Повреждения мягких тканей и костей черепа при родах должны служить показанием к рентгенологическому исследованию. Родовая травма черепа и головного мозга в практике родильных домов и детских учреждений наблюдается чаще всего в виде родовой опухоли, кефалогематомы, повреждений костей черепа и внутричерепных кровоизлияний (Дергачев И. С., 1964). Согласно литературным данным, процент новорожденных с кефалогематомами колеблется от 0,1 до 1,8 к общему числу новорожденных. В то же время Е. П. Смоличева (1956, 1959) при патологоанатомическом исследовании обнаружила кефалогематомы у 19,8% мертворожденных и умерших новорожденных. Столь значительная разница (в 10 раз) в частоте кефалогематом требует к себе пристального внимания. Большинство исследователей основной причиной возникновения кефалогематом считают родовую травму черепа. По мнению К. И. Николаева (1931), кефалогематома всегда должна внушать мысль о возможности серьезных повреждений головного мозга.
Наличие кефалогематомы, по мнению многих авторов, является прямым показанием для рентгеновского исследования. Она изображается на рентгенограмме в виде «мягкой» дополнительной полукруглой тени, широким основанием прилегающей к костям свода черепа. Е. Д. Фастыковская (1970) выделяет осложненное течение кефалогематомы, когда обратного развития в обычные сроки не наступает. Правда, в литературе имеются сообщения (Bresnan, 1971) о возможности исчезновения кальцифицированных кефалогематом через 3 - 6 месяцев. Если происходит отложение известковых солей, то они на рентгенограмме определяются в виде аморфного неоднородного уплотнения. При дальнейшем наблюдении нередко можно отметить еще один рентгеновский признак на месте бывшей кефалогематомы - местное утолщение костей черепа, которое образуется из-за продукции костной ткани в виде тонкой скорлупы при отслоении надкостницы. «На месте субпериостальной гематомы возможно также образование костной кисты или заполнение субпериостального пространства спонгиозной тканью (diploe)» (Цимбал О. Л., 1968). Но иногда вместо гиперостоза на рентгенограмме под гематомой отмечается истончение кости, возникновение которого О. Л. Цимбал объясняет давлением гематомы.
Bresnan (1971) в своей работе приводит результаты исследований Кендал, Wolosbin, которые обнаружили в 25% случаев сочетание кефалогематомы с переломами черепа. У больных с родовыми повреждениями Bray нашел такое сочетание даже в 50% случаев. Поэтому Bresnan пишет, что «рентгенограммы черепа должны производиться во всех случаях кефалогематом». Имеется всего несколько сообщений, посвященных рентгенодиагностике родовых повреждений черепа новорожденных. Нельзя не согласиться с высказыванием Е. Д. Фастыковской: «До настоящего времени при родовой черепно-мозговой травме новорожденных рентгенологическое исследование (краниография) проводилось лишь в единичных случаях при подозрении на перелом костей свода черепа».
Первое сообщение «О повреждениях черепа новорожденных во время родов» с привлечением рентгеновского метода в нашей стране сделано В. Ю. Фуксом (1941). По мнению автора, наиболее легкими являются вдавления, часто происходящие при наложении щипцов, но вдавления могут встретиться и при обычных родах. В. Ю. Фукс высказывает интересную мысль, что «кость дает трещины по так называемым радиусам окостенения». Далее он приводит случай перелома затылочной кости во время родов: применялось выдавливание плода - «послышался хруст и головка была легко извлечена».
Хотя основные рентгеновские симптомы повреждений черепа хорошо знакомы рентгенологам, при исследовании новорожденных и более старших детей могут встретиться большие трудности в рентгеновском заключении из-за анатомических особенностей строения черепа. Из возрастных особенностей строения черепа новорожденных, иногда симулирующих трещины, следует отметить временные швы, шовные, родничковые, или так называемые вормиевые, кости. Сохранение вставочных костей у детей некоторые исследователи связывают с перенесенной родовой травмой, с применением щипцов в родах. По данным А. М. Файзуллина (1968), у 17 из 39 детей со вставочными костями в черепе при родах применялись полостные или выходные щипцы. Вероятно, в этих случаях нельзя исключить и роль травмы головного мозга с последующим возникновением гидроцефального синдрома. Повышение внутричерепного давления, должно быть, способствует сохранению вставочных костей, которые компенсируют интракраниальную гипертензию, увеличивая объем черепа.
Е. Д. Фастыковская, наблюдая 51 ребенка, перелом выявила только один раз, поэтому автор считает, что «переломы костей черепа у новорожденных - величайшая редкость». В то же время Bresnan, Kendall, Wolosbin, Bray считают, что кефалогематомы у новорожденных в 25 - 50% случаев сопровождаются трещинами черепа, а кефалогематомы относятся к самым частым родовым повреждениям. В связи с этим заслуживает внимания работа канадских исследователей Harwood-Nash, Hendrick, Hudson (1971). Из 270 детей в возрасте до 6 месяцев у 32 (11,8%) были отмечены переломы черепа при рождении. Следовательно, многие случаи повреждений черепа у новорожденных не распознаются или из-за сложностей интерпретации краниограмм, либо потому, что эти краниограммы вообще не делаются.
Кроме трещин - линейных переломов черепа - встречается нередко и второй вид повреждения - вдавление. По О. Л. Цимбалу, вдавления бывают трех видов: ложкообразные, желобовидные и воронкообразные. Обычно они наблюдаются на теменной кости, реже - на лобной или одновременно на той и другой. Часто они комбинируются с мелкими трещинами.
Bresnan (1971), отмечая, что вдавленные переломы могут появиться еще у плода в утробе матери, приводит наблюдение, в котором предоперационная рентгенография выявила вдавление черепа плода в точке соприкосновения с крестцом. Поэтому ряд авторов рекомендуют рентгенографию черепа плода до родов с целью определения положения плода (Taylor, 1948), распознавания уродства (Демидкин П. Н., Бражников Н. Н., 1965) или его гибели (Клигерман М. М., 1975). По мнению Bresnan, все вдавленные переломы должны быть выпрямлены. Однако имеются сведения, что вдавленные переломы или вмятины костей черепа у детей клинически и рентгенографически способны иногда выравниваться сами. Так, по данным В. Б. Извековой (1963), они выравнивались в сроки от 12 месяцев до 2 лет. Поэтому вряд ли можно согласиться с предложением Bresnan оперативно выпрямлять вдавленные переломы, если для такого вмешательства нет четких клинических показаний.
Переломы черепа у новорожденных иногда могут осложниться лептоменингеальной кистой. Это редкое осложнение диастатического перелома, образующееся из-за арахноидальных сращений. При повреждении твердой мозговой оболочки возможно выпячивание через дефект. Такие кисты, по мнению Bresnan, очень эпилептогенны и должны удаляться хирургическим путем. В связи с возможностью таких осложнений при линейных переломах у детей автор рекомендует повторное рентгеновское исследование через 3 - 4 месяца, при необходимости используя ангиографию и пневмоэнцефалографию.
Другие разновидности повреждения костей черепа (такие как импрессионные и депрессионные переломы) наблюдаются редко. В виде казуистики могут встречаться отрывные переломы затылочной кости. Нужно отметить, что для обнаружения рентгеновских признаков повреждения черепа необходимо многоплоскостное исследование, с обязательным включением касательных снимков. Иногда при повторных исследованиях трещины лучше выявляются в связи с рассасыванием кровяных сгустков и костных элементов в самой трещине, в чем мы неоднократно убеждались в своей практике. Совершенно справедлива точка зрения О. Л. Цимбала, считающего, что отсутствие признаков костного повреждения на рентгенограмме еще не дает права рентгенологу отрицать перелом черепа.
Во время родов головка плода, приспосабливаясь к родовым путям, подвергается временной деформации вследствие смещения отдельных костей черепа относительно друг друга. Рентгенологически это выражается в виде захождения теменных костей на затылочную и лобную кости и в виде выступания теменных костей. Чаще всего такие состояния проходят без больших последствий для плода. E. Д. Фастыковская отмечает, что «более настораживающим явлением были смещения теменных костей в виде разного их стояния у сагиттального шва». У взрослых теменные кости всегда находятся на одном уровне по отношению к сагиттальному шву и разная высота их стояния наблюдается только при травмах (Майкова-Строганова В. С., Рохлин Д. Г., 1940; Файзуллин М. Х., 1961). Ряд авторов (Гутнер М. Д., 1945; Вайль С. С., 1950; Brachfeld et al., 1950) подчеркивают, что при конфигурации головки в родах, при захождении костей друг на друга может травмироваться верхний продольный синус. «Видимо, у новорожденных такое смещение является выражением травмы. Однако на рентгенограммах невозможно установить достоверно характер кровоизлияния и его локализацию, что заставляет применять более сложные методы исследования с использованием контрастирования сосудов и синусов» (Фастыковская Е. Д., 1970).
Необходимость в разработке сложных рентгенологических методов исследования с контрастированием сосудов и синусов при родовых черепно-мозговых поврежденных возникла в связи с возможностями нейрохирургических вмешательств (Осна А. И., 1969; Ромоданов А. П. и Бродский Ю. С., 1969).
Реакция костей черепа на различные патологические процессы в мозгу и его оболочках у детей и у взрослых значительно различаются между собой. Это касается не только проявления общих признаков гипертензии, но и местных костных изменений, возникающих вблизи патологического процесса в мозговом веществе и оболочек (Полянкер 3. Н., 1967). Своеобразие изменений в костях черепа у детей тесно связано с особенностями анатомо-физиологического строения и кровоснабжения черепа и мозга в период формирования и бурного роста в первые годы жизни. Особенности реакции костей наиболее рельефно обнаруживаются в отдаленные периоды черепно-мозговой травмы. Поэтому рентгенологам нередко приходится исследовать детей через некоторое время после травмы. О необходимости таких исследований подчеркивается в работах 3. Н. Полянкер (1967) и О. И. Кондратенко (1968).
Таким образом, при подозрениях на родовую черепно-мозговую травму, при кефалогематомах, нередко сопровождаемых трещинами черепа, при клинических признаках интракраниальной гипертензии, рентгенологическое исследование новорожденных следует считать обязательным. Для точной диагностики и определения локализации внутричерепных гематом приходится прибегать и к более сложным контрастным методам рентгенологического исследования черепа и мозга.
|
