|
Дивертикулы и дивертикулы двенадцатиперстной кишки
Дивертикулами называются ограниченные мешотчатые выпячивания стенки трубчатых и полых органов.
Дивертикулы встречаются чаще всего в пищеводе, а затем в кишечнике; дивертикулы желудка - весьма редки.
В двенадцатиперстной кишке дивертикулы наблюдаются чаще, чем в других отделах кишечника.
А. И. Абрикосов объясняет их происхождение недоразвитием мускулатуры в некоторых участках пищеварительной трубки, что дает начало образованию выпячиваний.
По механизму образования дивертикулы делят на пульсионные, возникающие в результате повышения давления внутри органа и на тракционные, которые образуются вследствие оттягивания стенки на ограниченном участке в результате спаек с окружающими тканями или органами.
Пульсионные дивертикулы обычно имеют правильную шаровидную или овальную форму, ровные контуры и могут быть различной величины.
Тракционные дивертикулы имеют меньшие размеры, треугольную или неправильную форму и неровные, иногда зубчатые контуры.
Дивертикулы находили в двенадцатиперстной кишке у больных туберкулезным перитонитом, хроническим панкреатитом, при некрозе головки поджелудочной железы (Ассман), при перихолецистите. Мы наблюдали множественные тракционные дивертикулы при воспалительном заболевании поджелудочной железы.
Чаще встречаются описания дивертикулов, которые не обязаны своим происхождением рубцовым процессам, а рассматриваются как врожденные. Б. М. Штерн предлагает называть эти дивертикулы генуинными, так как не всегда их можно рассматривать как врожденную аномалию.
Дивертикулоподобные выпячивания могут образоваться в стенке кишечника на почве рудиментарных остатков панкреатической железы.
Некоторые авторы придают большое значение расположению сосудов стенки кишки. Если обычно сосуды располагаются в стенке кишки косо по отношению к мышечному слою, то, по данным Гольцвайссига, в стенке дивертикулов сосуды направлены перпендикулярно к нему. Это обстоятельство якобы ослабляет стенку кишки, что и способствует грыжеподобному выпячиванию слизистой оболочки и подслизистого слоя.
Р. Прево считает, что основными причинами возникновения дивертикулов кишечника являются венозные застои, выпячивание слизистой и подслизистой происходит через мускульный слой в местах прободения стенки кишки мезентериальными венами.
Берг придерживается того мнения, что большинство дивертикулов возникает в более позднем возрасте при имеющемся предрасположении.
В. Добротворский утверждает, что дивертикулы двенадцатиперстной кишки всегда врожденного происхождения, но клинически они проявляются лишь в том случае, когда достигают большой величины.
В. А. Фанарджян и В. Степ считают, что дивертикулы - крайне редкое заболевание.
Б. М. Штерн обнаружил дивертикулы в 2% рентгенологических исследований.
Все авторы, наблюдавшие дивертикулы, отмечают, что они исходят из медиальной стенки двенадцатиперстной кишки и рентгенологически видны по внутренней ее поверхности. Локализация их по наружному контуру является чрезвычайно редкой. По мнению большинства авторов, чаще дивертикулы располагаются в нисходящей части двенадцатиперстной кишки, в области фатерова сосочка. В. А. Фанарджян считает, что в этом отделе располагается 3/4 всех дуоденальных дивертикулов. Того же мнения придерживаются Б. М. Штерн, Д. Ф. Чеботарев и др.
Большинство авторов указывают, что дивертикулы, не осложнившиеся воспалительным процессом, не причиняют никаких расстройств и бессимптомны.
Б. М. Штерн указывает, что дивертикулы двенадцатиперстной кишки могут симулировать заболевания соседних органов.
Христиди, описавший удаление дивертикула двенадцатиперстной кишки у мужчины 32 лет, упоминает, что больному, страдавшему в течение 7 лет внезапно наступавшими резкими болями в верхней части живота, удавалось купировать боли переменой положения. У этого больного после резекции дивертикула в течение года боли не повторялись.
Имеются наблюдения, что у больных с дуоденальными дивертикулами часто наблюдается пониженная кислотность желудочного сока.
Застой и распад пищевых масс в дивертикулах может вызвать воспаление слизистой оболочки, выстилающей внутреннюю поверхность дивертикула, так называемый дивертикулит. Воспалительный процесс может распространиться и на ближайший участок слизистой оболочки кишки, вызывая явления ограниченного дуоденита.
В результате дивертикулитов возникают и перидивертикулиты, ведущие к сращениям с окружающими тканями. Из других осложнений известны редкие случаи перфорации стенки дивертикулов с последующим перитонитом, профузные кровотечения, гангрена дивертикула, новообразования дивертикула (Н. В. Хорошко).
Задержка и разложение пищевых масс в дивертикуле может явиться источником распространения инфекции по желудочно-кишечному тракту и вызвать гастроэнтериты и энтероколиты. На почве воспалительного состояния слизистой дивертикула и ближайших отрезков кишки возникают расстройства химизма, рефлекторные спазмы отдельных участков кишечника, привратника и т. д., что мы неоднократно наблюдали.
Дивертикулы области фатерова сосочка, увеличиваясь в размерах, могут вызывать сдавление печеночного и вирсунгианова протоков, в результате чего возникают застойные явления, механическая желтуха, инфицирование желчных путей.
Большинство авторов считает, что удаление дивертикула показано лишь при наличии установленных серьезных осложнений.
Обычно консервативные методы лечения, диетическое лечение и постельный режим приводят к тому, что все болезненные симптомы исчезают.
М. И. Певзнер говорит: «Эти изменения в кишечнике протекают очень часто бессимптомно и являются случайной находкой рентгенологов; но мы вместе с тем знаем, что у некоторых больных эти дивертикулы являются причиной ряда диспептических явлений, вследствие задержки небольших количеств пищи в дивертикуле или периодического воспаления последнего.
Мы вместе с тем уже клинически выявили, что эти дивертикулы, расположенные недалеко от фатерова сосочка, поддерживают воспалительный процесс в желчных путях».
Мы наблюдали дивертикулы двенадцатиперстной кишки у 89 больных, в том числе у двух больных - тракционные дивертикулы, у остальных 87 - пульсионные дивертикулы.
Из 89 больных было 57 мужчин и 32 женщины. 
По возрасту наши больные распределяются следующим образом.
От 20 до 30 лет - 4 человека
От 31 до 40 лет - 6 человек
От 41 до 60 лет - 21 человек
От 51 до 60 лет - 32 человека
Старше 60 лет - 26 человек
Таким образом, из 89 больных 79 были старше 40 лет.
Самые крупные по размерам дивертикулы наблюдались у лиц в возрасте 70 - 77 лет (рис. 1).
Из 87 больных с пульсионными дивертикулами у 28 были множественные дивертикулы; у 18 больных имелось по два дивертикула, у 10 - по три дивертикула. На внутреннем контуре двенадцатиперстной кишки дивертикулы наблюдались у 85 больных, на наружном - только у 4. Эти данные соответствуют литературным указаниям о редкости расположения дивертикулов по наружному контуру кишки.
В отношении локализации дивертикулов двенадцатиперстной кишки наши данные расходятся с имеющимися в литературе. Из наблюдавшихся нами дивертикулов в верхней части двенадцатиперстной кишки располагалось 4, в области фатерова сосочка - 32, у нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки - 51 и в области нижней горизонтальной части - 4.
Наибольшая частота локализации дивертикулов в области нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки, по нашему мнению, может быть объяснена тем обстоятельством, что в этом отрезке чаще всего наблюдается задержка дуоденального содержимого. Дуоденальные стазы часто возникают при язвенной болезни, при гастродуоденитах, на почве лимфаденита в области двенадцатиперстно-тощего изгиба и т. д. Вследствие этого в данном отделе развивается повышенное внутрикишечное давление, что и служит предрасполагающим моментом для развития дивертикулов. У лиц пожилого возраста, естественно, чаще и происходит образование дивертикулов, которые по существу также являются одним из проявлений стаза дуоденального содержимого. Этими же моментами, по нашему мнению, объясняется и то обстоятельство, что дивертикулы данного отдела имели наибольшие размеры. Для объяснения механизма образования дивертикулов представляет интерес следующее наше наблюдение.
Б-ной С., 47 лет,  направлен с подозрением на язвенную болезнь. При рентгенологическом исследовании обнаружено, что первая часть двенадцатиперстной кишки удлинена, образует колено, провисающее книзу и несколько перекрученное вокруг своей оси. У изгиба этого колена задерживается контрастная масса. Здесь же определяется небольшой, направленный вниз и медиально дивертикул с ровными контурами, стойко выполненный бариевой массой (рис. 2).
В данном случае мы также объясняем происхождение дивертикула необычным положением верхней части кишки, стазом и повышением на данном участке внутрикишечного давления.
Среди наблюдавшихся нами дивертикулов были небольшие, величиной с небольшую горошину и огромные мешотчатые выпячивания около 7 см в диаметре.
При рентгенологическом исследовании удается уточнить характер заполнения и опорожнения дивертикула, рисунок слизистой оболочки, четкость контуров, наличие перистальтических движений. Путем пальпации выявляется болезненность в области дивертикула. Эти данные необходимы для суждения об отсутствии или наличии осложнений дивертикулов. При дивертикулитах, наряду с неправильностью формы, неровностью контуров, отмечается отсутствие перистальтических движений стенки. При дивертикулитах часто определяется длительная задержка бария, ограничение смещаемости дивертикула и локализованная болезненность при пальпации.
Мы наблюдали осложнения у 29 наших больных.
У б-ного Р., 71 года, были обнаружены два дивертикула: один в пищеводе, другой в двенадцатиперстной кишке. Больной жаловался на периодически возникающие коликообразные боли в подложечной области. Дуоденальный дивертикул у этого больного отходил от нижней горизонтальной части по медиальной стенке. Бариевая масса длительно задерживалась в дивертикуле, образуя в нем горизонтальный уровень с пузырьком газа над ним. При пальпации дивертикул резко болезнен. Складки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки утолщены, барий располагается в двенадцатиперстной и тощей кишке неравномерно, по ходу тонкой кишки наблюдаются спастические явления. Керкринговы складки утолщены. В данном случае мы имеем основания говорить о дивертикулите и дуодените.
Б-ой К., 59 лет, жалуется на чрезвычайно интенсивные боли в эпигастральной области, возникающие вне зависимости от приема пищи. Больным себя считает 4 года, но за последнее время состояние ухудшалось, боли более интенсивны и появляются чаще, чем раньше.
При рентгенологическом  исследовании в двенадцатиперстной кишке обнаружены два дивертикула. Первый дивертикул, расположенный в верхней части двенадцатиперстной кишки, неправильной формы, контуры его неровные, волнообразные. Заполнившись барием, он все время сохраняет неправильную форму. Пальпация причиняет болезненность, сместить его не представляется возможным. Перистальтики стенок этого дивертикула не наблюдается. Второй дивертикул, расположенный в нижней части двенадцатиперстной кишки, значительно больших размеров, заполняясь барием, принимает правильную округлую форму, контуры его разные, стенки эластичны, перистальтические движения отчетливы. Пальпация этого дивертикула безболезненна, он свободно смещается на ножке, при компрессии бариевая масса из него легко выдавливается (рис. 3).
Двенадцатиперстная кишка выполняется неравномерно, складки слизистой ее грубые, гипертрофированные, в отдельных участках просвет ее спастически сокращен, пальпация несколько болезненна.
У данного больного при наличии двух дивертикулов один остался неосложненным, а второй дает все основания предположить явления дивертикулита. При обследовании через 24 часа в первом дивертикуле обнаружен большой остаток контрастной массы, в то время как второй дивертикул, также как и весь тонкий кишечник, свободен от бария. Явления дуоденита у этого больного, по-видимому, обязаны своим происхождением наличию дивертикулов и дивертикулита одного из них.
Б-ной С. обратился с жалобами на постоянные ноющие боли в подложечной области.
При рентгенологическом исследовании у больного обнаружены два дивертикула, расположенные в нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. Дивертикулы отходят от медиальной стенки несколько дистальнее нижнего изгиба и находятся на расстоянии 2 см один от другого. Дивертикулы неправильной формы, с неровными контурами, резко болезненны при пальпации, попытка сместить их причиняет боль пациенту. Бариевая масса длительно выполняет дивертикулы, перистальтики их не наблюдается. Слизистая двенадцатиперстной кишки изменена, складки расширены, обычного перистого рисунка не наблюдается. Выполнение кишки неравномерное, отдельные отрезки спазмированы, наблюдаются усиленные перистальтические движения.
Поставлен диагноз дивертикулита.
Больному был проведен курс противовоспалительной рентгенотерапии, после чего боли исчезли и явления со стороны слизистой двенадцатиперстной кишки значительно уменьшились. Дивертикулы приняли обычную округлую форму, пальпация их стала безболезненной и опорожнение не было задержано.
У некоторых больных мы наблюдали скопление газа в дивертикулах двенадцатиперстной кишки. Это приводило к перерастяжению стенок и резкой локальной болезненности. После применения терапевтических мероприятий дивертикулы уменьшались в размерах и становились безболезненными.
Локализация и размеры дивертикулы не предопределяют, по нашим наблюдениям, развития в них воспалительных изменений.
Выводы
Дуоденальные дивертикулы встречаются нередко.
По нашим наблюдениям, 60% всех дивертикулов локализуются в области нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки.
Совершенно отчетливо устанавливается зависимость наличия дивертикулов от возраста больного. Лица свыше 40 лет составили 90% всех наблюдавшихся нами больных.
Множественные дивертикулы наблюдаются в 25%.
Воспаление слизистой дивертикула наблюдалось в 30% всех случаев. Дуодениты сопутствуют дивертикулитам.
Рентгенологические симптомы дивертикулита: неправильная форма дивертикула, неровные контуры, длительная задержка контрастной массы в дивертикуле, отсутствие перистальтических движений его стенок, изменение рисунка слизистой дивертикула, болезненность при пальпации и попытках смещения дивертикула.
При дивертикулитах жалобы больных, в основном, сводятся к периодически наступающим болям различной интенсивности в подложечной области. При пальпации имеется строго локализованная болезненность в определенной точке по ходу двенадцатиперстной кишки.
Г. И. Розенфельд (Кафедра рентгенологии КИУВ)
|
| Категория: Вопросы рентгенодиагностики | (21.06.2015)
|
| Просмотров: 3338
| Рейтинг: 0.0/0 |
| |
