Здоров будешь - все добудешь ГлавнаяРегистрацияВход
Главная » Медицинские статьи » Вопросы рентгенодиагностики


К вопросу о грыжах пищеводного отверстия диафрагмы

 Самым частым видом диафрагмальных грыж, по мнению большинства авторов (С. Я. Долецкий, Е. В. Сергель, Е. М. Каган, С. Херингтон и др.), являются грыжи пищеводного отверстия. 

 Диагноз данного заболевания устанавливается при рентгенологическом исследовании. Достоверных клинических симптомов диафрагмальных грыж не имеется, и больные поступают в клинику с разнообразными жалобами и с различными диагнозами. 

 В отношении этиопатогенеза заболевания не существует единого мнения. Большинство исследователей считает, что диафрагмальные грыжи пищеводного отверстия являются врожденным заболеванием и возникают в результате внутриутробного порока развития диафрагмы. У лиц с диафрагмальными грыжами отмечаются одновременно различные деформации грудной клетки, паховые и пупочные грыжи, расхождения прямых мышц живота, плоскостопие, выпадение матки и т. д. (Е. В. Сергель, Е. М. Каган). 

 Мы наблюдали 43 больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Из них - 13 мужчин и 10 женщин. На основании наших данных, нельзя согласиться ни с мнением В. Степпа, утверждающего, что заболевание встречается, главным образом, у мужчин, ни с утверждением Е. В. Сергель, что грыжи пищеводного отверстия диафрагмы наблюдаются преимущественно у женщин. По-видимому, пол не играет никакой роли в возникновении этого заболевания. 

 В числе наших больных было трое в возрасте от 40 до 50 лет, 28 - от 51 до 60 лет, 12 - старше 60 лет. Таким образом, наши данные говорят о том, что грыжи пищеводного отверстия диафрагмы являются заболеванием лиц пожилого возраста. 

 Жалобы больных были разнообразны: боли в эпигастральной области, рвоты, отрыжки, запоры, дисфагия, боли в области сердца и проч. У двух больных наблюдались обильные желудочные кровотечения.

 Среди наблюдавшихся нами больных были также лица, не предъявлявшие никаких жалоб. 

 При рентгенологических обследованиях, произведенных в порядке профилактического осмотра, мы выявили трех носителей диафрагмальных грыж. 

 Б-ная В., 75 лет, находилась на обследовании в клинике возрастных изменений Института геронтологии. В прошлом ничем не болела, никаких жалоб при опросе не предъявляет. Аппетит хороший. Стул ежедневно регулярный. 

 При рентгенологическом исследовании обнаружено следующее. Пищевод гипотоничен, просвет его несколько расширен. Над диафрагмой в заднем средостении располагается большая часть кардиального отдела желудка. На уровне диафрагмы циркулярное сужение просвета желудка. Складки слизистой оболочки желудка видны как в наддиафрагмальной части, так и под диафрагмой. Стенки желудка эластичны, контуры четкие и ровные. Перистальтика и эвакуаторная функция желудка не нарушены. Луковица двенадцатиперстной кишки вытянута, контуры ее ровные. Проходимость по двенадцатиперстной кишке свободная. Петли тонкой кишки заполняются равномерно. Через 24 часа контрастная масса заполняет слепую и восходящую кишки. Через 48 часов контрастная масса дошла до селезеночного изгиба толстой кишки. 

 Произведена ирригоскопия. Обнаружена удлиненная расширенная высокорасположенная сигмовидная кишка. 

 Таким образом, у больной, не предъявлявшей никаких жалоб на органы желудочно-кишечного тракта, выявлено - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дискинезия толстой кишки и удлиненная высокорасположенная сигмовидная кишка. 

 У двух других больных, не предъявлявших никаких жалоб со стороны органов пищеварения, выявлены диафрагмальные грыжи пищеводного отверстия и у одного из них крупный пульсионный дивертикул пищевода, а также удлинение сигмовидной кишки. 

 Удлинение сигмовидной кишки мы наблюдали у 31 из 43 больных с грыжами пищеводного отверстия. 

 Б-ная Д., 42 лет, врач, предъявляет жалобы на дисфагию, боли в подложечной области, рвоты, исхудание. Страдает запорами в течение многих лет. В клинике возникло подозрение на злокачественную опухоль кардиоэзофагеальной области. 

 При рентгенологическом исследовании обнаружена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, спастическое состояние и дискинезия толстой кишки, удлиненная, расширенная высокоподнимающаяся сигмовидная кишка (рис. 1). 
 

 Больная наблюдается нами в течение трех лет. Рациональная диета и правильный режим, а также терапия, направленная на улучшение функции кишечника, привели к значительному улучшению общего состояния, и в настоящее время жалоб больная почти не предъявляет. 

 Хронические запоры и дискинезия кишечника нами наблюдались почти у всех больных грыжей пищеводного отверстия. У некоторых больных дискинезия была вызвана патологическим состоянием других органов брюшной полости. 

 Б-ной Е., 53 лет, 8 лет находится под нашим наблюдением. У больного установлен диагноз язвенной болезни с наличием трех ниш антрального отдела желудка, что было в дальнейшем подтверждено оперативным вмешательством. Больной страдает также упорными запорами. Рентгенологически у него обнаружена выраженная спастическая дискинезия толстого кишечника и значительное удлинение сигмовидной кишки, которая поднимается высоко вверх, оттесняя поперечную ободочную кишку. У этого больного также обнаружена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. 

 Б-ная В., 62 лет, жалуется на хронические запоры в течение многих лет и на приступы болей в правой подвздошной области. 

 При рентгенологическом исследовании обнаружена большая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Пищевод образует несколько изгибов и впадает в желудок выше купола диафрагмы (рис. 2). Изогнутый и фиксированный в дистальном конце червеобразный отросток спаян с терминальной петлей подвздошной кишки. Отросток резко болезнен при пальпации. Терминальная петля подвздошной кишки ограничена в смещаемости, вплотную прилежит к слепой кишке и к аппендиксу. Гаустрация слепой кишки усилена. Продвижение бариевой массы по толстой кишке замедлено, только через 72 часа начинается заполнение сигмовидной кишки, которая весьма удлинена. 
 

 Таким образом, у б-ного Е. с язвенной болезнью и у б-ной В. с хроническим аппендицитом наблюдались диафрагмальные грыжи и дискинезии кишечника, вызванные, по-видимому, этими заболеваниями, при которых, как известно, нередко наблюдаются дискинезии. 

 Дискинезия кишечника, особенно в сочетании с удлиненной сигмовидной кишкой ведет к значительному повышению внутрибрюшного давления, что, по нашему мнению, и является основной предпосылкой для возникновения грыж пищеводного отверстия диафрагмы. 

 Убедительным является и следующее наблюдение. 

 Б-ной Н., 56 лет. Болеет туберкулезным спондилитом, по поводу чего лечится в стационаре восемь лет. Носит корсет. В последние 6 месяцев появились боли в подложечной области, отрыжки, тошнота, изредка рвота. Страдает упорными запорами на протяжении пяти лет. 

 При рентгенологическом исследовании обнаружен гипотоничный пищевод, большая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, спастическое состояние и частая глубокая гаустрация толстой кишки, замедленное продвижение бариевой массы по толстому кишечнику. Через 24 часа бариевая масса достигла середины поперечной ободочной кишки, через 48 часов дошла до селезеночного изгиба, через 72 часа началось заполнение сигмовидной кишки. 

 Возникновение грыжи в данном случае можно связать с повышением внутрибрюшного давления у больного, носящего непрерывно в течение многих лет корсет, сдавливающий брюшную полость. 

 Как известно, функция диафрагмы весьма многообразна. 

 Наряду с респираторной и циркуляторной функцией диафрагма оказывает значительное влияние и на органы пищеварения. Движения диафрагмы в некоторой степени регулируют продвижение пищи по нижнему отрезку пищевода и поступление пищи в желудок, а также оказывают влияние на распределение газа в желудке и кишечнике. 

 Диафрагма значительно усиливает при своем инспираторном понижении действие брюшного пресса и способствует акту дефекации. При хронических запорах, дискинезии кишечника, особенно при наличии удлиненной, высокорасположенной сигмовидной кишки, инспираторное понижение диафрагмы сопровождается резким ее натяжением. При этих условиях у лиц пожилого возраста с пониженным тонусом мускулатуры создаются благоприятные условия для пролабирования части желудка в грудную полость. 

 Таким образом, мы считаем спастическое состояние и дискинезии кишечника моментами, обусловливающими возникновение грыж пищеводного отверстия диафрагмы. 

 Рентгенодиагностика грыж пищеводного отверстия диафрагмы достаточно разработана и в большинстве случаев не представляет затруднений (В. А. Фанарджян, В. А. Дьяченко, Оккерлунд, Е. М. Каган). 

 Еще до контрастирования удается иногда отметить расположение газового пузыря желудка над куполом диафрагмы, что отчетливо выявляется при глубоком вдохе. При приеме контрастной взвеси определяется иногда извитой спиралеобразный ход пищевода, в некоторых случаях отмечается понижение тонуса стенок пищевода и расширение его просвета. Часть кардиального отдела желудка располагается в грудной полости в заднем средостении над диафрагмой. В месте перехода желудка из грудной полости в брюшную на уровне диафрагмы определяется циркулярное сужение просвета желудка. Складки слизистой оболочки желудка видны и в наддиафрагмальной и в абдоминальной части желудка. Весь желудок в целом высоко расположен, к пилорической части подтянута луковица с верхней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки. Наиболее целесообразно производить исследование больных в горизонтальном положении, на спине и на животе. В некоторых случаях только при горизонтальном положении можно установить диагноз грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Перистальтика и эвакуаторная функция желудка в большинстве случаев нарушаются в незначительной степени. 

 Нам кажется необоснованной классификация Оккерлунда, приводимая В. А. Дьяченко. Оккерлунд подразделяет этот вид грыж на три типа - с врожденным коротким пищеводом, грыжи параэзофагеальные и грыжи эзофагеальные. Нам приходилось наблюдать у одного и того же больного в различное время то выхождение желудка параэзофагеально при кардии, расположенной ниже диафрагмы, в других случаях выхождение желудка при смещении пищевода вверх и при расположении кардии выше диафрагмы. В этом вопросе мы согласны с Е. М. Каганом, который делит грыжи пищеводного отверстия диафрагмы на фиксированные и перемещающиеся. 

 Имеющиеся в рентгенологической литературе указания на то, что при эзофагеальных грыжах пищевод «штопорообразно» искривляется и образует изгибы, мы наблюдали у нескольких больных (рис. 2). По нашему мнению, эта картина присуща пищеводу с еще сохранившимся достаточным тонусом его стенок и наблюдается в первые периоды заболевания. В дальнейшем тонус стенок пищевода снижается, просвет пищевода расширяется, изгибы сглаживаются и пищевод превращается в широкую малоизогнутую гипотоничную трубку. В этом же периоде у некоторых больных отмечается недостаточность кардиального жома и регургитация пищевых масс, что хорошо выявляется при исследовании больного в горизонтальном положении. 

 Наблюдавшиеся нами у двух больных обильные желудочные кровотечения можно объяснить сдавлением диафрагмой кровеносных сосудов стенок желудка на месте перехода из брюшной полости в грудную. 

Выводы 

 Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у взрослых встречаются нередко и наблюдаются в пожилом возрасте. 

 Основной причиной, способствующей возникновению грыж, является повышение внутрибрюшного давления вследствие дискинезии кишечника, упорных запоров и удлинения сигмовидной кишки. 

 Диафрагмальные грыжи могут протекать бессимптомно; некоторые больные жалуются на боли в эпигастральной области, в области сердца, наблюдаются дисфагия, запоры, тошнота, отрыжки и рвоты, желудочные кровотечения. 

 Рациональная диета, правильный режим питания, устранение запоров являются основными профилактическими мероприятиями и приносят значительное облегчение больным; в ряде случаев, все жалобы прекращаются.
 
Г. И. Розенфельд (Кафедра рентгенологии КИУВ) 




Категория: Вопросы рентгенодиагностики | (21.06.2015)
Просмотров: 2097 | Рейтинг: 0.0/0
Понедельник, 21.05.2018, 11:57
Меню сайта
Реклама
Категории раздела
Болезни
Лекарства
Тайна древнего бальзама мумиё-асиль
Йога и здоровье
Противоядия при отравлении
Как бросить курить
Рак пищевода
Основы флюорографии
Флюорография
Рентгенология
Детская рентгенология
Вопросы рентгенодиагностики
Применение рентгеновых лучей в диагностике и лечении глазных болезней
Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полостей носа
Рентгенодиагностика обызвествлений и гетерогенных окостенений
Рентгенодиагностика родовых повреждений позвоночника
Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов
Беременность
диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек
Кости
фиброзные дистрофии и дисплазии
Рентгенологическое исследование в хирургии желчных путей
Рентгенологическое исследование сердечно-сосудистой системы
Рентгенология гемофилической артропатии
Пневмогастрография
Пневмоперитонеум
Адаптация организма учащихся к учебной и физической нагрузкам
Судебная медицина
Рентгенологическое исследование новорожденных
Специальные методы исследования желчных путей
Растения на вашем столе
Диатез
Поиск по сайту
Форма входа
Статистика

Онлайн всего: 8
Гостей: 8
Пользователей: 0
Copyright MyCorp © 2018 Многофункциональный тренажер доктора бубновского.