Начало пищевода у новорожденного определяется на уровне 6 - 7 шейных позвонков, а конец у места перехода его в желудок на уровне 10 - 11 грудных позвонков, при этом в верхней трети он расположен влево от средней линии, в средней трети - вправо от нее и в нижней трети - значительно влево. У новорожденного пищевод может быть заполнен воздухом, который заглатывается им при кормлении или поступает из желудка. Наличие воздуха в пищеводе определяется при бесконтрастном рентгенологическом исследовании.
Методика рентгенологического исследования пищевода
Врачи родильных домов до сих пор не придают должного значения рентгенологическому исследованию для выяснения причин рвот и срыгиваний у новорожденных. Между тем следует помнить, что рвоты и срыгивания часто указывают на наличие атрезии пищевода, при- которой дети погибают от рано возникающей аспирационной пневмонии.
Если ребенок в первые часы после рождения захлебывается слизью и околоплодными водами, синеет, не глотает и часто срыгивает, то прежде всего необходимо решить, нет ли у него врожденной аномалии пищевода или желудка. Для этого сначала в вертикальном положении ребенка производится обзорная рентгенограмма грудной клетки и брюшной полости на пленку 18 Х 24 см без применения контрастного вещества. Такое исследование позволяет определить состояние легких, положение сердца, наличие и распределение газов в желудке и кишечнике. Нормальный пищевод при таком исследовании не определяется. Но при наличии атрезии пищевода иногда на рентгенограмме определяется верхний слепой его конец, заполненный воздухом. Так как этот симптом не постоянен, то вслед за этим следует применить контрастирование пищевода тонким резиновым зондом для определения его проходимости (рис. 173).
Рис. 173. Зонд, введенный в пищевод, достиг желудка.
Применение бариевой взвеси у детей в первые часы и дни жизни в таких случаях категорически противопоказано, так как аспирация частиц бария в дыхательные пути может способствовать развитию аспирационной пневмонии.
Когда же рвоты возникают у детей спустя 4 - 7 дней после рождения, пищевод можно исследовать с помощью бариевой взвеси, которую мы готовим следующим образом: 10 г бария кипятятся с 20 г воды. Приготовленную таким образом теплую бариевую взвесь ребенок получает из рожка с соской с отверстием в 1 мм. При рентгенологическом исследовании пищевода в вертикальном положении ребенка контрастная взвесь проходит по пищеводу быстро, поэтому снимок пищевода производится в положении ребенка на спине в то время, когда он сосет бариевую взвесь из рожка, при этом рекомендуется несколько приподнять нижнюю, т. е. опустить верхнюю половину туловища, чтобы замедлить прохождение контрастной взвеси (рис. 174).
Рис. 174. Нормальный пищевод, заполненный барием, у ребенка 4 суток.
Снимки пищевода мы производим при тех же технических условиях, при которых производится рентгенография органов грудной клетки.
Врожденные аномалии пищевода
Врожденные дупликатуры и расширения пищевода прижизненно у новорожденных не определяются, так как отсутствие каких-либо клинических проявлений этих аномалий не дает повода к рентгенологическому исследованию. По той же причине не распознаются у новорожденных врожденные стенозы пищевода, так как клинически они впервые проявляются лишь при переходе ребенка на питание кашами и твердой пищей; поэтому у новорожденных отсутствуют показания для рентгенологического его исследования.
Короткий пищевод - аномалия развития пищевода, заключающаяся в том, что пищевод остается коротким в своем развитии и доходит лишь до 7 грудного сегмента, а не до 10. К 1956 г. в литературе опубликовано 125 случаев этой аномалии. В клинической картине непосредственно после рождения могут наблюдаться периодические рвоты, затрудненное глотание и потеря в весе. При рентгенологическом исследовании пищевода определяется, что его брюшная часть расположена выше диафрагмы. При привычных рвотах у новорожденного следует подумать также о диафрагмальной грыже с выпадением желудка через пищеводное отверстие. При рентгенологическом исследовании в этих случаях определяется перемещение желудка в грудную клетку, иногда в комбинации с коротким пищеводом. При крике ребенка, а также при давлении на живот выпадение брюшных внутренностей в грудную клетку увеличивается, а при исследовании ребенка в вертикальном положении желудок может опускаться на свое место.
Атрезия пищевода
Наибольшее практическое значение имеет распознавание врожденной атрезии пищевода, впервые описанной еще в 17 в. Hirschprung в 1861 г. сообщил о 14 случаях атрезии пищевода, Mackenzie в 1864 г. описал 62 случая, и Happisch в 1905 г. описал 59 случаев. По данным Derra и Hanz, в мировой литературе до 1954 г. опубликовано всего 655 случаев атрезии пищевода, однако тогда атрезия часто оставалась нераспознанной (рис. 175).
Рис. 175. Аномалия пищевода.
1 - верхний слепой конец пищевода соединен с желудком тяжом; 2 - слепые сегменты верхнего и нижнего концов пищевода находятся друг от друга на большем или меньшем расстоянии; 3 - верхний конец пищевода сообщается с трахеей, нижний - слепой; 4 - верхний конец пищевода слепой, нижний сообщается с трахеей, бифуркацией или правым главным бронхом; 5 - оба сегмента пищевода сообщаются с трахеей; 6 - нормальный пищевод сообщается фистулой с трахеей; 7 - врожденный стеноз пищевода (схема).
В отечественной литературе атрезия пищевода описана А. Н. Поповым (1912), Т. А. Баировым и 3. А. Трофимовой, А. И. Гингольд (1957) и др.
Клинические симптомы при атрезии пищевода характерны. Из носа и рта выделяются амниотическая жидкость и слюна. Ребенок захлебывается ими. Кашель, приступы удушья свидетельствуют о ранней пневмонии.
В новейшей литературе встречается описание еще одного клинического признака атрезии пищевода. Ряд авторов указывают на роль многоводия в происхождении и распознавании врожденной атрезии пищевода. Нормальный плод глотает во внутриутробной жизни около 500 мг амниотической жидкости, которая через его кровь поступает в организм матери. При атрезии пищевода плод не может глотать, что приводит к скоплению в амниотической полости большого количества жидкости. Таким образом, многоводие является косвенным признаком атрезии пищевода и показанием к обследованию на предмет определения проходимости пищевода. Кроме того, этот признак может наблюдаться также при атрезии желудка и двенадцатиперстной кишки.
В схеме К. Кремера (1961) представлены различные типы аномалий пищевода (рис. 176).
Рис. 176. Атрезия пищевода (рентгенограмма ребенка 1 суток).
Слепой верхний конец пищевода заполнен барием. Аспирация частиц бария в левое легкое.
При наличии верхней пищеводно-трахеальной фистулы при контрастном исследовании пищевода контрастная взвесь проникает в бронхи; нижние пищеводно-трахеальные фистулы характеризуются наличием большого количества воздуха в желудке и кишечнике, присасываемого в них из легких.
Отсутствие пищеводно-трахеальной фистулы, т. е. полная атрезия пищевода, при рентгенологическом .исследовании имеет два типичных признака:
1) при введении контрастного вещества последнее задерживается в верхнем слепом конце пищевода;
2) отсутствие газа в желудочно-кишечном тракте.
В неблагоприятных для операции случаях верхний слепой мешок пищевода находится высоко в области шеи на значительном расстоянии от нижнего его отрезка. Когда же расстояние между отрезками пищевода незначительно, соединение их является благодарной задачей для хирурга. Верхний слепой отрезок пищевода обычно определяется на уровне 1 или 3 грудных позвонков и имеет вид слепого расширенного мешка (рис. 177). Нижний отрезок пищевода сужен и в месте соединения с трахеей заострен.
Рис. 177. Атрезия пищевода у новорожденного.
А - зонд упирается в слепой мешок пищевода; Б - зонд свернулся петлей (схема).
В судьбе новорожденного с врожденной атрезией пищевода важное значение имеет раннее и правильно проведенное рентгенологическое исследование, которое дает возможность произвести оперативное вмешательство, прежде чем возникнет аспирационная пневмония, от которой дети с атрезией пищевода погибают в сроки от 1 до 14 дней.
При подозрении на атрезию пищевода прежде всего производится обзорная рентгенограмма органов грудной и брюшной полостей без применения контрастного вещества в вертикальном положении ребенка. Отсутствие газов в желудке и кишечнике указывает на то, что имеется подозрение на полную атрезию пищевода, или что оба отрезка пищевода не сообщаются ни с трахеей, ни с бронхами, или что сообщение имеется только между верхним отрезком пищевода и трахеей. В последнем случае на рентгенограмме определяется заполненный воздухом верхний слепой отрезок пищевода.
Для того, чтобы подтвердить возникшее подозрение на наличие атрезии пищевода, в последний вводится тонкий зонд (катетер) и производится контрольная рентгенограмма.
Если зонд проходит в желудок, то предположение о наличии аномалии пищевода отвергается. Если же зонд задерживается на уровне 1 - 2 грудного позвонка, то это означает, что верхний отрезок пищевода заканчивается слепым мешком. В таких случаях зонд либо образует петлю в слепом мешке пищевода, либо просто задерживается в нем. После того, как установлена непроходимость пищевода для зонда, необходимо решить, имеется ли сообщение между верхним и нижним отрезками пищевода, для чего через зонд вводится 1 - 2 см³ йодолипола. При полной задержке контрастного вещества в слепом отрезке пищевода сообщение между двумя отрезками исключается и йодолипол сразу же отсасывается обратно во избежание аспирации его в дыхательные пути. При наличии же сообщения между обоими отрезками пищевода йодолипол через узкое сообщение переходит в резко суженный нижний конец пищевода (рис. 178). Наличие газов в брюшной полости свидетельствует о наличии сообщения между нижним отрезком пищевода с трахеей или бронхом.
Рис. 178. Аномалия пищевода. Дивертикул верхнего конца пищевода (В) и стеноз (С) нижнего конца (схема по О. Bannon).
Применение бариевой взвеси у детей в первые дни и часы жизни при подозрении на врожденную атрезию пищевода, как это было указано выше, противопоказано.
При рентгенологическом исследовании детей с атрезией пищевода мы наблюдали следующие формы аспирационной пневмонии:
1. Ателектатическая пневмония верхушечного сегмента верхней доли правого легкого; на рентгенограмме в этих случаях обнаруживается интенсивное затенение верхнего легочного поля справа с выпуклой кверху нижней границей и эмфизематозное расширение нижележащего отдела правого легкого.
2. Ателектатическая пневмония левого легкого, характеризующаяся тотальным затенением левого легочного поля со смещением средостения влево.
3. Ателектатическая пневмония наружного сегмента средней доли правого легкого: определяется затенение среднего легочного поля справа со смещением средостения вправо.
4. Умеренное вздутие легких, на фоне которого пневмонические изменения на рентгенограмме не всегда определяются.
Наличие тяжелой пневмонии, а также наличие других аномалий развития и недоношенность у детей с атрезией пищевода являются противопоказаниями к операции.
Кардиоспазм
В основе кардиоспазма лежат изменения в интрамуральных ганглионарных нервных образованиях, обусловливающие отсутствие рефлекса на открытие кардии; в результате возникает нарушение проходимости пищевода с вторичным его расширением выше кардии. Эту аномалию можно рассматривать как аналог врожденного megacolon, иногда наблюдается сосуществование этих обеих аномалий. Клиническая картина кардиоспазма характеризуется наличием рвоты, наступающей спустя несколько дней после рождения и носящей непостоянный характер.
При рентгенологическом исследовании с контрастной взвесью определяется извилистый, значительно расширенный пищевод с искривлением вправо; при исследовании ребенка в вертикальном положении в пищеводе может наблюдаться столб жидкости с горизонтальным смещающимся уровнем и столб воздуха над ним. В желудок контрастная взвесь проходит из пищевода тонкой струйкой, медленно, иногда на протяжении двух часов. Нередко одновременно с кардиоспазмом наблюдается также пилороспазм (рис. 179).
Рис. 179. Функциональный кардиоспазм у ребенка 7 суток.
При контрольных исследованиях определяется непостоянство рентгенологической картины, причем явления кардиоспазма и пилороспазма могут чередоваться. У ребенка, хорошо глотающего, рентгенологическое исследование можно производить с бариевой взвесью, которую он в количестве 20 г получает из рожка, лежа на кассете размером 18 х 24 см. Рентгенограмма производится после того, как ребенок высосал по меньшей мере половину этого количества взвеси.
Функциональный спазм в области других физиологических сужений пищевода наблюдается у новорожденных редко. При тотальном спазме всего пищевода контрастированный пищевод на всем протяжении представляется в виде узкой темной полосы.
Язва пищевода
Язва пищевода у новорожденных может образоваться в результате повреждения его слизистой при кормлении недоношенных детей через зонд, при грыже, при обратном поступлении пищи из желудка в пищевод вследствие недостаточности кардии и при коротком пищеводе. При гистологическом исследовании слизистой пищевода в этих случаях в 10% находили островки слизистой желудка. Обычно язва располагается в нижней трети пищевода. При тщательном рентгенологическом исследовании на стенке пищевода удается обнаружить маленькую нишу.
Варикозное расширение вен пищевода
В редких случаях у новорожденных в нижней трети пищевода встречается варикозное расширение вен. Тогда наполненные кровью извитые вены при контрастном исследовании определяются на рентгенограмме в виде лакунарных дефектов наполнения в контрастной массе, покрывающей стенку пищевода. При исследовании рекомендуется высоко приподнять нижнюю часть тела ребенка.
Разрывы пищевода
Разрывы пищевода у новорожденных описаны при травме его катетером во время отсасывания слизи или при диагностическом исследовании.
Клинически наблюдаются затрудненное дыхание и втягивания грудной клетки.
На рентгенограмме органов грудной клетки обнаруживается пневмоторакс.
Инородные тела пищевода
Среди инородных тел пищевода у новорожденных встречаются соски, накладки на грудь (для кормления), катетеры и др.
Рентгенограмма в 2 проекциях помогает определить местонахождение инородного тела и его характер. Извлечение обычно производится при эзофагоскопии.
