АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Перед рождением средостение у ребенка занимает почти половину грудной клетки. У новорожденных оно также относительно шире, чем у старших детей и у взрослых. Большое содержание рыхлой соединительной ткани и отсутствие сращений обусловливают легкую смещаемость средостения при более высоком, чем в норме, положении одной половины диафрагмы, а также при изменении внутрилегочного и внутриплеврального давления на одной стороне вследствие патологических процессов.
Различают переднее средостение и заднее, верхнее средостение и нижнее. Границей между передним и задним средостениями считается воображаемая фронтальная плоскость, проходящая по задней стенке трахеи. Граница между верхним и нижним средостениями проходит в плоскости, расположенной сзади по нижнему краю тела 4 грудного позвонка, а спереди по нижнему краю рукоятки грудины. Кверху средостение переходит в мягкие ткани шеи. Верхней границей его считается плоскость, проходящая через верхнее отверстие грудной клетки. Клетчатка средостения образует одно целое с клетчаткой шеи и забрюшинного пространства, а также с межуточной тканью легких.
В переднем средостении находятся вилочковая железа, сердце, восходящая часть аорты и часть ее дуги с отходящими сосудами, легочная артерия, легочная вена, бронхиальные артерии и бронхиальные вены, верхняя полая вена, обе безымянные вены, трахея, правый и левый главные бронхи, часть лимфатических узлов, оба диафрагмальных нерва и нервные сплетения. В заднем средостении расположены часть дуги аорты, нисходящая аорта, парная и непарные вены, грудной проток, пищевод, симпатические и блуждающие нервы.
В местах наибольшего скопления клетчатки в средостении имеются два слабых, наиболее податливых места: верхнее находится в верхнем переднем средостении между 1 и 3 грудными позвонками; на переднюю стенку грудной клетки оно проецируется между верхним краем рукоятки грудины и основанием сердца; нижнее слабое место находится в нижней части заднего средостения на уровне задних отделов 6 и 8 грудных позвонков.
ВИЛОЧКОВАЯ ЖЕЛЕЗА
Главной своей массой вилочковая железа расположена в грудной полости и лишь рога ее выступают в область шеи. Внутригрудная ее часть расположена в верхнем отделе переднего средостения между грудиной, с одной стороны, и большими сосудами и перикардом - с другой. Справа и слева она прилегает к легочной ткани, отделяясь от нее медиальными листками плевры. В плевре и в перикарде вилочковая железа образует бухтообразные вдавления, которые имеются только в раннем детстве. Вилочковая железа чаще всего состоит из двух долей, разграниченных продольной щелью. Обе доли редко развиты симметрично; чаще преобладает правая. Иногда количество долей достигает трех и даже пяти. Форма и величина вилочковой железы вариабельны. Вилочковая железа при сдавлении ее безымянной веной на границе шейного отдела приобретает форму песочных часов. Нижний полюс железы доходит до 3 - 5 ребра; в редких случаях он может тянуться до диафрагмы, вдоль передней части правого желудочка, отделяясь от него только перикардом. Верхний край железы находится на 1 - 1,5 см выше рукоятки грудины; иногда имеется рог, идущий кверху до щитовидной железы. Вилочковая железа новорожденного объемиста; вес ее составляет примерно 4% общего веса ребенка. Поперечный размер больше длинника и передне-заднего размера, особенно в верхнем отделе.
Большая вилочковая железа чаще увеличена кзади. Graper (1928) отмечает, что в трупах новорожденных нередко обнаруживается значительное смещение вилочковой железы влево (рис. 151).
Рис. 151. Препараты вилочковой железы различных новорожденных.
1 - вес 2 г; 2 - вес 6 г; 3 - вес 8 г (схемас рентгенограмм препаратов).
Вилочковая железа имеет большие индивидуальные особенности формы, положения и величины, о которых прижизненно можно судить только на основании рентгенологического исследования.
В первые дни жизни у детей на рентгенограмме органов грудной клетки вилочковая железа может быть вовсе не видна или она осложняет картину, маскируя границы сердца.
Большая вилочковая железа на рентгенограмме не свидетельствует о ее действительном увеличении. Малых размеров вилочковая железа вследствие своего эксцентрического положения может выходить за границы сердца и стать краеобразующей.
На серийных рентгенограммах, произведенных с интервалом в один и несколько дней, отмечается изменчивость формы и величины вилочковой железы. Эта изменчивость является кажущейся и находится в прямой зависимости от степени расправления легких. При двустороннем неполном ателектазе легких или массивном ателектазе одного легкого тень вилочковой железы плохо дифференцируется. По мере расправления легких тень ее на контрольных рентгенограммах выступает отчетливее (рис. 152 - 159).
Рис. 152. Гиперплазия вилочковой железы.
1 - 8 различная картина на рентгенограммах разных детей; 9 - в боковой проекции (схема).
Рентгенологическая картина вилочковой железы в разные фазы дыхания не идентична. Иногда характерна разница между картиной вилочковой железы на рентгенограммах, произведенных на вдохе и на выдохе с коротким интервалом в несколько минут (см. рис. 153).
Рис. 153. Схема рентгенограмм грудной клетки при вдохе (1) и выдохе (2).
Если рентгенограммы были произведены с интервалом в несколько дней и на повторной рентгенограмме обнаруживалось уменьшение тени вилочковой железы - прежде многие авторы считали, что рентгенологические исследования вызывают необратимые явления повреждения ткани вилочковой железы. Мы не наблюдали этого эффекта, по-видимому, потому, что доза облучения в наши дни при рентгенографии новорожденных ничтожна.
Рис. 154. Вилочковая железа (рентгенограмма новорожденного).
Рис. 155. Рентгенограмма того же ребенка, что и на рис. 154, в возрасте 3 суток.
Рис. 156. Рентгенограмма того же ребенка, что и на рис. 154, в возрасте 5 суток.
Рис. 157. Рентгенограмма того же ребенка, что и на рис. 154, в возрасте 2 месяцев.
Рис. 158. Боковая рентгенограмма того же ребенка, что и на рис. 154.
Рис. 159. Гиперплазия вилочковой железы у ребенка 1,5 суток.
Полукруглая тень ее выступает вправо и отчасти влево.
На серийных рентгенограммах нередко приходилось отмечать отсутствие тени вилочковой железы на первой рентгенограмме и увеличение ее тени на повторной рентгенограмме. Мы объясняем эти явления различной картиной органов грудной клетки в разные фазы дыхания.
Спорным и непостоянным является симптом затенения ретростернального пространства на боковой рентгенограмме органов грудной клетки, подтверждающей увеличение вилочковой железы. При сопоставлении картины в 2 проекциях иногда отмечается несоответствие между величиной вилочковой железы и степенью затенения в ретростернальном пространстве.
При дифференциальной диагностике между увеличенной вилочковой железой и ателектазом переднего сегмента верхней доли возникают большие трудности.
Клиновидную, парусоподобную, вымпелоподобную тени в медиальном отделе правой половины грудной клетки многие авторы считают типичным признаком вилочковой железы.
Треугольная тень с нерезкими контурами образована сегментарным ателектазом (Ковач, Жебек, 1958).
Бирк (1953) и многие другие авторы различают врожденную гиперплазию вилочковой железы, рассматривая ее как изолированную аномалию железы, и гипертрофию вилочковой железы как проявление системного заболевания лимфатического аппарата, известного под названием Status thymico-lymphaticus. Последнее развивается на протяжении многих месяцев и практически в периоде новорожденности не наблюдается.
Когда имеется большая вилочковая железа, оттесняющая сосуды в стороны, тень верхнего средостения на заднем (и переднем) снимке оказывается расширенной в обе стороны или в одну, чаще вправо. Наружные контуры тени имеют вид прямой или выпуклой в направлении легочного поля линии, всегда очерченной. В тех случаях, когда наружная граница вилочковой железы имеет вид прямой линии, вся тень верхнего средостения часто приобретает форму пирамиды, переходящей книзу непосредственно в тень сердца; имеющиеся в норме углы между тенью верхнего средостения и тенью сердца исчезают. В других случаях тень вилочковой железы нависает в виде колокола над тенью сердца; в этих случаях она на обеих сторонах, чаще же только на правой, отделяется от тени сердца горизонтальной линией, образующей с наружным контуром железы закругленный угол, а с правым контуром сердца - острый угол. В редких случаях наблюдается птоз вилочковой железы; тогда ее верхняя, более узкая часть прячется в тени крупных сосудов, а тень опущенной железы ложится на тень сердца, опускаясь иногда до диафрагмы и симулирует расширение сердца. При таком расположении увеличенной вилочковой железы рентгеновская картина может быть ошибочно трактована как перикардит.
У детей, умерших от пневмонии или других инфекционных болезней, вилочковая железа на вскрытии оказывается резко уменьшенной.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ОПУХОЛЬ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Врожденные злокачественные опухоли вилочковой железы описаны только патологоанатомами.
Jurukova (1961) сообщает об опухоли вилочковой железы, обнаруженной на секционном столе у новорожденного. У ребенка на 5-й день жизни появились цианоз, беспокойство, поверхностное затрудненное дыхание. На 7-й день ребенок умер. На секции обнаружена опухоль вилочковой железы мягкой консистенции величиной 6 Х 6 см с грубой дольчатой поверхностью, покрывавшая почти всю сердечную сумку. В центральном отделе опухоль содержала две кисты, сообщавшиеся с правой плевральной полостью. Гистологическое исследование установило рак вилочковой железы. Прижизненно рентгенологическое исследование не производилось.
ОПУХОЛИ СРЕДОСТЕНИЯ
Опухоли переднего средостения располагаются по одной стороне грудной полости. Bariety и Coury (1958) объединили располагающиеся в переднем средостении все опухоли эмбрионального происхождения, структура которых напоминает ткани органов грудной полости. Картину опухолей составляют дермоидные кисты, тератомы и все ее разновидности. Это главным образом доброкачественные опухоли, которые редко прорываются в соседние органы.
Клинически отмечаются стридор и смещение органов средостения.
На рентгенограммах органов грудной клетки в двух проекциях в переднем средостении определяется солитарная опухоль круглой или овальной формы с четкими контурами. Характер тени опухоли зависит от ее содержимого (включений костного характера, секрета сальных желез, крупиц извести). У новорожденных обызвествление опухоли выражено нерезко.
Бронхиальные кисты чаще всего находят в области бифуркации или наружной стенки трахеи, чаще в переднем средостении.
Клинические проявления мало характерны: расстройство дыхания, упорный кашель.
Рентгенологически в переднем средостении определяется слабо очерченная круглая или овальная тень. Иногда две тени образуют форму восьмерки.
В заднем средостении встречаются доброкачественные солитарные осумкованные опухоли - невриномы, исходящие из нервной ткани межреберного нерва вблизи позвоночного отверстия. Гистологически они содержат шванновские клетки, нервные волокна и элементы соединительной ткани.
Вначале эти опухоли не дают никаких клинических симптомов.
При рентгенологическом исследовании невринома определяется в верхнем и среднем отделах заднего средостения. При прорастании опухоли через позвоночное отверстие она приобретает форму песочных часов. Особенно демонстративна картина на рентгенограмме в боковой проекции.
В заднем средостении локализируются также незрелые злокачественные опухоли, состоящие из клеток, обладающих большой энергией эмбрионального и бластоматозного роста, - невробластомы. Под этим названием объединяются симпатогониомы и симпатобластомы, симпатоцитомы, феохромоцитомы и феохромобластомы. Они возникают из эмбриональных зачатков симпатической нервной системы, из мозгового слоя надпочечников, реже из симпатических пограничных узлов. Располагаются эти опухоли в области ганглиев забрюшинного пространства, в области надпочечников, нередко поражают паравертебральные узлы средостения.
Клиническая картина зависит от локализации, величины и интенсивности роста опухоли. Рано возникают метастазы в скелет и мозг.
Рис. 160. Нейробластома верхнего отдела левой половины грудной клетки у ребенка 1 месяца. Подтверждено вскрытием.
В рентгеновском изображении опухоль имеет круглую форму, четкие контуры, прилегает к тени средостения (рис. 160). На рентгенограмме в боковой проекции опухоль накладывается на тень позвоночника.
ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА
Щитовидная железа у новорожденных в среднем имеет вес 0,48 г, объем - 0,47 см³. Нормальная щитовидная железа лучше определяется при пальпации, чем при рентгенологическом исследовании.
ВРОЖДЕННЫЙ ЗОБ
Врожденный зоб - порок развития щитовидной железы. Причину большого зоба одни авторы видят в увеличении паренхимы железы, другие - в гиперплазии кровеносных сосудов. Клиническая картина довольно характерна. На шее спереди определяется диффузная значительных размеров опухоль, сдавливающая трахею, гортань, кровеносные сосуды, возвратный и блуждающий нервы. Верхние дыхательные пути сужены, дыхание затруднено, цианоз. Иногда затруднено глотание.
На рентгенограмме в передне-задней проекции определяется сдавление трахеи; на рентгенограмме в боковой проекции видно смещение трахеи к позвоночнику.
