Здоров будешь - все добудешь ГлавнаяРегистрацияВход
Главная » Медицинские статьи » Рентгенология


Заключение

 Заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны привлекают внимание специалистов различных клинических дисциплин. Этот интерес объясняется значительным распространением поражений печени, желчных путей, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы и большими успехами оперативного лечения и консервативной терапии. Ввиду того что клинические проявления подавляющего большинства заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны весьма сходны и непатогномоничны, их распознавание и своевременная диагностика представляют определенные трудности. 

 Для диагностики изменений желчевыделительной системы, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы кроме обычного классического рентгенологического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта широко применяется внутривенная холеграфия, методика и диагностические возможности которой разработаны Л. Д. Линденбратеном, С. А. Рейнбергом с соавт., Е. М. Каганом и И. А. Шехтером, М. И. Богатыревой и И. Л. Тагером, И. Х. Рабкиным с соавт., 3. П. Поповой, Э. И. Гальпериным и И. М. Островской, М. В. Лукиным, В. С. Иоффе и др., а также релаксационная дуоденография, разработанная и внедренная в практику Г. И. Варновицким и В. В. Виноградовым, С. А. Рейнбергом с соавт., Н. И. Рыбаковой и М. М. Сальманом, А. М. и Э. В. Гришкевич и др.

 Однако ряд патологических изменений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны остаются невыявленными, так как лежат за пределами диагностических возможностей каждого отдельно примененного метода исследования. Например, не всегда с уверенностью можно судить об анатомо-топографических соотношениях желчевыделительной системы и двенадцатиперстной кишки, о функции сфинктера Одди, о состоянии фатерова соска и терминального отрезка общего желчного протока. Это особенно важно в диагностике причин постхолецистэктомического синдрома. Поэтому для своевременного и точного распознавания различных изменений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны необходимо располагать такой методикой рентгенологического исследования, которая позволила бы получить одновременно максимум информации о состоянии желчевыделительной системы, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и фатерова соска. 

 Для наиболее полного и одновременного изучения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны нами разработана и применяется методика рентгенологического исследования, сочетающая в себе внутривенную холеграфию и релаксационную дуоденографию с обязательным использованием томографии и фармакологических препаратов. Эту методику мы назвали холедуоденографией. 

 При холедуоденографии максимально производится 13 - 14 рентгенограмм области правого подреберья. Получаемая при этом доза рентгеновского облучения (около 14 рентген) считается безопасной (С. А. Рейнберг, И. Х. Рабкин с соавт.). Холедуоденография ни в одном случае не ухудшила состояние больного. Наблюдавшиеся иногда небольшие побочные явления, обусловленные введением морфина (тошнота, головокружение, слабость), не мешали исследованию, и во всех случаях оно было проведено до конца. 

 С помощью холедуоденографии исследовано 170 больных. Как показали наши исследования, у 128 больных (75,3%) определялись различные сочетания изменений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Так, при холедуоденографии у 45 больных имелись камни в желчном пузыре и общем желчном протоке в сочетании с перихолециститом и хроническим панкреатитом. Изменения поджелудочной железы отмечены также у 49 больных с нарушением функции желчного пузыря, у 26 - с перидуоденитом и т. д. Изменения области фатерова соска (отек, стенозирующий папиллит и т. д.) в свою очередь наблюдались у больных с поражением желчного пузыря и протоков. 

 У большинства больных на предыдущих этапах обследования при раздельном применении холецистографии, внутривенной холеграфии и дуоденографии не определялся ряд изменений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны либо были выявлены изолированные поражения одного из органов этой области. Так, внутривенная холеграфия не дала возможности диагностировать изменения у 20 больных. При холедуоденографии у шести из этих больных были выявлены камни желчного пузыря, у четырех - камни желчного пузыря и общего желчного протока, у одного - камни общего желчного протока, у двух- стенозирующий папиллит и у двух - дискинезия сфинктера Одди. 

 Даже в тех случаях, когда при холецистографии и внутривенной холеграфии удавалось выявить камни желчного пузыря, не представлялось возможным судить о состоянии терминального отрезка общего желчного протока и функции сфинктера Одди. Поэтому в дальнейшем при подозрении на желчнокаменную болезнь и другие изменения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны мы сразу производили холедуоденографию, так как она сокращала сроки обследования больных и была более результативной. 

 С другой стороны, только релаксационная дуоденография не позволяла точно судить о этиопатогенезе и характере изменений фатерова соска. и поджелудочной железы. Так, например, у трех больных на основании данных холедуоденографии был отвергнут необоснованный диагноз опухоли поджелудочной железы. Кроме того, у четырех больных с дивертикулами двенадцатиперстной кишки при холедуоденографии определялось впадение общего желчного протока в основание дивертикула. У пяти больных холедуоденография позволила правильно интерпретировать изменения двенадцатиперстной кишки, вызванные поражением желчевыделительной системы. 

 Таким образом, как показали наши наблюдения, в большинстве случаев только холедуоденография позволяет выявить изменения в разных органах гепатопанкреатодуоденальной зоны. У 120 больных изменения, выявленные при холедуоденографии, подтвердились при всестороннем клиническом обследовании и динамическом наблюдении. У пяти больных клинические наблюдения не позволили подтвердить рентгенологические признаки хронического панкреатита. 

 45 больных было оперировано, причем у 41 больного полностью подтверждены данные холедуоденографии. В четырех случаях имели место расхождения диагнозов. В одном случае при холедуоденографии не диагностированы камни общего желчного протока из-за методических погрешностей исследования. В другом наблюдении выраженная деформация желчного пузыря симулировала наличие камня в желчном пузыре. В третьем наблюдении было высказано предположение о камне в терминальном отрезке общего желчного протока или об опухоли фатерова соска. На операции обнаружены стенозирующий папиллит и склероз фатерова соска. Исследование проводилось при билирубинемии 2,14 мг%, поэтому тень общего желчного протока была слабой интенсивности. У четвертого больного на операции не подтвердился диагноз опухоли поджелудочной железы, а был найден индуративный панкреатит. Таким образом, у 94,7% больных благодаря холедуоденографии установлен правильный диагноз, что свидетельствует о высокой разрешающей способности этого метода в распознавании изменений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. 

 Как показали наши исследования, холедуоденография облегчает изучение общего желчного протока как в норме, так и при ряде патологических состояний. 

 Проведенные нами измерения ширины общего желчного протока, рентгено-хирургические сопоставления, а также литературные данные позволяют утверждать, что ширина неизмененного общего желчного протока не превышает 9 мм. 

 При сопоставлении ширины общего желчного протока с выявленными в нем изменениями отмечено, что по мере увеличения его диаметра чаще выявляются различные патологические изменения в желчевыделительной системе. Так, расширение общего желчного протока до 10 - 12 мм, как правило, наблюдается при выраженном нарушении функции или камнях желчного пузыря и стриктурах общего желчного протока. При ширине общего желчного протока свыше 12 - 14 мм обнаруживались изменения дистального отдела общего желчного протока или фатерова соска, которые в первую очередь были обусловлены стенозирующим папиллитом и камнями общего желчного протока. 

 Важно отметить, что у 5 из 14 больных камни общего желчного протока не вызывали явлений механической желтухи и были обнаружены только при холедуоденографии. 

 Большим преимуществом холедуоденографии является возможность детально изучить терминальный отрезок общего желчного протока и область фатерова соска. При обычном рентгенологическом исследовании выявление фатерола соска затруднено из-за небольших его размеров, вариабельности расположения и отсутствия характерной рентгенологической картины. Фатеров сосок лучше всего определяется именно при холедуоденографии, когда можно увидеть контрастированный общий желчный проток и место его впадения в стенку двенадцатиперстной кишки, импрегнированную бариевой взвесью. Нам удалось обнаружить его в 94% исследований. По нашим данным, фатеров сосок в 0,6% случаев располагался в области верхнего изгиба двенадцатиперстной кишки, в 17,6% - в верхней трети нисходящей части, в 62,4% - в средней трети ее, в 16,4% - в нижней трети, в нижнем изгибе в 2,4%, а в 0,6% случаев фатеров сосок находился в нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. 

 Таким образом, наши данные подтверждают мнение многих исследователей о большой вариабельности расположения фатерова соска, что необходимо учитывать в практической работе. 

 Изменения фатерова соска являются частым и ранним диагностическим признаком различных заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. 

 Увеличение и отек фатерова соска мы наблюдали у пяти больных при камнях желчного пузыря, у 14 - при камнях общего желчного протока, у 12 - при стенозирующем папиллите, у 10 - при хроническом панкреатите и т. д. Резко выраженный отек фатерова соска возникает при конкрементах, расположенных в интрамуральной части общего желчного протока. В таких случаях определяется значительный дефект наполнения на внутренней стенке двенадцатиперстной кишки в области фатерова соска. Такую рентгенологическую картину необходимо дифференцировать между отеком фатерова соска и опухолевыми поражениями. Четкие гладкие контуры дефекта наполнения свидетельствуют о доброкачественной природе изменений. Обнаружение конкрементов в терминальном отрезке общего желчного протока облегчает дифференциальный диагноз. 

 Холедуоденография облегчает диагностику стенозирующего папиллита. Рентгенологическими признаками стенозирующего папиллита являются: циркулярное сужение терминального отрезка общего желчного протока, расширение общего печеночного и проксимальных отделов общего желчного протока, увеличение и отек фатерова соска и длительная задержка контрастного вещества в желчных протоках несмотря . на введение атропина с глюконатом кальция. 

 Холедуоденография позволяет хорошо изучить анатомо-топографические соотношения между различными органами гепатопанкреатодуоденальной зоны и облегчает выявление спаечных изменений этой области. Среди исследованных нами больных с различными патологическими состояниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны у 132, т. е. в 77,6%, обнаруживалась деформациялуковицы и остальных отделов двенадцатиперстной кишки. 

 Одновременное исследование желчевыделительной системы и двенадцатиперстной кишки в условиях гипотонии дало возможность почти во всех случаях уточнить причину этой деформации. Так нам удалось выявить спайки между луковицей и желчным пузырем и уточнить природу деформации двенадцатиперстной кишки, которая при обычном рентгенологическом исследовании была принята за язвенную деформацию луковицы. 

 Деформация наружного контура нисходящей части двенадцатиперстной кишки может быть вызвана перихолециститом. В таких случаях определяется отчетливое вдавление в этой части кишки с четким и зазубренным контуром, эластичность стенки кишки сохраняется, рельеф слизистой двенадцатиперстной кишки не разрушен. При исследовании больного в различных положениях и пальпации тень желчного пузыря не удается отвести от двенадцатиперстной кишки. При злокачественном характере поражения с вовлечением в процесс стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки определяются признаки инфильтрации самой стенки кишки: потеря эластичности, неровность контура, изменение рельефа слизистой и т. д.

 У трех больных при холедуоденографии выявлены спайки между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой. С помощью холедуоденографии у четырех больных после реконструктивной гастроеюнодуоденопластики удалось установить характерную угловую деформацию общего желчного протока. 

 Определенное значение в патологических изменениях гепатопанкреатодуоденальной зоны имеют дивертикулы двенадцатиперстной кишки, особенно расположенные в области фатерова соска, так как они могут привести к сдавлению общего желчного и панкреатического протоков. В результате этого нарушается отток желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку. 

 Частота таких осложнений возрастает в тех случаях, когда общий желчный проток впадает непосредственно в дивертикул двенадцатиперстной кишки, что наблюдалось у четырех больных. Поэтому важно не только выявить дивертикул двенадцатиперстной кишки, но и изучить его взаимоотношения с фатеровым соском и общим желчным протоком, что возможно именно при холедуоденографии. 

 При хроническом панкреатите холедуоденография помимо изменений головки поджелудочной железы позволяет одновременно изучить состояние желчевыделительной системы и фатерова соска. Это имеет большое значение для правильной диагностики и лечения заболевания. Мы наблюдали сочетание хронического панкреатита с заболеваниями желчевыделительной системы в 86,6% исследований. Чаще всего хронический панкреатит сочетался с камнями желчного пузыря и общего желчного протока, стенозирующим папиллитом, хроническим холециститом и дискинезией сфинктера Одди. 

 Основными признаками индуративного процесса в головке поджелудочной железы, приводящего к ее увеличению, выявленными при холедуоденографии, являются следующие: 1) увеличение петли двенадцатиперстной кишки; 2) вдавление на внутренней стенке нисходящей части кишки; 3) симптом Фростберга; 4) двухконтурность внутренней стенки двенадцатиперстной кишки (симптом кулис); 5) наличие спаек между внутренней стенкой двенадцатиперстной кишки и головкой поджелудочной железы; 6) увеличение и отек фатерова соска; 7) сужение дистального отдела общего желчного протока. 

 Как показал наш опыт, при подозрении на опухоль поджелудочной железы кроме обычного рентгенологического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта показано проведение холедуоденографии, которая позволяет выявить и довольно точно локализовать область опухолевого поражения. Следует отметить, что у трех наших больных с опухолью поджелудочной железы отсутствовала желтуха. Холедуоденография у этих больных установила интактность, а в одном случае - оттеснение общего желчного протока, чем и объяснялось отсутствие желтухи. 

 Рентгенологическое исследование больных после холецистэктомии должно быть направлено на изучение всех органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Обязательным остается классическое рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Для изучения желчевыделительной системы, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и фатерова соска холедуоденография обладает указанными выше преимуществами по сравнению с другими рентгенологическими методиками, в чем мы убедились при обследовании 37 больных после операции на желчевыделительной системе. 

 При холедуоденографии у пяти из них обнаружены камни общего желчного протока, у семи - стенозирующий папиллит, у одного - стриктура общего желчного протока, у одиннадцати - дискинезия сфинктера Одди. У большинства этих больных отмечалось увеличение головки поджелудочной железы. 

 Анализ нашего материала показывает, что после удаления желчного пузыря не происходит расширения общего желчного протока, если нет никаких препятствий для оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Поэтому при расширении общего желчного протока следует искать причину такой дилятации. Результаты собственных наблюдений позволяют считать, что клиническая картина так называемого постхолецистэктомического синдрома обусловливается не самим расширением желчных протоков, а теми патологическими изменениями в них, которые приводят к их расширению. 

 Основными причинами увеличения диаметра общего желчного протока, по нашим данным, являются стенозирующий папиллит, камни общего желчного протока и нарушение функции сфинктера Одди, диагностика которых возможна только с помощью холедуоденографии.

 В результате проведенных исследований мы пришли к выводу, что холедуоденография показана при исследовании больных по поводу: желчнокаменной болезни, холецистопанкреатита, состояния после холецистэктомии и опухолевых поражений в гепатопанкреатодуоденальной зоне при отсутствии механической желтухи. Кроме того, холедуоденография показана в тех случаях, когда при исследовании желчевыделительной системы с помощью оральной холецистографии или внутривенной холеграфии выявлены расширение внепеченочных желчных протоков, явления перихолецистита или не получено изображения желчного пузыря. Показано применение холедуоденографии и в тех случаях, когда при обычном рентгенологическом исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта или релаксационной дуоденографии обнаружены дивертикулы и различные деформации и сужения двенадцатиперстной кишки. 

 Следует отметить, что обязательное применение фармакологических препаратов при холедуоденографии ограничивает ее возможности в изучении сократительной функции желчного пузыря. 

 Противопоказаниями к исследованию являются: индивидуальная непереносимость йодистых контрастных веществ, морфина и атропина, острые заболевания паренхимы печени, снижение функции печени с высоким уровнем содержания билирубина в сыворотке крови выше 1,5 - 2 мг%, желудочно-кишечные кровотечения. 

 Анализ собственного материала позволяет считать, что холедуоденография в распознавании изменений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны имеет преимущества перед внутривенной холеграфией и релаксационной дуоденографией, произведенными раздельно, так как позволяет одномоментно использовать диагностические возможности и холеграфии и дуоденографии. Такое исследование дает возможность получить наиболее полное представление о поджелудочной железе (преимущественно ее головке), двенадцатиперстной кишке и желчевыделительной системе, их анатомо-топографических взаимоотношениях; облегчает правильную интерпретацию выявленных изменений, так как позволяет увидеть на одной и той же рентгенограмме изображения двенадцатиперстной кишки в условиях искусственной гипотонии, а также желчного пузыря, желчных протоков и фатерова соска.





Категория: Рентгенология | (17.03.2015)
Просмотров: 861 | Рейтинг: 0.0/0
Четверг, 19.10.2017, 06:19
Меню сайта
Категории раздела
Болезни
Лекарства
Тайна древнего бальзама мумиё-асиль
Йога и здоровье
Противоядия при отравлении
Как бросить курить
Рак пищевода
Основы флюорографии
Флюорография
Рентгенология
Детская рентгенология
Вопросы рентгенодиагностики
Применение рентгеновых лучей в диагностике и лечении глазных болезней
Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полостей носа
Рентгенодиагностика обызвествлений и гетерогенных окостенений
Рентгенодиагностика родовых повреждений позвоночника
Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов
Беременность
диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек
Кости
фиброзные дистрофии и дисплазии
Рентгенологическое исследование в хирургии желчных путей
Рентгенологическое исследование сердечно-сосудистой системы
Рентгенология гемофилической артропатии
Пневмогастрография
Пневмоперитонеум
Адаптация организма учащихся к учебной и физической нагрузкам
Судебная медицина
Рентгенологическое исследование новорожденных
Специальные методы исследования желчных путей
Растения на вашем столе
Диатез
Поиск по сайту
Реклама
Форма входа
Статистика

Онлайн всего: 5
Гостей: 5
Пользователей: 0
Copyright MyCorp © 2017