Раковые опухоли панкреато-дуоденальной зоны встречаются сравнительно часто и составляют от 4 до 6% всех злокачественных новообразований.
Рак поджелудочной железы, занимающий среди них первое место, одновременно является шестым по частоте среди всех раковых опухолей. Рак поджелудочной железы может поражать все отделы этого органа, однако в подавляющем большинстве случаев новообразование возникает в области головки поджелудочной железы, вызывая сдавление и прорастание интрапанкреатической части общего желчного протока. При дальнейшем росте опухоли в процесс вовлекается стенка двенадцатиперстной кишки в перифатериальной зоне или опухоль непосредственно переходит на фатеров сосок.
Раковые опухоли фатерова соска представляют собой злокачественные новообразования из незрелой эпителиальной ткани самого фатерова соска, его ампулы или терминальных отделов общего желчного и главного панкреатического протоков. Рак фатерова соска встречается намного реже, чем рак поджелудочной железы или магистральных желчных протоков и, согласно данным В. Х. Василенко (1960), наблюдается в 5% случаев раковых новообразований гепатопанкреатодуоденальной зоны.
Первичный рак двенадцатиперстной кишки - заболевание очень редкое, и случаи прижизненной дооперационной диагностики его вплоть до последнего времени были казуистическими.
Рак магистральных желчных протоков по своей частоте занимает промежуточное место между опухолями головки поджелудочной железы и фатерова соска, встречаясь значительно реже, чем рак головки поджелудочной железы, но чаще первичного рака фатерова соска, а тем более рака двенадцатиперстной кишки. «Излюбленной» локализацией его является ампулярная часть общего желчного протока и место слияния пузырного и печеночного протоков (И. М. Тальман, А. Т. Лидский).
Первичный рак печени является сравнительно редким заболеванием и, по данным И. В. Давыдовского, встречается всего в 0,16% случаев всех аутопсий по поводу раковых заболеваний. Вторичное раковое поражение печени возникает в результате метастазирования в печень рака желудка, реже - прямой кишки, поджелудочной железы, яичников, простаты и некоторых других органов. Метастатические опухоли печени часто растут во много раз быстрее первичного опухолевого узла, обычно бывают множественными, сдавливающими и прорастающими сегментарные внутрипеченочные желчные протоки и печеночные протоки в области ворот печени. Поэтому не являются редкостью случаи, когда «маленькому раку» желудка сопутствует выраженная механическая желтуха на почве значительного или тотального ракового поражения печени.
Общим для перечисленных разновидностей опухолей является то, что они клинически проявляются и диагностируются, как правило, поздно, в далеко зашедшей стадии заболевания, когда со всей полнотой выступает основной общий для них клинический признак - синдром механической, обтурационной желтухи.
Рентгенологическая картина при полной раковой обтурации терминального отдела общего желчного протока весьма характерна: внутри- и внепеченочные желчные протоки резко расширены. В терминальном отделе общего желчного протока наблюдается «обрыв» рентгеноконтрастной тени, имеющий неровный контур, переходящий, как правило, в восходящем направлении на прилежащие участки краеобразующих стенок протока. При этом слепой конец протока имеет форму «опрокинутого купола» или «кончика сигары». Холедох резко расширен и кривизна его увеличена. Сфинктер Мирицци не прослеживается или выражен слабо. Контрастное вещество в двенадцатиперстную кишку не поступает. При локализации опухоли ниже устья панкреатического протока рефлюкс контрастного вещества в расширенный, извитой вирсунгов проток является почти постоянным признаком (рис. 60). Пузырный проток расширен, укорочен, иногда не прослеживается и контрастное вещество непосредственно из общего желчного протока переходит в растянутый, грушевидный желчный пузырь. Последнее обстоятельство имеет большое значение для решения вопроса о возможности использования желчного пузыря для создания обходного оттока желчи.
Рис. 60. Операционная холангиография. Рак фатерова соска. Выраженное расширение внепеченочных желчных протоков. Кривизна холедоха увеличена. Терминальный отдел протока конусовидно сужен, резко обрывается (1). Рефлюкс контрастного вещества в расширенный вирсунгов проток (2).
При частичной обтурации опухолью терминального отдела общего желчного протока наблюдается выраженное в большей или меньшей степени расширение всего желчного дерева, пузырного протока и желчного пузыря. Контрастное вещество, поступая в двенадцатиперстную кишку, узкой струей обтекает пристеночный, изъеденный и бугристый контур опухоли, давая характерную картину краевого дефекта наполнения. Степень расширения желчных протоков зависит от ширины просвета, оставшегося между опухолью и свободной стенкой протока. При опухолях фатерова соска, растущих в просвет кишки, контрастный раствор обтекает опухоль или определяются разрушение и стертость рисунка керкринговых складок с образованием в области проекции фатерова соска дефекта наполнения.
Рак головки поджелудочной железы, вопреки устоявшемуся мнению, чаще прорастает интрапанкреатическую часть общего желчного протока, вызывая полную обтурацию его, чем приводит к частичной непроходимости при сдавлении протока. Более того, прорастая общий желчный проток, раковая опухоль далеко не всегда ограничивается поражением только панкреатического отдела протока, а распространяется по нему в нисходящем и восходящем направлении, доходя до пузырного протока или прорастая желчный пузырь (рис. 61). Однако наиболее часто верхняя граница опухолевой обтурации располагается на уровне верхнего края головки поджелудочной железы.
Рис. 61. Операционная холангиография. Рак головки поджелудочной железы с прорастанием внепеченочных желчных протоков и инфильтрацией стенки желчного пузыря. Контур контрастной тени желчного пузыря зазубрен, изъеден. Желчный пузырь полностью блокирован (указано стрелкой).
При первичных опухолях гепатико-холедоха несколько чаще, чем при опухолях головки поджелудочной железы, наблюдается неполная обтурация желчных протоков. При частичном сдавлении просвета протоков опухолью контрастное исследование выявляет наличие более или менее протяженного пристеночного дефекта наполнения с супрастенотическим расширением вне- или внутрипеченочных желчных протоков, а при полной блокаде - резкий обрыв рентгеноконтрастной тени протока.
При полной, высокой раковой обтурации желчных протоков в процесс вовлекается либо общий печеночный проток, либо, что наблюдается чаще, опухоль захватывает устья печеночных протоков и приводит к их полному разобщению (рис. 62). Таковы в целом рентгенологические признаки опухолей желчевыводящей системы и панкреатодуоденальной зоны, зависящие в основном от степени нарушения оттока желчи и уровня блокады желчных путей.
Рис. 62. Операционная холангиография. Опухоль устья правого и левого печеночных протоков с полным разобщением их. Контрастное вещество введено раздельно в субкапсулярные, варикозно расширенные протоки правой и левой долей печени. Внутрипеченочные желчные протоки расширены, в особенности левой доли (1). Линия обрыва тени правого (2) и левого (3) печеночных протоков имеет замкнутый контур.
