Здоров будешь - все добудешь ГлавнаяРегистрацияВход
Главная » Медицинские статьи » Рентгенологическое исследование в хирургии желчных путей


Исследования трийодированными контрастными веществами

Введение

 В настоящее время рентгенологическое исследование желчных путей стало распространенным и практически повседневным методом клинического обследования больных. Это обусловлено как большой диагностической эффективностью рентгенологического метода при распознавании заболеваний желчевыводящих путей, так и большим количеством больных, нуждающихся в таком исследовании. 

 В последние годы появилось большое количество новых контрастных трийодированных препаратов для рентгенологического исследования желчевыводящих путей. Подобные препараты с успехом применяются и в нашей стране. 

 Вместе с тем, в течение последних 15 лет методических рекомендаций по рентгенологическому исследованию желчевыводящих путей не выпускалось. Поэтому опыт применения трийодированных холетропных контрастных веществ, особенно для оральной холецистохолалгиографии, не обобщен. Практические рентгенологи не имеют четкой, унифицированной методики использования современных холетропных контрастных веществ. 

 Мы не ставили перед собой цели изложения рентгеносемиотики заболеваний желчевыводящих путей. Основной задачей данных методических рекомендаций является ознакомление практических рентгенологов с методикой применения и диагностическими возможностями современных трийодированных контрастных веществ для холецистохолангиографии. 

 В настоящее время имеется два основных способа контрастирования желчевыводящих путей - прямой и непрямой. К прямым способам относятся методики чрескожной (чреспеченочной), интраоперационной холецистохолангиографии, а также фистулография - контрастирование желчных путей через наружный желчный свищ.

 К непрямым способам контрастирования желчевыводящих путей относятся методики оральной и внутривенной холецистохолангиографии. 

 В данных методических реко~мендациях освещаются лишь методики непрямого контрастирования желчевыводящих путей с использованием современных трийодированных холетропных контрастных веществ. 

 Показанием для рентгенологического исследования с применением трийодированных холетропных контрастных веществ являются все заболевания желчевыводящей системы, а также контролыные исследования в процессе или после различных лечебных мероприятий. 

 Абсолютным противопоказанием .к исследованию является непереносимость больным йода и его соединений. Относительные противопоказания - выраженные явления тиреотоксикоза, декомпенсированные пороки сердца с нарушением кровообращения и застойными явлениями, острые заболевания почек. 

 У больных с механической или паренхиматозной желтухой при показателе билирубина крови более 1 мг % непрямое контрастирование желчных путей обречено на неудачу вследствие снижения выделительной функции печени. При необходимости уточнения состояния желчевыводящих путей этим больным показана чрескожная (чреспеченочная) или интраоперационная холангиография. 

 Холецистохолангиография с использованием непрямых методик исследования нецелесообразна и при снижении общего белка крови ниже 7 г %, если количество альбуминов крови меньше 3,5 г %, а альбумино-глобулиновый коэффициент меньше 1. При данных биохимических показателях крови контрастирование желчевыводящих путей обычно не наступает, а контрастное вещество выводится из организма почками. 

ОРАЛЬНАЯ ХОЛЕЦИСТОХОЛАНГИОГРАФИЯ 

 Все контрастные трийодированные вещества для оральной холецистохолангиографии могут быть разделены на следующие группы: 

1. Йопаноаты - холевид, йопагност, цистобил и др. 
2. Йопадаты - билоптин, солу-билоптин, ораграфин. 
3. Фенобутиодилы - везипак, трийобил и др. 
4. Йобензаминаты - осбил. 
5. Бунамиодилы - орабилекс. 
6. Производные йоцетаминовой кислоты - холебрин. В нашей стране синтезизован и проходит клиническое испытание отечественный билоптин.

 Основным отличием данных препаратов от дийодированных (билитраст, прайодакс и др.) является большая насыщенность их йодом, до 66 - 77%. Причем йод прочно связан в молекуле и не отщепляется от носителя в организме. Трийодированные препараты мало токсичны, легко всасываются тонкой кишкой, а следовательно, лучше насыщают печень и желчные пути. 

 Известно, что при использовании дийодированных контрастных холетропных веществ лишь 20 - 40% принятой дозы достигает печени и желчевыводящих путей, а остальная, большая, ее часть выводится из организма почками. Трийодированные контрастные вещества для оральной холецистохолангиографии благодаря лучшей их абсорбции тонкой кишкой в 60 - 80% попадают в печень и желчные пути. 

 Максимальная концентрация почти всех этих контрастных веществ в желчном пузыре наступает через 12 - 14 часов после приема, лишь у йоподатов (билоптин, солу-билоптин, ораграфин) этот срок сокращен до 5 - 10 часов. 

Подготовка больного к исследованию 

 Подготовка больного к исследованию состоит из следующих мероприятий. 

Накануне исследования 

1. Из рациона питания следует исключить продукты, вызывающие вздутие кишки - капуста, горох, черный хлеб. В остальном питание обычное. Исследованиями последних лет доказано, что рекомендуемое прежде ограничение приема жирной пищи совершен~но не влияет на результаты исследования. Точно также нет необходимости и в приеме жиров до приема контрастных веществ с целью освобождения желчного пузыря от желчи. 

2. Ужин в 18 часов, лучше - отварное мясо, белый хлеб, яйца, масло, сладкий чай. После ужина, вплоть до исследования пищу не принимать. Прием жидкости не ограничивается. 

3. При оральной холецистохолангиографии пользуются, однократным или дробным приемом контрастного вещества. 

 Методика однократного приема средней дозы контрастного вещества (3 грамма) за 12 - 14 часов до исследования применяется при исследовании больных среднего веса (60 - 70 кг.) и состоит в следующем. В 20 часов пациент принимает 3 грамма (6 таблеток или капсул) контрастного вещества, запивая их обычной водой или сладким чаем. Щелочную минеральную воду использовать для этой цели не рекомендуется, так как она приводит к частичной нейтрализации кислой основы контрастного вещества. Таблетки предварительно можно измельчить, сломав на несколько частей, но лучше принимать их целиком, не разжевывая. 

 Методика дробного приема контрастного вещества предполагает увеличение общего количества вводимого в организм контрастного вещества. При этом повышается концентрация препарата в желчи, и тень желчного пузыря получается более интенсивной. 

 Методика дробного приема контрастного вещества используется при исследовании полных больных и в тех случаях, когда в первый день исследования тень желчного пузыря не определяется. 

 Существует несколько вариантов дробного приема контрастных веществ, но все они сводятся к следующему: 

1) двухмоментный прием 2-х доз контрастного вещества (3 грамма в 19 часов и 3 грамма в 22 часа), 
2) прием 2-х доз контрастного вещества последовательно в течение двух суток. 

 На основе нашего опыта мы считаем, что между указанными вариантами нет существенного диагностического различия, поэтому мы рекомендуем при необходимости вторую дозу контрастного вещества давать больному в 22 часа. Это сокращает время подготовки больного к исследованию и ускоряет проведение самого исследования. 

В день исследования 

 Больной не должен завтракать, принимать препараты, стимулирующие желчеотделение, сокращение и расслабление гладкой мускулатуры. За 2 - 3 часа до исследования необходимо сделать очистительную клизму. Больной является на прием к 9 - 10 часам и приносит с собой два сырых куриных яйца. 

 С целью первичного контрастирования желчных протоков почти все фирмы, выпускающие подобные контрастные препараты, рекомендуют прием второй дозы препарата за 2,5 - 3 часа до исследования. На основании нашего опыта мы считаем, что это нецелесообразно, так как первичное контрастирование желчных протоков при оральной холецистохолангиографии удается получать сравнительно редко. Поэтому мы не можем рекомендовать эту методику практическому рентгенологу. 

Методика рентгенологического исследования 

 Исследование начинается с выполнения обзорного снимка размером 24Х30 см. или обзорной флюорограммы брюшной полости в вертикальном положении больного.

 Этот снимок необходим для установления наличия или отсутствия тени желчного пузыря, оценки интенсивности его изображения, формы, размеров, положения желчного пузыря, очертаний его контуров, наличия или отсутствия конкрементов в пузыре. 

 При отсутствии тени желчного пузыря на этом снимке можно обнаружить симптом газа в желчных путях, конкременты, содержащие известь, обызвествление стенок желчного пузыря. 

 При наличии тени желчного пузыря, а также обызвествлений или конкрементов, изготовляются два прицельные снимка с компрессией: один в вертикальном, другой - в горизонтальном положении больного. 

 Если несмотря на тщательную предварительную подготовку больного к исследованию отмечается проекционное наслоение на тень желчного пузыря газов толстой кишки, то для их исключения перед рентгенографией области желчного пузыря рекомендуется заполнить толстую кишку жидкой бариевой взвесью со слабой концентрацией танина (3 грамма на один литр) с помощью клизмы. После опорожнения больного производится указанный выше обзорный снимок. Использование бариевой клизмы исключает необходимость применения томографии в большинстве случаев, когда тень желчного пузыря достаточно интенсивна. 

 Если же тень желчного пузыря имеет слабую интенсивность или ее наличие весьма сомнительно, а также в случаях, когда тень желчного пузыря чрезмерно интенсивна, рекомендуется дополнить исследование томографией. 

 Томографию следует применять и в тех случаях, когда по каким-либо причинам не удается использовать бариевую клизму (например, больной не удерживает клизму, когда не удается контрастировать правые отделы толстой кишки, больные с противоестественным задним проходом и т. д.). 

 Перед выполнением томограмм больного целесообразно разметить за экраном в горизонтальном положении, отметив на коже спины и живота проекцию желчного пузыря. 

 Больного при томографии можно укладывать как на живот, так и на спину. При исследовании на животе следует приподнять правый бок, при исследовании на спине - левый бок на 5 - 15° над столом для устранения проекционного наслоения тени желчного пузыря и позвоночника. 

 При исследовании на животе для получения тени желчного пузыря выполняются ориентировочные томографические «срезы» на глубине 4, 5, 6, 7 см. от поверхности кожи живота. При томографии в положении больного на спине необходимо знать передне-задний размер пациента и вычесть из этого числа соответственно 4, 5, 6 и 7 см.

 Например: передне-задний размер больного на уровне верхней части живота составляет 38 см. Томографические «срезы» для желчного пузыря при исследовании больного на спине следует выполнять на уровне: 38 - 4 = 34; 38 - 6 = 32. 

 То есть, для получения уровня искомого «среза» томограммы следует выполнять на 34,32 см от поверхности стола. Точно также рассчитываются уровни и остальных «срезов». 

 При томографии желчных протоков используются «срезы» на глубине 7 - 10 см от кожи передней стенки живота. 

 После просмотра полученных томограмм при необходимости следует выполнить дополнительные томограммы на глубине оптимальных «срезов». 

 Если тень желчного пузыря малой интенсивности или сомнительна, то целесообразнее использовать томографию толстым слоем (так называемую зонографию) с углом качания рентгеновской трубки 10°. В остальных случаях лучше пользоваться обычной томографией угол качания рентгеновской трубки 30 - 60° (с круговым или продольным размазыванием. 

 При подозрении на имеющиеся сращения желчного пузыря с окружающими органами целесообразно произвести дополнительный снимок на латероскопе в положении больного на правом боку. С этой же целью показано одновременное рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, а также исследование толстой кишки с помощью контрастной клизмы. Одновременное контрастирование указанных смежных органов нередко позволяет точно установить наличие спаек желчного пузыря. 

 Затем для изучения двигательной функции желчного пузыря больной получает желчегонный (пробный) завтрак в виде двух яичных желтков. Последующие снимки выполняются через 30, 60, 120 минут и позже, то есть до наступления фазы расслабления желчного пузыря, когда его размеры увеличиваются, а интенсивность тени уменьшается. Через 30 и 60 минут после приема пробного (желчегонного) завтрака выполняют по одному обзорному и два-три прицельных снимка с компрессией в вертикальном и горизонтальном положении пациента. В последующем можно ограничиться одними прицельными снимками. 

 Важно учесть, что для объективного изучения двигательной функции желчного пузыря все рентгенограммы должны выполняться при одном и том же фокусном расстоянии и в стандартных положениях больного. 

 Если в первый день исследования тень желчного пузыря не определяется, то целесообразно, чтобы больной дополнительно принял еще 3 грамма контрастного вещества за 12 - 14 часов до повторного исследования. На следующий день исследование повторяется по выше приведенной методике. 

 Отрицательный результат исследования и на второй день при условии точного соблюдения правил приема препарата может свидетельствовать о патологических процессах в желчном пузыре, выраженной недостаточности сфинктера Одди, о снижении выделительной функции печени. К сожалению, с помощью оральной методики исследования указанные патологические состояния не всегда удается дифференцировать. 

 С помощью трийодированных контрастных веществ для оральной холецистохолангиографии при отсутствии выраженных воспалительных явлений и обтурации пузырного протока желчный пузырь удается контрастировать в 97% случаев. 

 Оптимальными препаратами для оральной холецистохолангиографии мы считаем билоптин, солу-билоптин, а также холебрин. 

 Эти препараты чаще других позволяют получать первичное и вторичное контрастирование желчных протоков. Вторичное контрастирование желчных протоков наступает через 20 - 30 минут после приема пробного завтрака. Вслед за этими препаратами по диагностической эффективности следует поставить холевид и йопагност. 

 Следует также отметить, что любой трийодированный препарат для оральной холецистохолангиографии позволяет одинаково часто и отчетливо получать изображение желчного пузыря. 

 Осложнения .и побочные реакции при использовании этих препаратов выражены обычно незначительно. Это легкое послабление стула, тошнота, чувство тяжести и тупые боли в верхнем отделе живота. Лишь очень редко встречаются более серьезные побочные реакции. У нескольких больных мы отметили рвоту, у одного больного после приема осбила - появление уртикарной сыпи. Билоптин и холебрин реже других подобных препаратов вызывают появление побочных реакций. 

 С помощью оральной холецистохолангиографии с применением трийодированных контрастных веществ удается четко фиксировать двигательные расстройства - дискинезии, распознавать выраженные случаи хронического, особенно калькулезного холецистита, перихолецистита и в большинстве случаев дифференцировать последний от перетяжек, перегибов, дивертикулов и других нормальных вариантов желчного пузыря. 

 В большинстве случаев оральная холецистохолангиография не позволяет получить достаточного для диагностических целей контрастирования желчных протоков. При этом чаще всего наблюдается контрастирование пузырного и частично общего желчного протока после приема пробного завтрака. 

НЕДОСТАТКИ ОРАЛЬНОЙ ХОЛЕЦИСТОХОЛАНГИОГРАФИИ 

1. Эта методика не позволяет четко оценить концентрационную функцию желчного пузыря и ее нарушения, а следовательно распознавать ранние стадии холецистита. 

2. В большинстве случаев не позволяет контрастировать желчные протоки. 

3. Длительность подготовки больного к исследованию не позволяет использовать эту методику при необходимости срочного исследования. 

4. Отсутствие тени желчного пузыря при оральной холецистохолангиографии не позволяет выяснить причину этого состояния. 

ПРИЧИНЫ ОТСУТСТВИЯ ТЕНИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ОРАЛЬНОЙ ХОЛЕЦИСТОХОЛАНГИОГРАФИИ 

1. Стенозы привратника и двенадцатиперстной кишки. 

2. Нарушение процессов всасывания тонкой кишки. 

3. Нарушение выделительной функции печени. 

4. Спазм сфинктеров Люткенса или Мирицци. 

5. Выраженное нарушение концентрационной функции желчного пузыря. 

6. Нарушение проходимости шейки пузыря или пузырного протока. 

7. Недостаточность сфинктера Одди. 

 С помощью оральной холецистографии не удается дифференцировать эти патологические процессы и исключить их влияние на результат исследования. 

ВНУТРИВЕННАЯ ХОЛЕЦИСТОХОЛАНГИОГРАФИЯ 

 Применение внутривенной холецистохолангиографии (холеграфии) показано при исследовании следующих категорий больных: 

1. Больные, у которых оральная холецистография оказалась отрицательной (не было достигнуто контрастирование желчного пузыря). 

2. Больные, перенесшие холецистэктомию. 

3. Больные, перенесшие недавно (3 - 4 недели тому назад) желтуху. 

4. Больные вскоре после приступа острого холецистита или при выраженном обострении хронического холецистита.

КОНТРАСТНЫЕ ВЕЩЕСТВА ДЛЯ ВНУТРИВЕННОЙ ХОЛЕГРАФИИ 

 Все современные контрастные вещества для внутривенной холегафии, выпускаемые различными странами, имеют много общего в их химическом строении, но могут быть разделены на две основные группы: 

1. Йодипамиды - натриевые или метилглюкаминовые соли 2- (3-карбокси-2,4,6-трийоданилид) адипиновой кислоты. Это - адипиодон, билигнаст, билиграфин, эндоцистобил, эндографин, холеграфин, холоспект, ультрабил и др. 

2. Йогликамиды - смесь натриевой и метилглюкаминовой соли 2- (3-карбокси-2,4,6-трийодамид) дигликолевой кислоты. Это - билиграм, биливистан и некоторые другие препараты группы SH (фирма Shering). 

 Некоторые фирмы снабжают свои контрастные вещества стерильными шприцами для однократного пользования, а также системой для капельного введения при инфузионной холеграфии. 

 Все современные контрастные вещества для внутривенной холеграфии выпускаются в ампулах в виде 20, 30, 50% растворов. Ряд фирм выпускает эти препараты в готовом, разведенном виде для инфузионной холеграфии во флаконах по 100 мл (17% стерильный раствор контрастного вещества). 

 Следует отметить, что отечественный билигност по рентгеноконтрастным свойствам совершенно аналогичен импортным препаратам. 

ПОДГОТОВКА ВОЛЬНОГО К ВНУТРИВЕННОЙ ХОЛЕГРАФИИ 

 Подготовка к данному исследованию сводится к следующему. 

 Проба на чувствительность к йоду - введение ампулы в 1 мл внутривенно накануне исследования. При отрицательной реакции исследование можно выполнять. 

 После ужина вечером накануне исследования больной до окончания исследования никакой пищи не принимает. Прием жидкости не ограничивается. Днем накануне исследования целесообразно чтобы из рациона питания были исключены продукты, вызывающие газообразование в толстой кишке. 

 Вечером перед сном и утром за 2 - 3 часа до исследования следует поставить очистительную клизму из 2 литров теплой воды. На прием больной приносит с собой два сырых куриных яйца. Исследование лучше проводить утром натощак.

Методика рентгенологического исследования 

1. Обзорная рентгеноскопия. 

2. Обзорная рентгенография правого подреберья до введения препарата на пленке размером 24Х30 см в вертикальном положении больного. В проекции кадра должно быть захвачено крыло тазовой кости, поясничный отдел позвоночника и край печени. 

 Если в толстой кишке, особенно оправа, отмечается много газов, то лучше до начала исследования сделать бариевую очистительную клизму с минимальным по времени контролем за экраном. 

3. В настоящее время существует два способа внутривенного введения контрастных веществ. 

1) медленное внутривенное введение контрастного вещества с помощью шприца, так называемое струйное введение. 

2) инфузионное, капельное введение контрастного вещества с помощью системы для переливания крови. 

 Эти способы отличаются один от другого темпом введения контрастного вещества, количеством вводимого контрастного вещества, некоторыми особенностями скиалогической картины, частотой и выраженностью проявления побочных реакций у больных. 

 При первом способе с помощью шприца внутривенно в течение 5 - 8 минут вводится 30 - 40 мл 20 или 30% раствора и 20 - 30 мл 50% раствора контрастного вещества (у очень полных больных можно использовать 40 мл 50% раствора). 

 Необходимо напомнить, что после введения 1 мл контрастного вещества следует сделать остановку не извлекая иглы из вены, спросить больного о самочувствии и только при отсутствии побочных реакций можно продолжать введение контрастного вещества. Эту пробу необходимо проводить даже если предварительная проба была отрицательной. 

 При инфузионной холеграфии контрастные вещества обычно используются в большем количестве на одну процедуру. Расчет необходимого количества контрастного вещества проводится следующим образом: 0,9 - 1,0 мл 20 или 30% раствора или 0,5 - 0,7 мл 50% раствора на 1 кг. веса больного. Обычно на процедуру инфузионной холеграфии требуется от 40 до 80 мл контрастного вещества. Это количество контрастного вещества разводят в 200 мл 5% глюкозы или в 200 мл физиологического раствора и эту смесь капельным способом вводят внутривенно в течение 20 - 25 минут. 

 Более быстрое введение препарата не позволяет получить каких-либо отличий инфузионного метода от общепринятого как в отношении скиалогической картины, так и в отношении частоты и интенсивности проявления побочных реакций. Более медленное введение контрастного вещества часто не позволяет получить ряд ценных диагностических признаков или, в лучшем случае, не улучшает рентгенологическую картину. 

 Как известно, контрастное вещество попадает в желчевыводящие пути только в связанном с белком (альбуминами) виде. Медленное введение препарата обеспечивает наступление более полной связи всей его дозы с белком. При быстром введении, особенно при низком показателе альбуминов крови контрастное вещество будет выделяться почками. 

4. После введения контрастного вещества выполняются обзорные и прицельные рентгенограммы через 20, 40, 60, 120, 150 минут. 

 Для изучения состояния желчных протоков, концентрационной функции и смещаемости желчного пузыря рентгенограммы на 40 и 60 минутах после введения контрастного вещества необходимо выполнять не только в горизонтальном, но обязательно и в вертикальном положении больного. 

 Если через 20 - 40 минут контрастное вещество хотя бы частично выявляется по ходу двенадцатиперстной кишки, то с целью усиления тонуса сфинктера Одди следует ввести подкожно 0,25 - 0,5 мл 1% сернокислого морфина. 

 На рентгенограммах, выполненных в вертикальном положении больного в течение первых 1,5 - 2 часов (при инфузионной холеграфии - в течение 2,5 - 3 часов) при нормальной концентрационной функции желчного пузыря отмечается характерная четкая слоистость тени желчного пузыря. После указанного времени наступает постепенная гомогенизация тени желчного пузыря. 

 После гомогенизации тени желчного пузыря целесообразно выполнить несколько прицельных рентгенограмм с компрессией. Нередко конкременты желчного пузыря в это время лучше определяются при исследовании в горизонтальном положении больного вследствие распределения контрастного вещества в пузыре более тонким слоем. 

 Если есть подозрения на наличие конкрементов в протоках или желчном пузыре, особенно если мешает проекционное наслоение смежных органов, лучше дополнить исследование томографией по приведенной выше методике. 

 Исследование сократительной функции желчного пузыря выполняется описанным выше способом (см. описание методики оральной холецистохолангиографии). В случаях применения морфина сократительную функцию желчного пузыря целесообразнее проверять через 24 часа. 

 Исследование через 24 часа показано в тех случаях, когда желчевыводящие пути по каким-либо причинам не контрастировались в первый день исследования (вследствие выраженной недостаточности сфинктера Одди, когда морфин не был применен, при снижении концентрационной функции желчного пузыря и выделительной функции печени). В этих случаях, за исключением последнего, повторные циркуляции контрастного вещества между тонкой кишкой, воротной веной, печенью и желчевыводящими путями часто способствуют контрастированию последних в более поздние сроки (через 24 - 48 часов). Больного следует предупредить, чтобы утром в день следующего исследования он пришел натощак (обед и ужин в первый день исследования обычные). 

 Как известно, в 10 - 12%, а по некоторым данным до 30% у больных при внутривенной холеграфии встречаются те или иные побочные реакции, обусловленные введением контрастных веществ. Чаще всего это чувство жара, тошноты, боль в верхних отделах живота, горечь во рту, реже - рвота в первые несколько минут введения препарата. Более серьезные осложнения - сильные боли в животе, коллапс, уртикарная сыпь встречаются значительно реже. 

 Указанные побочные реакции могут иметь место при использовании любого современного контрастного вещества для внутривенной холеграфии. 

 Учитывая возможность появления побочных реакций при внутривенной холеграфии, в каждом рентгеновском кабинете или поблизости от него во время введения любого йодосодержащего контрастного вещества должны быть кислородная подушка, сердечно-сосудистые средства, противогистаминные десенсибилизирующие препараты (супрастин, пипольфен, димедрол), нашатырный спирт, лоток на случай работы. 

 Инфузионная холеграфия выгодно отличается от обычной методики внутривенного введения контрастных веществ прежде всего тем, что побочные реакции, их выраженность проявлений сведены до минимума, они крайне редки, а если и бывают, то очень слабо выражены. При инфузионной холеграфии тени всех отделов желчевыводящих путей бывают более интенсивны, а контрастирование при этом держится заметно дольше. Инфузионная холеграфия позволяет в ряде случаев контрастировать желчные пути даже у больных с желтухой при билирубине крови 1 - 4 мг%. 

 В диагностическом отношении все известные трийодированные контрастные вещества для внутривенной холеграфии обладают одинаковой, достаточно большой информативностью, позволяя получать изображение всей желчевыводящей системы за исключением внутрипеченочных протоков 2,3 и более мелкого порядка. 

 Методика внутривенной холеграфии более информативна по сравнению с оральной методикой исследования. Благодаря тому, что контрастное вещество непосредственно вводится в кровяное русло и быстро достигает печени, совершенно исключается влияние на результат исследования нарушения проходимости привратника и всасывания тонкой кишки. 

 Внутривенная холеграфия позволяет получать стабильное контрастирование желчевыводящих путей на всем их протяжении за исключением сети мелких внутрипеченочных протоков. Это исследование позволяет точно документировать и изучить не только топографо-анатомические особенности желчевыводящих путей в виде положения, размеров, очертаний, контуров, смещаемости отдельных их элементов, но и достаточно полно судить о функциональном состоянии желчного пузыря, его концентрационной и сократительной функции и подметить даже относительно небольшие их нарушения при бескамневых холециститах. 

 Внутривенная холеграфия является единственным дооперационным методом распознавания заболеваний желчных протоков у больных, перенесших холецистэктомию: склерозирующий холангит, наличие конкрементов в протоках, длинная культя пузырного протока и т. д. Внутривенная холеграфия позволяет своевременно выявить недостаточность сфинктера Одди (ранний сброс контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку при отсутствии или очень слабом контрастировании желчного пузыря и желчных протоков) и путем искусственного повышения его тонуса (введением морфина) позволяет провести полноценное исследование и дифференциальную диагностику органических и функциональных нарушений. Наконец, при отсутствии контрастирования желчевыводящих путей при внутривенной холеграфии рентгенолог получает объективные факты о снижении выделительной функции печени (контрастное вещество через 30 - 40 минут после его введения определяется в лоханках почек, а через 1,5 - 2 часа - в мочевом пузыре при отсутствии его в тонкой кишке и желчевыводящих путях). 

 При внутривенной холеграфии у всех здоровых лиц вне зависимости от использованных контрастных веществ отмечается четкая слоистость тени желчного пузыря в течение 2-х часов от начала исследования. Отсутствие этой слоистости, нечеткость границ между отдельными слоями желчи и быстрая гомогенизация тени полностью зависят от нарушения концентрационной функции желчного пузыря и свидетельствует о наличии у пациента холецистита. 

 Следует помнить, что тень желчного пузыря при внутривенной холеграфии обычно менее интенсивна по сравнению с его тенью при оральной холецистохолангиографии. Это обусловлено тем, что при внутривенном исследовании мы не дожидаемся максимального сгущения желчи в пузыре, что имеет место при оральной методике исследования. Если же исследовать больных через 12 - 14 часов после внутривенного введения препарата, то интенсивность тени нормального желчного пузыря будет такой же, как и при оральной методике исследования. 

 Внутривенная холеграфия предпочтительна и в плане возможности применения различных функциональных фармакологических проб, позволяющих объективно оценить состояние желчных протоков, в частности интрамуральной части общего желчного протока, отличить его спастические сокращения от органических сужений вследствие склерозирующего оддита, бластоматозных поражений. 

 Внутривенная холеграфия позволяет при этом проводить комбинированные исследования, например, сочетание холеграфии и дуоденографии, что имеет большое значение в уточнении состояния сфинктера Одди. 

 Вместе с тем внутривенная холеграфия не лишена и серьезного недостатка. Это - возможность появления часто выраженных побочных реакций у больных после введения контрастных веществ. При внутривенной холеграфии в большинстве случаев не удается контрастировать внутрипеченочные желчные протоки 5 - 3 порядка. 

ПРИЧИНЫ ОТСУТСТВИЯ КОНТРАСТИРОВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ПРИ ВНУТРИВЕННОЙ ХОЛЕГРАФИИ 

1. Снижение выделительной функции печени (гепатиты, циррозы печени, механическая желтуха). 
2. Внутренние свищи и искусственно созданные соустья желчных путей с органами пищеварения. 
3. Резко выраженная недостаточность сфинктера Одди. 
4. Патологические состояния, сопровождающиеся снижением общего белка крови ниже 7 г%, альбуминов ниже 3,5 г%, при альбумино-глобулиновом коэффициенте меньше 1. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 

 Таким образом, оральная и внутривенная холеграфия с современными трийодированными контрастными веществами обладает достаточно высокой разрешающей способностью в распознавании различных заболеваний желчевыводящей системы. 

 В амбулаторных условиях наиболее целесообразно начинать с оральной методики исследования. Показанием для внутривенной холецистохолангиографии служит исследование больных, перенесших холецистэктомию, желтуху, больных с подозрением на заболевания желчных протоков и исследование больных с отрицательным результатом оральной холецистохолангиографии. 

 При составлении заключения рентгенолог обязан учитывать данные клинического исследования, результаты лабораторных исследований - показатели билирубина крови, общего белка крови, белковых фракций крови, данные дуоденального зондирования. 

 В большинстве случаев учет этих данных при оценке рентгенологической картины позволяет наиболее точно выяснить причину заболевания, в том числе и в случаях отрицательных результатов внутривенной холецистохоленгиографии. 

 В настоящее время (в практике находит широкое применение радиоизотопное исследование печени и желчевыводящих путей. 

 Сочетанное рентгено-радиоизотопное исследование наиболее точно позволяет выяснить морфологические и функциональные особенности желчевыводящих путей. Особенно целесообразно применение радиоизотопного исследования в случаях отрицательной холеграфии. 

 Для уточнения состояния желчевыводящих путей у больных с механической желтухой наиболее целесообразным является применение интраоперационной или чрескожной холангиографии. При этом наиболее часто применяются водорастворимые контрастные вещества, используемые для урографии и ангиографии (трийотраст, урографин, йодамид, верографин и др.), которые вводятся непосредственно в желчные пути. 

 Методические рекомендации составлены сотрудниками Московского научно-исследовательского рентгено-радиологического института. 

Доктором медицинских наук 3. П. Поповой 

Кандидатом медицинских наук В. Л. Ушаковым





Категория: Рентгенологическое исследование в хирургии желчных путей | (20.04.2015)
Просмотров: 3896 | Рейтинг: 0.0/0
Вторник, 24.10.2017, 01:28
Меню сайта
Категории раздела
Болезни
Лекарства
Тайна древнего бальзама мумиё-асиль
Йога и здоровье
Противоядия при отравлении
Как бросить курить
Рак пищевода
Основы флюорографии
Флюорография
Рентгенология
Детская рентгенология
Вопросы рентгенодиагностики
Применение рентгеновых лучей в диагностике и лечении глазных болезней
Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полостей носа
Рентгенодиагностика обызвествлений и гетерогенных окостенений
Рентгенодиагностика родовых повреждений позвоночника
Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов
Беременность
диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек
Кости
фиброзные дистрофии и дисплазии
Рентгенологическое исследование в хирургии желчных путей
Рентгенологическое исследование сердечно-сосудистой системы
Рентгенология гемофилической артропатии
Пневмогастрография
Пневмоперитонеум
Адаптация организма учащихся к учебной и физической нагрузкам
Судебная медицина
Рентгенологическое исследование новорожденных
Специальные методы исследования желчных путей
Растения на вашем столе
Диатез
Поиск по сайту
Реклама
Форма входа
Статистика

Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0
Copyright MyCorp © 2017