Анатомо-физиологические особенности
Рентгенологическое исследование показывает, что желудок новорожденного расположен вертикально. Наполненными газами раздутыми петлями кишок он оттеснен кверху так, что большая его кривизна оказывается как бы подвешенной в обеих точках прикрепления желудка - у кардии и у привратника. Желудок у новорожденного чрезвычайно пластичен; его форма и величина, в общем определяемые размерами газового пузыря, чрезвычайно изменчивы и в нормальных условиях.
Желудок новорожденного имеет длину и ширину от 5 до 7 см. Кардиальная его часть находится на уровне 10 - 11 грудных позвонков, а привратник - на уровне 12 грудного позвонка или 1 поясничного.
Слизистая желудка новорожденного имеет нежные, едва заметные складки. Вместе с первым вдохом воздух проникает одновременно в легкие, пищевод и желудок, где он сразу же обнаруживается при бесконтрастном рентгенологическом исследовании брюшной полости. Эвакуаторная функция желудка у новорожденного различна. Опорожнение его начинается одновременно с поступлением контрастной взвеси и заканчивается не позднее чем через 4 ч. При общем количестве взвеси в 10 см³ желудок опорожняется спустя 1 - 1,5 ч у новорожденных, находящихся на естественном вскармливании, и спустя 3 - 4 ч - у искусственно вскармливаемых. В редких случаях контрастная взвесь задерживается до 8 ч. Полное опорожнение желудка спустя 30 - 45 мин указывает на повышенную двигательную и эвакуаторную функцию.
При бесконтрастном рентгенологическом исследовании желудок новорожденного натощак оказывается пустым. Если после первого глотка контрастной взвеси в желудке определяется горизонтальный уровень жидкости ниже воздушного пузыря, то это свидетельствует о наличии гиперсекреции (рис. 180).
Рис. 180. Нормальный желудок новорожденного.
А - рентгенограмма в вертикальном положении ребенка. Б - рентгенограмма в горизонтальном положении ребенка.
Привратник плотно закрывает желудок, и обратное поступление контрастной взвеси из двенадцатиперстной кишки в желудок в нормальных условиях не происходит. Канал привратника имеет длину 2 - 4 мм, расположен горизонтально и направлен кзади. Лучше всего он определяется в правом боковом положении ребенка.
Во время кормления ребенок вместе с пищей заглатывает большое количество воздуха, который раздувает желудок. Часто воздух в желудке занимает такой же объем, как и контрастная взвесь, а нередко вдвое больший, что приводит к ошибочному заключению о наличии атонии и расширении желудка.
Воздух, проникающий в желудок вместе с первым вдохом, через 15 мин обнаруживается в двенадцатиперстной кишке. Первоначальное распределение воздуха в желудке и кишечнике настолько постоянно и закономерно, что по нему можно определить, сколько примерно времени прожил новорожденный.
Методика рентгенологического исследования
Рентгенологическое исследование при гипертрофическом пилоростенозе Astley (1956) рекомендует производить через 3 - 4 ч после кормления. После производства обзорной рентгенограммы грудной клетки и брюшной полости в положении ребенка на спине ребенка кладут на правый бок и дают из рожка 20 г 50% теплой взвеси сернокислого бария (для рентгеновского исследования), не содержащей пищевых веществ. После первых сосательных движений контрастная взвесь проходит пищевод.
Рис. 181. Гипертрофический пилоростеноз.
1,2 - «антральный клюв»; 3 - узкий пилорический канал между антральным клювом и дуоденальным колпачком; 4 - «антральный клюв» и дуоденальный колпачок; пилорический канал не виден; пилоростеноз; 5 - нитевидный пилорический канал; частично заполнен дуоденальный колпачок; 6 - пилорический канал раскрылся; снова виден дуоденальный колпачок (схема по Эстли).
Затем ребенка перекладывают в левое косое заднее положение, причем для того, чтобы ребенок мог продолжать сосать из рожка контрастную взвесь, положение головки на боку сохраняется в процессе всего исследования. В этом положении контрастная взвесь перемещается вперед к антропилорическому отделу. Нормально жом открывается через 5 мин, а при пилоростенозе этот срок удлиняется до 30 мин. Как только начинается поступление контрастной взвеси в пилорический канал, сразу же производятся снимки. Определение срока полного опорожнения желудка не требуется. При выраженном стенозе привратника на рентгенограмме обнаруживаются следующие изменения: 1) вытянутость antrum в виде клюва или тонкой ленты; 2) вдавления по краю antrum, обусловленные гипертрофической мускулатурой привратника; 3) удлиненный канал привратника (10 - 15 мм) в виде тонкой линии или 4) удлиненный не заполненный контрастной массой промежуток между antrum и дуоденальным колпачком; 5) малая заполняемость дуоденального колпачка - только у основания; 6) замедленное начало опорожнения желудка, которое начинается спустя 15 мин и даже через 30 мин; 7) перистальтические волны, часто одновременно четыре волны (рис. 181). Решающее значение имеет снимок, произведенный по истечении 4 ч; он показывает, какая часть принятой внутрь взвеси прошла через канал привратника. Если в желудке осталось больше половины, то имеется тяжелый стеноз привратника. В это время контрастная взвесь, оставшаяся в желудке, может иметь вид двух обособленных депо по обе стороны позвоночника, а в тонких кишках определяется лишь незначительное количество бариевой взвеси в виде отдельных крупных пятен (рис. 182).
Рис. 182. Пилоростеноз у ребенка 2 суток.
Картина заполненного пилорического канала при стенозе наблюдается не сразу. Чтобы уловить нитевидное его заполнение, приходится производить рентгенограмму повторно. В связи с косым расположением привратника снимок следует производить в правом косом положении ребенка или в правом боковом положении.
Широкое применение в практике должна получить методика рентгенографии желудка у детей раннего возраста с введением катетера в желудок, разработанная Ю. Р. Левиным (1966).
Сначала отсасывается содержимое желудка, а затем катетером вводится 15 мг 20 - 30% взвеси бария в 10% растворе глюкозы, подогретой до 37 - 38°.
После дополнительного введения 5 мл этой же взвеси производится рентгенограмма. Картина контрастированных пищевода, желудка, пилорического канала и двенадцатиперстной кишки очень демонстративна.
Врожденные аномалии желудка
Полное обратное расположение органов брюшной полости в дорентгенологическую эру выявлялось только на вскрытии; в настоящее время оно может быть обнаружено у новорожденных уже при бесконтрастном рентгенологическом исследовании. При этом желудок оказывается расположенным в верхнем отделе живота, в правой его половине.
Двойной желудок, дивертикул желудка и атрезия желудка являются казуистической редкостью.
Атрезия желудка
Атрезия желудка, вернее атрезия привратника, - очень редкая аномалия развития, впервые описанная Bennet в 1937 г.
Сущность этой аномалии состоит в перепончатой закупорке области привратника. В мировой литературе описано 17 случаев у детей первых дней жизни, оперированных по поводу атрезии желудка, из которых поправилось 11.
Клинически отмечаются рвоты после каждого кормления. При пальпации живота опухоль в области привратника не определяется.
Бесконтрастная рентгенограмма очень демонстративна: на фоне безвоздушной брюшной полости определяется растянутый газами желудок с как бы ампутированным привратником (рис. 183).
Рис. 183. Атрезия привратника (схема).
Врожденный пилоростеноз
Врожденный гипертрофический пилоростеноз встречается редко. По данным Д. Д. Лохова, на 8000 вскрытиях детских трупов он был обнаружен лишь в 6 случаях.
Вопрос, является ли пилоростеноз врожденным пороком развития или вторичным заболеванием в результате рабочей гиперперофии привратника, долгое время был спорным. Впервые пилоростеноз описан Hirschprung в 1887 г. Большинство исследователей считает это заболевание врожденным, обусловленным избыточным развитием мышечной ткани в области привратника.
На основании гистологических исследований всех отделов желудка у детей, страдающих пилоростенозом, Бахтиаров обнаружил глубокие дегенеративные изменения во всех слоях привратника, указывающие на тяжелые нервнотрофические нарушения, связанные с расстройством регуляторных функций со стороны центральной нервной системы. Эти нарушения выражаются в спазме мышц привратника.
В последнее время утвердился взгляд, что пилороспазм и пилоростеноз являются различными формами одного и того же патологического процесса с преобладанием той или иной формы.
Различают тяжелые и легкие формы пилороспазма и пилоростеноза.
Клинические симптомы проявляются через 3 - 4 недели после рождения. Появляются рвоты «фонтаном» после каждого кормления. Ребенок худеет, теряет в весе.
Пилороспазм
В противоположность врожденному гипертрофическому стенозу привратника пилороспазм представляет собой функциональное заболевание неврогенного характера. Клинически при этом наблюдаются рвоты фонтаном, наступающие сразу или через несколько мин после кормления.
Опорожнение желудка начинается с запозданием, спустя 10 мин после дачи контрастной взвеси, а иногда только через час, но затем оно совершается быстро. Часто бывает так, что спустя 15 - 30 мин опорожнение желудка еще не началось, а спустя 4 ч определяется уже его значительное опорожнение. Такая рентгенологическая картина непостоянна, и при контрольном исследовании она может не повториться.
Перфорация желудка
Перфорация стенки желудка наблюдается в следующих случаях: 1) при острой или хронической пептической язве желудка; 2) при врожденном дефекте мышц желудка; 3) при перфорации дивертикула желудка; 4) при введении катетера в желудок; 5) при непроходимости желудка; 6) при родовой травме желудка; 7) при мозговой аноксии; 8) при интракраниальном кровоизлиянии, сопровождающемся изъязвлением стенки желудка; 9) при некрозе стенки желудка в результате тяжелой септицемии.
Язва желудка у новорожденных прижизненно не распознается, иногда излечивается бесследно, либо способствует развитию хронической язвы желудка.
Клинически при перфорации стенки желудка наблюдаются цианоз, расстройство дыхания, рвоты, увеличение живота.
Диагноз при перфорации желудка подтверждается данными рентгенологического исследования. На бесконтрастной рентгенограмме живота в вертикальном передне-заднем положении определяется массивный пневмоперитонеум с жидкостью в брюшной полости (рис. 184).
Рис. 184. Перфорация желудка у ребенка 1 суток. Пневмоперитонеум.
Инородные тела в желудке
Инородные тела в желудке у новорожденного представляют собой исключительно редкое явление. При подозрении на инородное тело в желудке рентгенограмма органов грудной и брюшной полостей позволяет определить локализацию инородного тела. Повторная рентгенограмма через сутки по расположению инородного тела указывает на тенденцию инородного тела к нормальной эвакуации или на ее задержку (рис. 185).
Рис. 185. Инородное тело. Резиновая соска в желудке новорожденного.
