Применяемые в настоящее время основные методы операционного рентгенологического исследования желчных путей - холангиография и рентгеноманометрия - при всей их несомненной диагностической ценности и относительной простоте исследования обладают рядом весьма существенных недостатков. К ним прежде всего относится относительная динамичность методов исследования, которая даже при серийной холангиографии не дает полного, прямого зрительного представления о функциональной деятельности запирательного аппарата фатерова соска, что заставляет судить о ней лишь на основании ряда косвенных признаков - величина сброса контрастного вещества в кишечник, степень расширения просвета желчных протоков.
Другим недостатком является значительная доза проникающего излучения, которая воздействует как на больного, так и на обслуживающий персонал. Естественно, что с увеличением серийности выполняемой холангиографии эта «лучевая нагрузка» возрастает в процессе одного исследования, а при достаточно интенсивной хирургической деятельности прямо пропорциональна числу операционных дней. При этом основной «удар» падает на хирургическую бригаду, которая обычно выступает в неизменном составе и практически лишена соответствующей противолучевой защиты. Наконец, проявление рентгенограмм, их обработка, доставка в операционную требуют определенного времени, исчисляемого практически 10 - 15 мин., что заставляет хирургов в ожидании результатов исследования прерывать операцию. Если же по ходу последней требуется повторное выполнение холангиографии, что наблюдается нередко, то эта вынужденная задержка операции начинает носить затяжной характер. Применяемые ускоренные методы обработки снимков, блокировка операционной и проявительной комнаты не всегда доступны и практически реализуются лишь в крупных специализированных хирургических учреждениях.
Все это привело к тому, что на заре возникновения и становления методов операционного рентгенологического исследования желчных путей появилось стремление заменить рентгенографический метод исследования рентгеноскопией желчных путей. Однако на пути осуществления этого встали общеизвестные условия обычной рентгеноскопии - необходимость затемнения помещения, расположение экрана и рентгенолога над операционным полем, - которые казались непреодолимыми. Но в 1948 г. Caroli и Porcher сумели обойти их, создав пресловутый операционный стол - «саркофаг», представляющий собой светонепроницаемый ящик, в который помещался рентгенолог, ведущий в положении лежа исследование расположенного над ним больного. Как показал дальнейший опыт работы, это исследование оказалось практически столь трудоемким, что вынудило самих авторов отказаться от него в пользу операционной холангиографии.
Новые перспективы на путях поиска более совершенных методов рентгеноскопии открыло на рубеже первой и второй половины двадцатого века применение операционного рентгенотелевидения.
Рентгенотелевидением называется область рентгенотехники, позволяющая при помощи специальных фотоэлектрических устройств и электрических каналов связи воспроизводить рентгеновское изображение на экране телевизора. В основе рентгенотелевидения лежат следующие физические процессы: преобразование рентгеновского изображения в электронное с последующим его усилением с помощью электронно-оптического усилителя (ЭОУ), передача электронных импульсов в телевизионную камеру и последующее преобразование их в оптическое изображение (рис. 67, 68). Полученное с ЭОУ оптическое изображение при помощи объектива передается на телевизионную трубку, где превращается в электрическое. Электронный луч создает сигнал изображения (видеосигнал), который усиливается видеоусилителем и по каналу кабельной связи передается на кинескоп. Видеосигнал воздействует на электронный луч кинескопа, изменяет его величину, в результате чего на экране последнего возникает изображение.
Рис. 67. Принципиальная схема рентгенотелевидения (по И. Х. Рабкину) применительно к операционному исследованию желчевыводящей системы:
1 - рентгеновская трубка, 2 - объект исследования, 3 - электронно-оптический усилитель (ЭОУ), 4 - передающая телевизионная камера, 5 -рентгенотелевизионное изображение на мониторе.
Рис. 68. Блок-схема телевизионной передачи (по И. Х. Рабкину).
Принципиальную схему рентгенотелевизионной передачи разработали Negry и Andus. Первые рентгенотелевизионные исследования были проведены Nell и Heller в 1951 г. В 1956 г. Mallet-Guy впервые использовал рентгенотелевидение в системе операционного исследования желчных путей. В нашей стране это новое направление рентгенологической диагностики получило свое дальнейшее развитие в работах И. Л. Тагера, Б. В. Петровского и И. Х. Рабкина, П. Н. Мазаева и ряда других исследователей. Рентгенотелевидение в качестве метода операционной диагностики заболеваний желчных путей в нашей стране впервые было применено в Институте хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР В. В. Виноградовым, Э. В. Гришкевичем, М. В. Даниловым, Э. Б. Розенфельдом и Д. Л. Карклинским. В дальнейшем рентгенотелевидение было использовано П. Н. Мазаевым, У. А. Ариповым и Э. В. Гришкевичем и при других дооперационных и послеоперационных методах исследования желчных путей.
В начальный период работы для проведения рентгенотелевизионного исследования желчных путей во время операции была использована экспериментальная аппаратура, подготовленная отделом физической и электронной оптики Всесоюзного научно-исследовательского института медицинских инструментов и оборудования. Применявшаяся установка была удобной и мобильной, легко подводилась к операционному столу и не мешала действиям хирурга, одновременно давая возможность проведения пучка рентгеновых лучей под любым углом к плоскости расположения больного. Она обеспечивала получение рентгеновского изображения высокого качества при обычном освещении операционной.
Для визуализации и усиления рентгеновского изображения был использован электронно-оптический усилитель с диаметром рабочего поля 160 мм и передвижной рентгеновский аппарат АС-80. В качестве телевизионного канала применялась отечественная промышленная телевизионная установка ПТУ-ОМ1, а также аналогичная установка фирмы Бальто. В обеих установках использовался стандартный видикон ЛИ-401. Изображение просматривалось на видеоконтрольном устройстве с кинескопом типа 35 ЛК2Б.
Техника исследования. Для проведения операционного рентгенотелевизионного исследования желчных путей необходимым условием является помещение рентгеновской трубки под объектом исследования, т. е. снизу операционного стола, а электронно-оптического усилителя - над больным (см. рис. 67). Однако проведение исследования возможно лишь в том случае, если покрытие операционного стола будет проницаемо для рентгеновых лучей, что не предусмотрено в конструкциях стандартных операционных столов. Последнюю нетрудно несколько видоизменить, чтобы сделать любой операционный стол пригодным для проведения рентгенотелевизионного исследования. Для этого достаточно замены металлического покрытия третьей секции стола (счет с головного конца) на текстолитовый или плексиглассовый лист. Стол должен быть затем повернут на 180° так, что его «головной» конец станет «ножным». Заменить вторую секцию от головного конца невозможно, так как в нее вмонтирован подъемный валик.
Указанная замена секционного покрытия и изменение положения стола не позволяют пользоваться подъемным валиком. Он должен быть заменен подкладным, проницаемым для рентгеновых лучей. В необходимый по ходу операции момент приступают к исследованию желчных путей. С этой целью в последние вводят иглы или канюли для заполнения желчевыводящей системы контрастным веществом (см. технику проведения операционной холангиографии). После этого закрывают операционное поле стерильной простыней. Подводят рентгено-электроннопреобразующую установку, в которой на полюсах подковообразного штатива находятся рентгеновская трубка и электронно-оптический усилитель.
Следовательно, при расположении трубки снизу покрытия операционного стола преобразующее устройство оказывается над операционным полем. Включают установку, регулируют контрастность и яркость изображения по костным структурам (позвоночник, ребра), центрируют экран по изображению канюли и вводят в желчные пути контрастное вещество, вначале медленно, а затем изменяют при необходимости скорость введения. На экране телевизора отчетливо видно, как контрастное вещество последовательно заполняет желчный пузырь (при чреспузырном введении), вне- и внутрипеченочные желчные протоки, терминальный отдел холедоха, ампулу фатерова соска и через фатеров канал начинает отдельными порциями поступать в двенадцатиперстную кишку. При этом обнаруживается, как желчные протоки растягиваются в ответ на повышение давления в желчных путях, а затем, спадаясь до нормального калибра, «проталкивают» контрастное вещество через фатеров канал.
Рентгенотелевизионное исследование позволяет выявить фазы сокращения и расслабления сфинктера Одди, открытия и закрытия фатерова канала, оценить эвакуаторные возможности желчных путей в условиях, близких к физиологической норме, и при различных манометрических показателях, так как рентгенотелевизионное исследование является идеальным компонентом рентгеноманометрии желчных путей. В то же время в связи с присущими ему возможностями непосредственной визуальной оценки гидродинамических особенностей желчевыводящей системы оно позволяет (при известном опыте) отказаться от холангиоманометрии, так как дает вполне объективную характеристику функционального состояния желчных путей (рис. 69, 70).
Рис. 69. Операционное рентгенокинематографическое исследование желчных путей с помощью электронно-оптического усилителя. Функциональная недостаточность запирательного аппарата фатерова соска. Желчные протоки слегка расширены, имеется свободный, широкой струей, переход контрастного вещества в просвет двенадцатиперстной кишки.
а - увеличенный вдвое отпечаток с 35 мм кинопленки, б - покадровая фотосъемка (увеличенное изображение).
Рис. 70. Операционное рентгенокинематографическое исследование желчных путей с помощью ЭОУ.
Спазм запирательного аппарата фатерова соска. Выраженное спастическое сокращение терминального отдела общего желчного протока. Умеренный рефлюкс контрастного вещества в вирсунгов проток. Контрастное вещество под давлением 400 мл вод. ст., преодолевая сопротивление спазмированного сфинктера, перемещается в двенадцатиперстную кишку.
а - увеличенный вдвое отпечаток с 35 мм кинопленки; б - покадровая фотосъемка (увеличенное изображение).
Документация исследования осуществляется с помощью фото- и кинонасадки на выходном канале ЭОУ. Изображение с выходного экрана ЭОУ передается в объективы кино- и фотокамер через поворачивающую призму. Кино- и фотосъемку производят на 35-миллиметровую пленку РФ-3 с чувствительностью в зеленой части спектра около 65 ед. ГОСТ. Преимущества киносъемки очевидны, так как она позволяет воспроизводить с помощью кинопроектора весь ход исследования, отдельные детали которого при необходимости могут быть рассмотрены в статическом изображении на экране или через лупу. Однако и обычная покадровая съемка, выполненная даже с малой в современном понятии скоростью (1 - 2 кадра в 1 сек.) дает полное представление о функции запирательного аппарата желчных путей. Более того для практической работы вполне достаточно выполнения фотоснимков с интервалами, достигающими нескольких секунд.
Проведение полного рентгенотелевизионного исследования желчных путей, включая холангиоманометрию, не превышает 3 - 5 мин., что значительно сокращает время операции. При рентгенотелевизионном исследовании, по сравнению с обычной рентгеноскопией, доза облучения уменьшается в 15 раз, а если учесть, что работа с рентгенотелевизором практически исключает необходимость выполнения рентгеноснимков (фото- и киносъемка выполняется в режиме просвечивания), то суммарная доза облучения уменьшается в 25 - 30 раз (И. Х. Рабкин).
Исследование желчных путей посредством рентгенотелевидения может применяться практически при всех методах дооперационной и послеоперационной диагностики заболеваний билиарного тракта. Однако основные его преимущества - быстрота и динамичность - не могут быть реализованы при холецистографии и холецистохолангиографии, которые по своей сути являются методами длительного исследования желчных путей. Эти качества имеют также относительное значение при дуоденографии и транспариетальной холангиографии. Последние, хотя и коротки по времени, но практически лишены заметной изменчивости рентгенологической картины, так как дуоденография связана с искусственным выключением моторики кишки, а чрескожная гепатохолангиография выполняется в основном при стойкой обтурации желчных путей. Таким образом, остается одно преимущество - уменьшение дозы облучения, которое в данных условиях решающего значения не имеет. Поэтому целесообразность применения рентгенотелевидения в комплексе дооперационных методов прямого или опосредованного контрастного исследования желчных путей весьма относительна.
По иному обстоит дело в послеоперационный период. Применяемые после операции два основных метода рентгенологического исследования желчных путей - холангиография через дренаж и холефистулография - практически тождественны операционной холангиографии и отличаются от последней лишь тем, что проводятся вне связи с операцией и через существующее сообщение желчных путей с внешней средой (дренаж, свищевой ход).
Таким образом, быстрота, наглядность, динамичность, исключение из операционного обихода вынужденных пауз, возможность сочетания рентгенотелевидения с холангиоманометрией позволяют признать лишь рентгенотелевизионный метод наиболее физиологичным, объективным и перспективным методом операционного рентгенологического исследования желчных путей.
