Здоров будешь - все добудешь ГлавнаяРегистрацияВход
Главная » Медицинские статьи » Рентгенологическое исследование сердечно-сосудистой системы


Рентгеноэндоваскулярная хирургия (РЭХ)

 Под термином «рентгеноэндоваскулярная хирургия» понимают вмешательства, осуществляемые рентгенологом с помощью специальных инструментов и средств внутри сосудистого русла с целью изменения кровотока в интересующей области под рентгенологическим контролем. В зарубежной литературе соответственно употребляются понятия «терапевтическая ангиография», «транслюминальная ангиопластика», «транскатетерная терапия» и т. д. РЭХ в большинстве случаев является паллиативным методом лечения, так как не воздействует на причину, вызвавшую необходимость проведения такого лечения.

 Рентгеноэндоваскулярная хирургия состоит из двух основных разделов: рентгеноэндоваскулярной окклюзии и рентгеноэндоваскулярной дилатации. 

РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ОККЛЮЗИЯ (РЭО) 

 Этот раздел рентгеноэндоваскулярной хирургии включает в себя внутрисосудистые вмешательства с целью уменьшения кровотока или его полного выключения. Принцип РЭО состоит во введении в сосудистое русло эмболизирующих материалов с целью последующего развития тромбоза. Выключение кровообращения или уменьшение кровотока может быть временным или постоянным. Для каждого из временных диапазонов существуют клинические показания и соответствующие эмболизирующие материалы. 

 Показаниями для рентгеноэндоваскулярной окклюзии служат кровотечения, при которых невозможно осуществлять хирургический метод лечения. Это могут быть легочные кровотечения, кровотечения при язве желудка, двенадцатиперстной кишки, раке желудка и кровотечения, вызванные разрывом паренхиматозных органов. Кроме того, РЭО применяют при операбельном раке почки для создания условий проведения операции на «сухом» органе. К РЭО также обращаются при артериовенозных свищах различной локализации, гемангиомах, спленомегалии, открытом артериальном протоке, операциях с пластикой аорты и т. п. 

 Устройствами и материалами для РЭО служат специальные катетеры с раздувающимся баллоном на зондирующем конце, катетеры со съемными баллонами, металлические спирали с прикрепленными тефлоновыми нитями, тефлоновый велюр, аутоткани, различные жидкие и коллоидные химические вещества, фармакопрепараты и т. д. 

 В зависимости от клинических показаний и целей вмешательства подбирают соответствующие эмболизирующие средства. Так, для эмболизации операбельной опухоли почки, при раке желудка, артериовенозных свищах применяются нелизирующиеся материалы с характерной для них постоянной окклюзией. При разрывах паренхиматозных органов вводятся лизирующиеся вещества, вызывающие временную окклюзию сосудов, или катетеры с баллоном. При пластических операциях на аорте и подвздошных артериях используют катетеры с баллоном, раздув который временно прекращают движение крови в более дистально расположенных отделах. 

 Методически рентгеноэндоваскулярная окклюзия выполняется в два этапа. Первый этап - диагностический. Он заключается в контрастировании подлежащего вмешательству сосудистого русла, получении ангиограмм по обычной методике или с использованием цифровой субтракционной ангиографии (см. рис. 10). Они необходимы для уточнения особенностей строения сосудов, выявления источника кровотечения, выбора соответствующего катетера, эмболизирующето материала ил~и инструмента, места в сосудистом русле, где необходимо провести эмболизацию. 

 Второй этап - собственно окклюзия. Подобранный в соответствии с индивидуальными особенностями катетер под контролем рентгенотелевидения устанавливается в нужном сосуде. Если выбран баллонный катетер, его раздувают с помощью контрастного вещества, видимого при рентгеноскопическом контроле. Раздувание производят до полного прекращения кровотока. Эмболизирующие вещества и материалы вводят также через катетер, подобранный в соответствии с конфигурацией сосуда. В экстренных случаях при совпадении формы катетера и сосуда диагностический зонд может служить и целям окклюзии. Металлические спирали в выпрямленном виде проталкиваются через катетер с помощью ангиографического проводника до полного выхода их в сосуд. В сосуде спираль скручивается, плотно прилегает к стенкам и механически препятствует току крови. Прикрепленные к спирали тефлоновые нити усиливают эмболизирующий эффект, создавая более благоприятные условия для тромбирования (рис. 33). Мягкие по консистенции и жидкие эмболизирующие вещества вводят при помощи создаваемого шприцем давления жидкости. В клинической практике чаще всего, особенно для полного прекращения кровотока, применяют не один, а несколько эмболизаторов, так как идеального средства не существует. 


Рис. 33. Брюшная аортограмма в прямой проекции после эмболизации левой почечной артерии 
В проекции левой почки видны тени металлических спиралей. Левая почечная артерия не контрастируется

 Кратковременной окклюзии можно добиться при применении фармакологических препаратов. Через катетер, установленный в нужном сосуде, струйно или капельно вводят вазоконстриктор, чем вызывают сужение просвета приносящих артерий и, следовательно, уменьшение кровенаполнения. В качестве одного из способов рентгеноэндоваскулярной окклюзии могут быть использованы ферромагнитные смеси, удерживаемые в необходимом месте сосудистого русла сильным электромагнитом. Далее эта смесь вулканизируется и фиксируется. 

РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ДИЛАТАЦИЯ (РЭД) 

 Другим разделом рентгеноэндоваскулярной хирургии является рентгеноэндоваскулярная дилатация, под которой понимают внутрисосудистые вмешательства с целью нормализации или увеличения кровотока в той или иной области. 

 К причинам, вызывающим понижение кровотока, относятся спазм сосудов, развитие атеросклеротических бляшек, аортоартериит, эндоартериит, тромбоз, тромбоэмболия, периваскулярные воспалительные процессы, стенозирующие аномалии развития сосудов, присутствие инородного тела в сосудистом русле. 

 Спазм и тромбоз питающих сосудов нередко служат причиной инфаркта миокарда. Атеросклеротические поражения сосудов с наличием бляшек, аорто-артериит, периваскулярное воспаление могут завершаться возникновением этой грозной болезни, а также реноваскулярной гипертензии, брюшной ангины. Следствием эндоартериита конечностей может быть гангрена. При аномалиях развития артерий нарушается питание соответствующей области организма. Тромбоэмболии чаще всего наблюдаются в системе легочной артерии и нередко приводят к смерти больного. Стенозирующие аномалии вен, особенно крупных, вызывают отеки, асцит. 

 Современные методы исследования и лечения нередко сопровождаются проведением активных вмешательств на сосудах, при которых, однако, возможно оставление в кровеносном русле инородных тел. Чаще всего это оторвавшиеся во время внутрисердечных или ангиографических исследований куски катетеров или проводников, плохо закрепленные катетеры для длительного введения препаратов в крупные вены. 

 Рентгеноэндоваскулярная дилатация может быть выполнена с помощью обычных ангиографических катетеров, специальных катетеров с раздувающимся баллоном различного калибра, наборами проводников и специальными шприцами, присоединяемыми к манометру и позволяющими создавать необходимое давление в баллоне катетера. Для удаления инородных тел существуют приспособления, сконструированные по типу петли или зажима, прикрепленного к проводнику. Такой инструмент дает возможность удалять инородное тело без хирургического вмешательства. 

 К фармакологическим средствам, применяемым для РЭД, относятся препараты, способствующие лизису тромбов и понижающие свертываемость крови (фибринозилин, стрептокиназа, гепарин и т. п.), спазмолитики. 

 Методически рентгеноэндоваскулярная дилатация выполняется, как правило, в два этапа. 

 Первым, диагностическим, этапом является ангиография, выполненная из наилучшего доступа или с помощью цифрового субтракционного метода. Этот этап необходим для диагностики нарушений кровообращения. На ангиограммах определяют наличие препятствия для тока крови, его локализацию, природу, протяженность, степень ишемии тканей, а также индивидуальные особенности сосудистого русла и подбирают соответствующий инструментарий (см. рис. 8). 

 На втором этапе осуществляется собственно рентгеноэндоваскулярная дилатация. 

 Нормализация или увеличение кровотока в зависимости от клинической ситуации может быть временным, длительным или постоянным. 

 Временное увеличение регионарного кровотока достигается введением в соответствующий морфологически неизмененный артериальный сосуд фармакологических препаратов, снимающих спазм. Такую инфузию осуществляют при спазме коронарных артерий, не купирующемся обычным введением спазмолитиков. Для этого можно использовать катетер, через который проводилась диагностическая ангиография. 

 Длительная нормализация кровотока осуществляется с помощью различных инструментов и средств. Причинами, обусловливающими данное вмешательство, обычно служат морфологические изменения сосудов в виде атеросклеротических бляшек, аорто-артериит, эндоартериит, фибромускулярная дисплазия. Реканализация сосуда в этом случае может быть достигнута только специальными зондами с раздувающимися баллонами. По ангиограмме определяют локализацию и протяженность изменений, подбирают соответствующий проводник и катетер. Вначале вводится проводник таким образом, чтобы его зондирующий конец прошел дистальнее места стеноза. По проводнику к месту стеноза продвигается катетер и устанавливается баллонным отрезком в месте стеноза. Под контролем рентгенотелевидения баллон раздувается с помощью специального шприца контрастным веществом. Растяжение артерии производят 3 - 4 раза по 1 мин. После этого баллонный катетер удаляют и выполняют контрольную ангиографию, которая дает возможность оценить эффективность проведенного вмешательства (см. рис. 9). Критерием успешной дилатации являются восстановление просвета артерии и нормальное функционирование кровеносного русла, выражающееся в уменьшении или исчезновении клинических симптомов ишемии. Множественные стенозы дилатируются последовательно. Таким способом можно улучшить или восстановить кровообращение практически во всех доступных для зондирования сосудах, в том числе и в аорте. 

 Длительная нормализация кровотока возможна также посредством введения в артериальное русло тромболитических средств, когда ишемия возникла в результате тромбоза или тромбоэмболии магистральной артерии или внутриорганных артериальных разветвлений. Инфузия тромболитических средств осуществляется через диагностический катетер непосредственно в место тромбоза. Нередко тромбоз сосуда вызывается стенозом соответствующей артерии. Здесь вначале выполняют дилатацию суженного участка, а затем вводят лизирующие препараты. 

 Длительная нормализация кровотока по венам при их стенозировании осуществляется также с помощью баллонных катетеров. 

 Некоторой разновидностью рентгеноэндоваскулярной дилатации является установка в нижнюю полую вену специальных фильтров, задерживающих оторвавшиеся из вен таза или вен нижних конечностей тромбы, которые служат основной причиной развития тромбоэмболии легочной артерии. 

 Описанные разновидности нормализации кровотока мы специально выделяем как длительные, т. е. такие, когда нормальный кровоток существует достаточно долго, возможно годами. Но поскольку методы эндоваскулярной хирургии являются в основном паллиативными, то не исключена возможность развития повторных стенозов, тромбирования или тромбоэмболии. 

 Для исключения развития рестенозов сейчас разработана и используется методика эндоваскулярного протезирования. Сущность ее заключается в чрезкатетерном введении в участок, подвергшийся баллонной дилатации, металлической спиралевидной пружины. Оставленная в сосуде спираль из специального сплава, изменяющая свою форму в зависимости от температуры, создает эластичный каркас артерии, препятствующий развитию нового стеноза. Такая нормализация кровотока является переходной к ее следующему виду - его постоянной нормализации. 

 Постоянная нормализация кровотока методом рентгеноэндоваскулярной дилатации возможна при условии извлечения инородного тела (вызвавшего закупорку артерии или вены) из морфологически неизмененного сосуда. Устранение такого препятствия полностью и постоянно нормализует кровоток. 

 Кроме того, постоянная нормализация кровотока может быть осуществлена при помощи рентгеноэндоваскулярной окклюзии, как это бывает при эндоваскулярном закрытии боталлова протока или артериовенозных сообщений.





Категория: Рентгенологическое исследование сердечно-сосудистой системы | (10.05.2015)
Просмотров: 3205 | Рейтинг: 1.0/1
Воскресенье, 19.11.2017, 00:14
Меню сайта
Категории раздела
Болезни
Лекарства
Тайна древнего бальзама мумиё-асиль
Йога и здоровье
Противоядия при отравлении
Как бросить курить
Рак пищевода
Основы флюорографии
Флюорография
Рентгенология
Детская рентгенология
Вопросы рентгенодиагностики
Применение рентгеновых лучей в диагностике и лечении глазных болезней
Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полостей носа
Рентгенодиагностика обызвествлений и гетерогенных окостенений
Рентгенодиагностика родовых повреждений позвоночника
Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов
Беременность
диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек
Кости
фиброзные дистрофии и дисплазии
Рентгенологическое исследование в хирургии желчных путей
Рентгенологическое исследование сердечно-сосудистой системы
Рентгенология гемофилической артропатии
Пневмогастрография
Пневмоперитонеум
Адаптация организма учащихся к учебной и физической нагрузкам
Судебная медицина
Рентгенологическое исследование новорожденных
Специальные методы исследования желчных путей
Растения на вашем столе
Диатез
Поиск по сайту
Реклама
Форма входа
Статистика

Онлайн всего: 3
Гостей: 3
Пользователей: 0
Copyright MyCorp © 2017