Здоров будешь - все добудешь ГлавнаяРегистрацияВход
Главная » Медицинские статьи » Вопросы рентгенодиагностики


Диагностическое значение послойного рентгенисследования легочного корня

 При исследовании больных с прикорневыми легочными поражениями приходится часто сталкиваться с рядом трудностей. Последние связаны, как известно, со сложным строением корня легкого и малой доступностью его для обычных клинических и рентгенологических методов исследования. Важное место при исследовании корня легкого занимает томография. Между тем, литературных данных, посвященных томографии корня легкого, недостаточно. Кроме того, в большинстве работ томографическая картина корня легкого рассматривается при одном каком-нибудь прикорневом легочном заболевании (Ю. Л. Гамперис, А. П. Ефремов, Р. С. Левин и А. Я. Стоник, Г, И. Маркман, К. В. Помельцов и Б. И. Брюм и др.) или исследуются лишь отдельные элементы корня (Л. С. Коганас и др.). Сравнение томографической картины корня легкого при различных заболеваниях проводилось лишь в единичных исследованиях (В. Н. Иванов, Е. Л. Кевеш) в то время как оно имеет особое дифференциально-диагностическое значение. Очень редко встречаются работы, посвященные исследованиям корня легкого при заболеваниях, которые вызывают основные изменения не в корне легкого, а в смежных отделах. 

 Мы поставили перед собой задачу изучить томограммы корня легкого при различных заболеваниях, найти и систематизировать различные томографические признаки. 

 Послойные снимки производились при следующих технических условиях: фронтальные - при силе тока - 60 мА, жесткость 80 - 90 кВ, выдержка - 2,5 - 3 сек., боковые соответственно 60 - 70 мА, 90 - 100 кВ, 3 - 3,5 сек. Во всех случаях применялась отсеивающая решетка. Повышенная жесткость снимков при данных исследованиях имеет особое значение, так как именно при таком условии получается четкое изображение бронхов (В. Н. Иванов, Ю. Л. Гамперис). В качестве приблизительной глубины расположения корней легких принималась половина передне-заднего размера грудной клетки (срединный срез) при фронтальных томограммах и расстояния от передне-подмышечной линии до наружного края грудины с той же стороны - при боковых. Кроме того, томография производилась также еще на расстоянии 1 - 2 - 3 см глубже и поверхностнее от указанных глубин. Иногда интервалы между срезами составляли 0,5 см. 

 У ряда больных для лучшего изображения крупных бронхов приподнималась нижняя часть туловища с помощью валика. Дело в том, что наилучшее изображение на послойных снимках бронхов, как и других удлиненных образований, получается тогда, когда плоскость томографического среза параллельна плоскости расположения бронхов, поскольку же главные бронхи располагаются не строго во фронтальной и сагиттальной плоскостях, в которых ведется томографирование, а несколько отклоняются кзади и кнаружи, то для соблюдения условий параллельности необходимо приподнять нижнюю часть туловища исследуемого. 

 При анализе томограмм основное внимание обращалось на тени увеличенных бронхиальных лимфатических узлов (размеры, форма, плотность, очертания, наличие полостей, петрификатов), на изображение трахеи и крупных бронхов (положение, ширина просвета, толщина и плотность стенок, наличие искривлений, сообщений с бронхиальными лимфатическими узлами, внутрибронхиальных патологических изменений), на ширину, форму и протяженность теней сосудов, на наличие теней рубцового характера, опухолей, воспалительных инфильтратов и т. д. 

 Следует отметить такую деталь. Перерыв на томограмме изображения бронха может быть обусловлен как стенозом его, так и изменением направления (так что дальнейшее продолжение бронха находится под значительным углом к плоскости снимка). Для дифференциации существенную помощь нам оказали признаки, описанные Лодином: перерыв тени бронха, обусловленный сужением его, контурируется на фоне безвоздушной легочной ткани резко и четко (но не «размывается» постепенно); если же вокруг него имеется нормальная легочная ткань, то в месте сужения бронха определяется уплотнение (чего нет, разумеется, в норме). 

 Всего мы обследовали томографически 80 больных в возрасте от 15 до 73 лет. Из них женщин - 45, мужчин - 35. 

 По характеру заболевания больные распределяются следующим образом; 1) первичный туберкулез легких - 14 человек (бронхоадениты в фазе инфильтрации - 9, первичный комплекс в фазе инфильтрации - 2, первичный комплекс в фазе уплотнения - 1, хронически текущий первичный туберкулез - 2); 2) вторичный туберкулез легких - 34 (очаговый туберкулез легких - 19, в том числе в фазе инфильтрации, распада - 16, в фазе уплотнения - 3; инфильтративный туберкулез легких - 7, хронический диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации - 8); 3) пневмосклероз с бронхоэктазами - 17; 4) рак легкого - 8 (бронхогенный рак - 5, периферический - 1, метастатический из других органов - 2); 5) саркоидоз - 1; б) абсцесс легкого - 3; 7) хроническая неспецифическая пневмония - 1; 8) подострый миелоидный лейкоз - 1. Кроме того у одного больного был выявлен туберкулез бронха без видимых изменений в легких. 

 При активном первичном туберкулезе легких у всех 13 больных на томограммах получены изображения бронхиальных лимфатических узлов, плохо или совсем не определяющихся на обычных рентгенограммах. Увеличенные бронхиальные узлы относились к различным группам. Размер их у наших больных не превышал 3 - 3,5 см в диаметре. У больных тени определяемых лимфатических узлов были интенсивными, у девяти - имели среднюю интенсивность, у одного больного - определялся неоднородный бронхиальный лимфатический узел, у одной больной в увеличенном узле определялось просветление, сообщавшееся со стволовым бронхом (рис. 1). Контуры теней увеличенных лимфатических узлов были обычно четкими, за исключением тех случаев, когда бронхиальные лимфатические узлы выделялись на фоне средостения или когда имелась пониженная прозрачность области корня. Такой «темный фон» прикорневой зоны мы наблюдали у двух больных при инфильтративном туберкулезном бронхадените, когда переход «фона» в нормальную легочную ткань отличался постепенностью, и у одного больного с хронически текущим первичным туберкулезом, когда в прикорневой зоне отмечались резкие фиброзные изменения. У двух больных туберкулезным бронхаденитом послойное исследование дало возможность обнаружить двустороннее увеличение бронхиальных лимфатических узлов в то время, как после обычного исследования предполагалось одностороннее их поражение. 
 

Рис. 1. Томограмма. 

 Послойное рентгеновское исследование дало возможность обнаружить также некоторые изменения крупных бронхов при активном первичном туберкулезе легких. У пяти больных отмечалось дугообразное искривление их, вследствие давления увеличенных бронхо-пульмональных лимфатических узлов, причем у одного из этих больных искривление бронха отмечалось справа, в то время как до томографии туберкулезный бронхаденит квалифицировался как левосторонний, но отнюдь не двусторонний. У другого больного одновременно с дугообразным искривлением правого нижнедолевого бронха давление увеличенного бронхо-пульмонального лимфатического узла вызвало увеличение угла между верхне- и нижнедолевым бронхами. У трех больных отмечалось равномерное сужение одного или двух долевых бронхов на стороне туберкулезного поражения, что, по-видимому, связано с воспалительной инфильтрацией и отеком стенки бронха, у трех больных на томограммах определялось локальное неполное сужение нижнедолевых бронхов, вследствие давления на них лимфатических узлов. У одной больной установлено расширение и одновременно уплотнение стенок нижнедолевого бронха на стороне поражения, что, очевидно, связано с развивающимися фиброзными перибронхиальными изменениями при инфильтративном туберкулезном бронхоадените. 

 Необходимо отметить, что описанные изменения выявлялись на томограмме у больных, у которых при рентгеновском исследовании эти изменения в легких не были распознаны. Так, у трех больных лишь при послойном рентгеновском исследовании обнаружено увеличение бифуркационных лимфатических узлов. У четырех больных активным первичным туберкулезом только с помощью томограмм были выявлены мелкие петрификаты в бронхиальных лимфатических узлах. Еще у одной больной обычное рентгеновское исследование обнаружило лишь гоновский очаг в верхней доле левого легкого, томографические же исследования корней легких выявили петрификаты и уплотнение стенок стволового и верхнедолевого бронха слева как свидетельство перенесенного первичного туберкулезного комплекса. 

 У некоторых больных рентгенологическая картина до томографии была неясной (нечеткие прикорневые тени). Послойное исследование показало наличие увеличенных бронхиальных лимфатических узлов, у одного из этих больных - с петрификатами, что сыграло существенную роль в дифференциальной диагностике. 

 У 14 из 34 больных с вторичным туберкулезом томографически было обнаружено увеличение лимфатических узлов корня легкого. Оно наблюдалось только при активном туберкулезе, причем лишь у одного больного при хроническом гематогенно-диссеминированном; остальные 13 больных страдали активной очаговой (8) и инфильтративной (5) формами легочного туберкулеза. 

 Больная И., 21 год, поступила в больницу 1/07 1959 г. с жалобами на сухой кашель, пониженный аппетит, субфебрильную температуру. Считает себя больной с июня 1959 г., когда появился кашель. С 25/06 1959 г. - субфебрильная температура. Контакт с туберкулезными больными отрицает. При поступлении в больницу справа под ключицей жестковатое дыхание. Туберкулезные палочки не обнаружены методом флотации. Анализ крови: Hb - 65%, Лейк. - 5600, Э - 3, П - 1, С - 66, Л - 26, М - 4, РОЭ - 14 мм/час. На рентгенограмме легких (рис. 2) под правой ключицей очаговые тени с нечеткими контурами. В корнях петрификаты. 

 Клинический диагноз: правосторонний очаговый туберкулез легких в фазе инфильтрации В 1/0 Тб. 
 

Рис. 2. Рентгенограмма грудной клетки.


Рис. 3. Томограмма.

 На томограммах, произведенных на глубине 5 - 6 см (рис. 3), справа определяется бифуркационный лимфатический узел 1,5 Х 2 см и бронхо-пульмональный лимфатический узел диаметром 1,3 см, средней плотности, с четкими и ровными контурами. Вне узлов единичные петрификаты. 

 Размер увеличенных узлов корня при вторичном туберкулезе у большинства больных был до 2 см в диаметре и лишь у двух - 3 см. 

 У шести больных тени бронхиальных лимфатических узлов были повышенной интенсивности, у шести - средней, у одного больного - малой интенсивности. У шести больных контуры теней узлов были не совсем четкими и выделялись на фоне средостения. У трех больных в легочном корне с помощью томографии были обнаружены петрификаты, но ни один из них не был локализован в увеличенном лимфатическом узле. 

 При вторичном туберкулезе все увеличенные бронхиальные лимфатические узлы, кроме бифуркационных, обнаруживались обычно с той же стороны, что и легочный процесс, и лишь у двух больных - на противоположной стороне. Умеренное сдавление увеличенными узлами бронхов при вторичном туберкулезе мы отметили лишь у одной больной. 

 При активных очагово-инфильтративных формах на томограмме иногда определяются некоторые изменения в крупных бронхах. 

 У пяти больных эти изменения являлись следствием фиброзных изменений, что описано ниже у больных с пневмосклерозом. 

 У трех других больных уплотнение стенок крупных бронхов сочеталось с сужением их просвета, вследствие воспалительных процессов. 

 У больной с выявленным бронхоскопически туберкулезным эндобронхитом левого нижнедолевого бронха (при отсутствии видимых туберкулезных поражений другой локализации) томографически определялось равномерное сужение пораженного бронха. 

 У четырех больных с пневмосклерозом с помощью томографии были обнаружены увеличенные бронхиальные лимфатические узлы диаметром 1 - 2,5 см с четкими контурами и петрификатами в некоторых из них. Последнее обстоятельство дает веское основание для вывода о туберкулезной природе пневмосклероза у этих больных. Сдавления увеличенными лимфатическими узлами крупных бронхов при пневмосклерозе мы не отметили. Отчетливые изменения крупных бронхов при данном заболевании мы наблюдали у четырех больных: смещение бронхов, изгибы и увеличение угла между ними, уплотнение и неровность стенок, расширение просвета, особенно в дистальных отделах.

 Следует отметить расширение крупных сосудистых стволов в корне легкого у двух больных пневмосклерозом, что объясняется гипертонией в системе малого круга. 

 При пневмосклерозе на послойных снимках выявляются тени, обусловленные уплотнением легочной ткани в прикорневой зоне; они имеют вид гомогенного затенения неправильной формы с четкими контурами или грубой массивной тяжистости. 

 При бронхогенном раке легкого крупный бронх был сужен на всем протяжении или на небольшом участке; мы наблюдали как полное, так и неполное сужение просвета. 

 Своеобразным было следующее наблюдение. У больного при раке правого нижнедолевого бронха отмечалось полное нарушение проходимости пораженного бронха с ателектазом нижней доли и, наряду с этим, равномерное сужение правого главного и нижнедолевого бронхов выше места расположения опухоли. Левый же главный бронх у этого больного был расширен. У одного из наших больных в просвете суженного бронха обнаружена тень средней плотности размером 0,6 х 0,2 см, прилежащая одной поверхностью к стенке бронха. Тень эта является изображением опухоли, вдающейся в просвет бронха (рис. 4). 
 

Рис. 4. Томограмма.

 Необходимо отметить следующее обстоятельство: сужение бронха без прилегания к месту сужения увеличенного бронхиального лимфатического узла и при отсутствии туберкулезного процесса в легочной паренхиме обычно является признаком рака бронха. 

 Метастазы рака в лимфатические узлы были обнаружены с помощью томографии у пяти больных. Тени увеличенных бронхиальных узлов имели диаметр 1 - 4 см и четкие контуры, отличались повышенной интенсивностью и отсутствием цетрификатов. У четырех больных метастазы в бронхиальные лимфатические узлы томографически были обнаружены с обеих сторон; обычными рентгенологическими методами у тех же больных установлено одностороннее их увеличение или полное отсутствие последнего. 

 Опухоль, растущая кнаружи от стенок бронха, давала тень на томограммах у двух больных. Она имела неправильную форму и четкие контуры, повышенную интенсивность, прилегала к месту сужения бронха.

 Приведенные выше наблюдения подтверждают указания А. П. Ефремова и др. о том, что раковая опухоль, так же, как и метастазы в бронхиальные лимфатические узлы, дает на томограммах более интенсивные тени, чем лимфадениты. 

 У больной саркоидозом крупные бронхиальные лимфатические узлы, относящиеся ко всем анатомическим группам, имели на томограммах четкие контуры, повышенную интенсивность и сдавливали довольно значительно крупные бронхи. Вследствие этого сдавления правый нижнедолевой бронх имел воронкообразную форму, и угол между верхне- и нижнедолевым бронхом справа приближался к 180°. На основании данных этого наблюдения мы можем оспаривать мнение Н. Smellie и С. Hayle о том, что при саркоидозе увеличенные бронхиальные узлы не сдавливают прилегающие бронхи или сдавливают их в малой степени. 

 При хронической пневмонии никаких патологических изменений в легочном корне мы не обнаружили. 

 У одного из больных с абсцессом правого легкого на томограмме была обнаружена малоинтенсивная тень увеличенного бронхо-пульмонального узла диаметром 1 см без петрификатов, который вплотную прилегал к правому нижнедолевому бронху, однако сдавлений и других изменений под влиянием увеличенного лимфатического узла в бронхе не отмечалось. 

 При томографии легочных корней больного миелоидным лейкозом был обнаружен лишь один бронхопульмональный лимфатический узел диаметром 0,75 см, с не совсем четкими контурами; тень его интенсивна, без петрификатов; наши данные соответствовали патолого-анатомическим. 

 На основании наших исследований мы пришли к выводу, что томография может оказать диагностическую помощь, во-первых, тогда, когда при обычном рентгеновском исследовании изменения в прикорневой зоне вообще не выявляются или же наличие их сомнительно. Послойное рентгеновское исследование позволяет установить увеличение лимфатических узлов, петрификаты, расширение или сужение бронхов, утолщение их стенок, расчленить выявленную обычным рентгеновским исследованием суммарную тень на отдельные элементы (лимфатические узлы, бронхи, сосуды, прилежащая легочная ткань, опухоль, воспалительный инфильтрат и т. д.). 

 Эти данные, в сочетании с общей клинико-рентгенологической картиной, способствуют правильной диагностике. 

 Но даже и тогда, когда определение природы прикорневых изменений не представляет особых затруднений, послойное рентгеновское исследование легочного корня может дать в руки врача ряд ценных дополнительных сведений, которые позволяют выяснить существенные особенности течения процесса, его патогенез. Например, при туберкулезном бронхадените томографически устанавливается сдавление увеличенными лимфатическими узлами бронха, прорыв узла в его просвет, образование в нем каверны. Обнаружение на послойных снимках петрификатов в бронхиальных лимфатических узлах дает возможность судить о давности заболевания. При легочном раке послойное рентгеновское исследование способствует выявлению метастазов в бронхиальные лимфатические узлы, распад опухоли и т.д. 

 Наконец, значение томографии в диагностике прикорневых легочных заболеваний определяется еще и тем, что у ряда больных она может успешно заменить столь ценные методы, как бронхоскопия и бронхография, когда последние неприменимы из-за тяжелого состояния больного. Следует отметить, что бронхоскопия и бронхография дают врачу представление только о состоянии слизистой и просвета бронха, в то время как томография выявляет изменения стенки бронха в целом, а также перибронхиальные явления.
 
Г. В. Гольцман.




Категория: Вопросы рентгенодиагностики | (20.06.2015)
Просмотров: 1354 | Рейтинг: 2.0/1
Понедельник, 25.09.2017, 07:29
Меню сайта
Категории раздела
Болезни
Лекарства
Тайна древнего бальзама мумиё-асиль
Йога и здоровье
Противоядия при отравлении
Как бросить курить
Рак пищевода
Основы флюорографии
Флюорография
Рентгенология
Детская рентгенология
Вопросы рентгенодиагностики
Применение рентгеновых лучей в диагностике и лечении глазных болезней
Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полостей носа
Рентгенодиагностика обызвествлений и гетерогенных окостенений
Рентгенодиагностика родовых повреждений позвоночника
Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов
Беременность
диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек
Кости
фиброзные дистрофии и дисплазии
Рентгенологическое исследование в хирургии желчных путей
Рентгенологическое исследование сердечно-сосудистой системы
Рентгенология гемофилической артропатии
Пневмогастрография
Пневмоперитонеум
Адаптация организма учащихся к учебной и физической нагрузкам
Судебная медицина
Рентгенологическое исследование новорожденных
Специальные методы исследования желчных путей
Растения на вашем столе
Диатез
Поиск по сайту
Реклама
Форма входа
Статистика

Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0
Copyright MyCorp © 2017