Повреждения придаточных полостей носа - нередкое явление при ушибах, падениях, а также при ударах тупыми предметами в лицевой скелет. Чаще всего эти повреждения возникают при авариях движущегося транспорта: самолетов, автомашин, мотоциклов и т.д.
Тяжесть повреждения костных стенок придаточных полостей носа зависит от нескольких причин: от силы удара,площади соприкосновения ударяющего предмета, места его приложения и т. д. Повреждения эти могут быть как открытыми, так и закрытыми. Раны мягких покровов оказываются как резаными, так и ушибленно-рваными.
Мы наблюдали повреждения придаточных полостей носа, возникшие преимущественно на месте приложения силы удара, т. е. как следствие прямого повреждения.
Чаще всего мы видели сочетанные повреждения стенок глазницы и придаточных полостей носа. Из изолированных повреждений придаточных полостей носа чаще встречаются повреждения гайморовых пазух и реже - основной пазухи, что объясняется большей площадью и поверхностным положением гайморовых пазух, а также и глубоким залеганием и небольшой площадью основной пазухи.
Клиническая картина повреждений придаточных полостей носа зависит от тяжести и характера повреждений, вовлечения смежных областей (глазницы, полости черепа), степени сопутствующего воспалительного процесса, инфицирования раны и т. д.
Кровоизлияния в пазуху и риногенная инфекция способствуют обычно развитию в той или иной степени сопутствующего воспалительного процесса. При открытых и закрытых повреждениях придаточных полостей носа, особенно лобной пазухи и решетчатого лабиринта, может возникнуть подкожная эмфизема в области лба, век, щеки.
Течение травматических синуитов различно. В одних случаях заболевание заканчивается сравнительно быстро, без осложнений, а в других случаях переходит в хроническую форму, даже с образованием длительно незаживающих свищей.
Общие симптомы, свойственные повреждениям лицевого скелета, в частности кровоизлияния, крепитация, деформация лица на почве смещения и западения костных стенок, нередко также характеризуют повреждения придаточных полостей носа.
Однако особенности каждого случая повреждения лицевого скелета, в том числе и придаточных полостей носа, уточняются только после тщательно проведенного рентгенологического исследования как в остром периоде после травмы, так и в резидуальном периоде.
Рентгенологические симптомы повреждений придаточных полостей носа делятся на прямые и косвенные. К прямым признакам относятся видимые костные повреждения стенок придаточных полостей. Косвенные признаки связаны с нарушением пневматизации придаточных полостей носа на почве кровоизлияний в остром периоде и резидуальных явлений.
Прямые признаки повреждений костных стенок лобной пазухи представляются в виде линейных, вдавленных и оскольчатых переломов ее. Первый признак, линейный перелом - трещина, обычно является следствием прямого повреждения передней стенки лобной пазухи и прилегающего участка чешуи лобной кости. Трещины лобной кости нередко переходят со свода на основание черепа через лобные пазухи и решетчатый лабиринт, продолжаясь через свод глазницы до канала зрительного нерва, а в отдельных тяжелых случаях и до средней черепной ямки, переходя через большое крыло основной кости. Клиницистам в таких случаях приходится иметь дело с симптомами повреждения первой - четвертой пары черепно-мозговых нервов, всех вместе или по отдельности. Эти нервы могут подвергнуться полному или частичному разрыву в момент травмы или ущемиться в деформированном костном канале или щели. Зрительный нерв может быть сдавлен кровоизлиянием даже при отсутствии деформации костного канала.
Современная диагностика линейных переломов черепа основывается на трех важнейших симптомах: прозрачности, раздвоения и зигзагообразности. Из них первенствующим является симптом прозрачности, который хорошо выявляется на фоне лобной пазухи. Этот симптом возникает вследствие разрыва костной ткани, т. е. отображает истинную линию перелома. Однако в ряде случаев, несмотря на тщательность рентгенологического исследования, этот симптом не удается выявить и повреждение черепа остается рентгенологически нераспознанным. Поэтому отрицательные результаты рентгенологического исследования не исключают еще возможность такого рода повреждений передней стенки лобной пазухи.
Второй симптом, симптом раздвоения, не имеет самостоятельного значения, сопутствует первому симптому и подкрепляет его. Характеризуется этот симптом тем, что по ходу трещины нередко встречается как бы ее раздвоение обычно на небольшом протяжении. Д. Г. Рохлин и В. С. Майкова-Строганова убедительно схематически показали зависимость этого симптома от соотношения направления центрального рентгеновского луча и плоскости трещины.
Симптом раздвоения подтверждает наличие трещины на передней стенке лобной пазухи. Однако следует учитывать, что по ходу линейного перелома от него может отходить дополнительная трещина. Если дополнительная трещина отходит под большим углом и на большое расстояние, то распознавание этой трещины не представляет трудности. В тех же случаях, когда ответвляющаяся трещина находится под малым углом к трещине, от которой она отходит, и идет рядом с ней, может возникнуть подозрение, что это не ответвление трещины, а симптом раздвоения. Основным отличительным признаком ответвления трещины от раздвоения является одинаковая интенсивность светлой полосы при ее разветвлении. Теневая полоска при симптоме раздвоения обычно меньше по интенсивности, чем на участке, где трещина видна в виде одинарной полоски.
Третьим симптомом трещины является симптом зигзагообразности, или симптом молнии. Этот симптом встречается редко в выраженной форме, но когда он встречается в виде малой зигзагообразности на средине чешуи лобной кисти, на фоне лобной пазухи, не следует его путать с метопическим зубчатым швом с сосудистыми бороздками. Трещину подобной локализации очень редко приходится дифференцировать. На этом участке чешуи лобной кости артериальных сосудистых борозд не встречается, а редкие венозные эмиссарии характеризуются своеобразием рисунка, поэтому их не трудно отличить от линейных переломов.
Другой прямой признак повреждения передней стенки лобной пазухи - вдавленный перелом характеризуется образованием одного или двух костных отломков, обычно на площади в несколько сантиметров, со смещением отломков в полость пазухи. Этот признак без особого труда выявляется рентгенологически. Еще легче определяется третий прямой признак - оскольчатый перелом передней стенки пазухи. Оскольчатый перелом отличается от описанного вдавленного перелома наличием множественных костных отломков, т. е. является более тяжелым повреждением. Детали вдавленного и оскольчатого переломов уточняются на снимках, сделанных в двух, а иногда и в трех проекциях: подбородочно-носовой, боковой и лобно-носовой. В частности, степень внедрения в пазуху костных отломков выявляется только на бсковом снимке. При оскольчатых переломах возможно повреждение задней церебральной стенки пазухи; исключить или подтвердить такое повреждение можно также на боковом снимке.
Прямой признак повреждения ячеек решетчатого лабиринта при травмах выражается в прерванности контура медиальной стенки глазницы за счет «бумажной» пластинки на снимках в подбородочно-носовой проекции и глазницы по Резе.
На первом снимке медиальный контур глазницы в норме никогда не может быть прерванным, хотя эта линейная тень почти всегда волниста в той или иной степени. При травмах назо-орбитальной области прерванность контура медиальной стенки глазницы нужно расценивать как признак повреждения наружных стенок ячеек решетчатого лабиринта. В этих случаях ячейки решетчатого лабиринта бывают затенены за счет кровоизлияния. Такое повреждение чаще всего является признаком прямого повреждения при травмах, но оно может быть в редких случаях и как результат косвенного повреждения. При тяжелых травмах височной области, особенно наружной стенки глазницы, разрыв контура бумажной пластинки глазницы может возникнуть вследствие ушиба этой стенки глазницы глазным яблоком в результате его гидродинамических колебаний.
Прямые признаки повреждения стенок гайморовых пазух выражаются, как и при травмах лобной пазухи, в линейном, вдавленном и оскольчатом переломах. Чаще всего возникают переломы передненаружных стенок пазухи. Линейный перелом - трещина стенок гайморовой пазухи обычно рентгенологически не выявляется из-за сложности наслоенного рисунка костей лицевого скелета, хотя в ряде случаев мы и в состоянии судить об этом. Вдавленный и оскольчатый переломы выявляются при помощи двух снимков, сделанных с центрацией на скуловой выступ в подбородочно-носовом и боковом положении. Костные отломки обычно смещаются в полость пазухи, и степень внедрения их уточняется на боковом снимке.
На основании многолетних наблюдений нам удалось выявить определенную закономерность сочетанного повреждения глазницы и гайморовой пазухи при травмах лицевого скелета. Выражается эта закономерность в расширении лобно-скулового шва, линейном переломе наружной стенки глазницы (обычно за счет орбитальной поверхности скуловой кости), переходящем через нижнюю стенку глазницы на гайморову пазуху и заканчивающемся у ее наружной стенки. Неизменным спутником таких повреждений является перелом скулового отростка в переднем его отделе без существенного смещения отломков. Представление о ходе такого перелома дает рис. 79.
Рис. 79. Рентгенограмма мужчины 42 лет, получившего травму лица во время автомобильной катастрофы. Определяется типичный комбинированный перелом глазницы и гайморовой пазухи справа: расширение лобноскулового шва, перелом наружной стенки глазницы, верхней и наружной стенки гайморовой пазухи, а также перелом скуловой дуги на стороне повреждения.
На снимке в подбородочно-носовом положении обычно удается отметить расхождение лобно-скулового шва, трещину, тянущуюся по глазнице, повреждение нижней стенки орбиты и наружной стенки гайморовой пазухи в виде ограниченной деформации на почве захождения смещенных отломков. Линия перелома на фоне пазухи обычно не прослеживается, но о ней можно получить представление путем воспроизведения этой линии соединением травматической «зарубки» на орбитальной стенке с таковой на наружной стенке гайморовой пазухи.
При внимательном изучении рентгенограммы удается подметить и перелом скуловой дуги на основании деформации у места смещения отломков. Более отчетливо этот перелом выявляется на аксиальном снимке. Рентгенологически удается установить и повреждение задней стенки гайморовой пазухи. Для этого производится снимок в аксиальной проекции. При переломах задней стенки гайморовой пазухи или заднего отдела наружной стенки глазницы на таком снимке теряется обычное изображение перекреста этих стенок за счет исчезновения одного компонента перекреста - стенки гайморовой пазухи или стенки орбиты. Прослеживая контуры орбиты и гайморовой пазухи, установить причину деформации или отсутствия перекреста бывает не трудно.
Косвенными признаками повреждений придаточных полостей носа является затемнение пазух на почве кровоизлияний. Этот симптом как сопутствующий встречается во всех случаях, когда выявляются прямые рентгенологические признаки. Однако в ряде случаев он может оказаться единственным, так как тонкие повреждения в виде трещин не всегда могут определяться рентгенологически.
Затенения, обусловленные кровоизлияниями в пазухи непосредственно после травм ничем по существу не отличаются от затенений на почве синуитов в фазе секреций. В последующем, когда происходит рассасывание крови, пневматизация пазухи постепенно может восстанавливаться.
При организации выпота с оседанием клеточных элементов иногда виден конгломерат тени на дне гайморовой или лобной пазух. Когда пазуха инфицируется и развивается травматический синуит, затенение обусловлено воспалительным выпотом и в последующем нередко массивными пристеночными наслоениями на почве развившегося хронического гиперпластического процесса.
Другим, более редким, но очень важным косвенным признаком повреждений придаточных полостей носа является эмфизема глазницы. Этот симптом выявляется преимущественно при неогнестрельных повреждениях, так как при грубых повреждениях придаточных полостей с нарушением целости наружных покровов воздух из полостей выходит наружу.
М. М. Балтин, описывая эмфизему глазницы, различает три формы: пальпебральную, орбитальную и орбито-пальпебральную. Все эти формы обусловлены одной причиной - повреждением стенки придаточной полости, смежной с глазницей, и проникновением воздуха в глазницу из пазухи при условиях повышенного давления в последней. Это условие создается обычно при кашле, чихании, сморкании.
При пальпебральной эмфиземе возникает припухлость век и при пальпации ощущается крепитация. При орбитальной эмфиземе отмечается еще экзофтальм и ограничение подвижности глазного яблока. Орбито-пальпебральная форма, как видно из наименования, является смешанной формой и встречается, пожалуй, чаще, чем две первые формы. Травматическая эмфизема назо-орбитальной области не представляет собой особо тяжелое осложнение и обычно рассасывается в течение нескольких дней. Следует отметить все же, что из литературных данных известны также и весьма тяжелые исходы подобных эмфизем.
При рентгенологическом исследовании воздух определяется обычно соответственно верхнему веку в виде светлой полосы. Эмфизема глазницы чаще возникает вследствие повреждений лобной пазухи и ячеек решетчатого лабиринта. Эти пазухи бывают затенены на почве кровоизлияния. Трещины же на стенках пазух чаще не удается установить.
Просматривая архив соответствующих рентгенограмм (32 случая) мы еще раз убедились, что комбинированные повреждения придаточных полостей носа встречаются намного чаще, чем изолированные переломы. В наиболее тяжелых случаях возникает сочетанное повреждение лобной, решетчатой и гайморовой пазух и стенок глазницы. Для иллюстрации приведем подобное наблюдение.
Больной С., 58 лет 6.11 1955 г. в состоянии опьянения получил тяжелую травму в лицо копытом лошади. При доставке в больницу обнаружены обширные разможженно-рваные раны носа и мягких покровов правой половины лица. В области щеки большая отечность и кровоизлияния. Отечность распространяется на веки и лоб. При пальпации определяется подвижность и крепитация костей носа и правой верхнечелюстной кости. У входа в носовые полости кровяные сгустки.
На рентгенограмме в подбородочно-носовой проекции определяется следующее: оскольчатый перелом передней стенки лобной пазухи на всем ее протяжении; перелом носовых косточек с обеих сторон; деформация правой орбиты за счет смещения наружной ее стенки; поперечный перелом верхнего отдела лобного отростка правой скуловой кости со смещением отломка кнаружи; расширение лобно-скулового шва; продольный перелом орбитальной поверхности скуловой кости; перелом нижней стенки глазницы, продолжающийся в косо-продольном направлении на гайморову пазуху и переходящий на ее наружную стенку; поперечный перелом начального отдела скуловой дуги с некоторым захождением отломков. Обе половины лобной пазухи, ячейки решетчатого лабиринта и правая гайморова пазуха затенены за счет кровоизлияния. Понижена также пневматизация левой гайморовой пазухи. Наблюдается горизонтальный уровень жидкости (крови?) в левой основной пазухе; частично затенена ее правая пазуха.
Представленная рентгенограмма иллюстрирует сложное сочетанное повреждение носового скелета и костных стенок придаточных полостей носа. Этот случай демонстрирует также описанное выше типичное сочетанное повреждение глазницы и гайморовой пазухи.
Комбинированные повреждения двух пазух, например лобной и ячеек решетчатого лабиринта или последних с гайморовыми пазухами, встречаются чаще, чем описанный сложный перелом. В этих случаях обычно повреждаются и смежные с пазухами стенки глазниц. Поэтому при травмах лицевого скелета возникновение и тяжесть клинических симптомов связаны со степенью повреждения как придаточных пазух, так и содержимого глазниц.
При повреждениях лобных пазух всегда надо иметь в виду возможность проникновения трещин в полость мозгового черепа и в связи с этим возникновения тяжелых осложнений со стороны мозга и его оболочек в виде менингитов и менинго-энцефалитов. При подобных комбинированных повреждениях возможны и поздние внутричерепные осложнения - абсцессы мозга.
