологического наблюдения доказывают возможность увеличения вертикального и передне-заднего размеров разрушенных тел за счет сохранившейся краниальной зоны роста L3 и каудальной зоны роста L4 (сравнить рис. 5 и 7) и подтверждают правильность соответствующих указаний Г. А. Зедгенидзе.
Выводы
Рентгенологические наблюдения над течением туберкулезного спондилита показывают, что обострение процесса сопровождается рентгенологически определяемым увеличением размеров частично обызвествленного натечного абсцесса.
Истинное количество пораженных тел может быть раскрыто только при томографическом исследовании.
При центральных очагах, протекающих без вовлечения межпозвоночного диска, при правильном лечении иногда наступает восстановление структуры тел.
Е. Д. Фатеева, В. А. Сизов (Кафедра рентгенологии КИУВ и III киевская городская детская больница костного туберкулеза)
|
| Категория: Вопросы рентгенодиагностики | (24.06.2015)
|
| Просмотров: 2370
| Рейтинг: 0.0/0 |
| |
