Обызвествление желчного пузыря

 Обызвествления желчного пузыря относятся к редким находкам не только у клиницистов, рентгенологов, но и у патологоанатомов. В литературе известно около 30 случаев обызвествлений желчного пузыря. 

 Обызвествление желчного пузыря является, как правило, осложнением далеко зашедшего воспалительного процесса. Обызвествленные желчные пузыри обычно представляются увеличенными - величиной в апельсин и больше [Шоме], с утолщенными стенками, закрытыми протоками. Они заполнены желчными камнями, чаще мягкими, холестериновыми. В редких случаях обызвествленные пузыри бывают сморщенными. 

 Обызвествленные желчные пузыри наблюдаются всегда в пожилом возрасте (за 50 лет), преимущественно у женщин и очень часто без анамнестических указаний на заболевание желчного пузыря, печени. На основании литературных данных указание на заболевание желчного пузыря отмечалось лишь в меньшей половине случаев обызвествлений. 

 Гистологические исследования стенки обызвествленных пузырей обнаруживают большие повреждения слизистой вплоть до полного ее разрушения, изъязвления, развития грануляционной ткани. В стенке пузыря определяется значительное развитие фиброза, лимфоцитарная инфильтрация, скопление солей извести в подслизистом и мышечном слое. Гиалиновая дегенерация соединительной ткани - обычное явление (Руссум, Хилл). 

 Различают три типа обызвествлений желчного пузыря: 1) в виде неправильных крапчатых, рассеянных по всему пузырю отложений извести; 2) в виде диффузного обызвествления одинаковой плотности; 3) в виде частичного обызвествления - кольцевидного и пр. Обызвествления первого типа встречаются наиболее часто. Диффузное обызвествление желчного пузыря обычно создает впечатление большого желчного камня. Частичные обызвествления наблюдаются при сравнительно малом повреждении пузыря, при небольших отложениях солей извести. 

 Рентгенологическое исследование представляет определенную картину в зависимости от типа обызвествления. В некоторых случаях наряду с обызвествлением определялось окостенение. 

 Руссум и Хилл получали обызвествления желчных пузырей у кроликов. Опыты состояли в перевязке пузырного протока и выключения артериальной и лимфатической циркуляции (перевязка пузырной артерии, отсепарирование пузыря и завертывание его в сальник). Спустя 3 месяца после операций обнаруживались увеличенные раза в 4 желчные пузыри с утолщенными и обызвествленными стенками. На основании своих экспериментов и изучения литературы авторы приходят к выводу, что обызвествления являются последствиями хронического воспаления и уменьшения кровоснабжения. Другие авторы видят причину обызвествления в геморрагии стенок пузыря (Девис), осаждении известковых солей из задержавшейся в пузыре желчи. Однако количество извести в желчи незначительно, не может быть сравнимо с количеством извести, отлагающейся в стенках пузыря. 

 В клинической практике обызвествление желчного пузыря является рентгеновской находкой, обычно случайной (при исследовании или желудка и двенадцатиперстной кишки, или желчного пузыря), так как оно не проявляется какими-либо типичными клиническими симптомами. В нашей практике обызвествления желчного пузыря мы обнаруживали при исследовании желчных путей с целью выявления желчных камней при наличии симптомов хронического холецистита (рис. 145). Иногда обызвествления желчного пузыря обнаруживаются у лиц, долгое время страдающих якобы язвой двенадцатиперстной кишки. 

Рис. 145. Обызвествление желчного пузыря. Тени отложений известковых солей обрисовывают нижнюю половину желчного пузыря. У дна пузыря видна тень в виде крючка, выходящая за контур пузыря.

 Больной Б., 37 лет. Болен 12 лет: боли в подложечной области справа. Все время ставится диагноз язвы двенадцатиперстной кишки. Вследствие безуспешности противоязвенного лечения предложена операция. 

 При рентгенологическом исследовании (А. С. Пипко) обнаружено обызвествление желчного пузыря (рис. 146, 147). Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки не обнаружено. На операции выявлено обызвествление желчного пузыря на почве выраженных изменений при хроническом холецистите. 

Рис. 146. Обызвествление желчного пузыря. Видны пятнистые тени, обрисовывающие форму пузыря (операция). Долгое время больному ставили диагноз язвы двенадцатиперстной кишки, по поводу которой он и был оперирован. На операции обнаружено обызвествление желчного пузыря на почве холецистита.

Рис. 147. Рентгенограмма обызвествленного желчного пузыря, удаленного при операции. Видны тени отложений известковых солей в виде инкрустаций.

Желчные камни 

 Желчные камни среди всех камнеобразований обнаруживают наибольшее разнообразие в числе, величине, форме и составе. Различают камни единичные и множественные, большие и малые, разной формы - бочкообразные, фасетированные, круглые и пр. и разного химического состава - холестериновые, билирубиновые, холестерино-известковые и билирубино-известковые, известковые. Желчные камни наблюдаются как в нормальном, так и в воспалительно измененном желчном пузыре и называются поэтому обменными и воспалительными. Эти названия камней в некоторых отношениях указывают на их этиологию. 

 Образование желчных камней зависит от следующего: 1) повышенного образования холестерина и насыщения им желчи; 2) нарушения коллоидного состояния, которое способствует осаждению перенасыщенного холестерина и образованию сферолитов; 3) наличия органического вещества - эпителиальных клеток, слизистых пигментов, бактерий, являющихся ядром кристаллизации солей; 4) застоя желчи. Главная из всех этих причин - нарушение коллоидного состояния. 

 Холестерин (главная составная часть желчных камней) вместе с желчными пигментами и солями кальция в норме удерживается желчными кислотами и их солями в коллоидном состоянии. Относительное увеличение холестерина или уменьшение желчных кислот может приводить к осаждению взвешенных элементов желчи. Таким образом, нарушение нормального соотношения между желчными кислотами и холестерином предрасполагается к образованию камней. В камне образовании большую роль играет увеличение муцина, нуклеоальбумина как связывающей субстанции и расстройства всасывающей и секреторной функции слизистой желчного пузыря. В этом - значение воспалительных изменений в пузыре. 

 Неврогенные, гормональные факторы являются частой причиной глубоких функциональных изменений, главным образом в сосудистой системе оболочек желчного пузыря. Они вызывают изменения в секреторной и всасывающей функции пузыря, что в свою очередь оказывает влияние на состояние муцина и мукоидных субстанций в желчи, расстраивает нормальный баланс между холестерином и желчными солями. Такие процессы чаще наблюдаются у женщин, что и обусловливает более частое образование у них камней - в 2 раза чаще, чем у мужчин. 

 Между тонусом желчного пузыря и запирательным механизмом протоков (сфинктер Одди) существуют тесные взаимоотношения, регулируемые вегетативной нервной системой. Нарушения регуляции в последней вызывают функциональные расстройства в желчных путях, что приводит к задержке опорожнения желчного пузыря, к застою желчи. Эти дискинезии желчных путей являются также причиной образования камней. 

 В образовании желчных камней играет большую роль и эндокринная система, поскольку она оказывает влияние на холестериновый обмен. Исследования А. М. Югенбург и Б. М. Шлепакова показали, что на холестериновый обмен влияет щитовидная железа. Б. М. Шлепаков при введении собакам экстракта щитовидной железы вызывал образование желчных камней. Он показал, что при искусственном гипертиреозе и голодании создается ряд условий, приводящих к камнеобразованию. 

 По химическому составу рационально различать холестериновые, билирубино-известковые и смешанные желчные камни, состоящие из известкового билирубина, органической извести и холестерина. Последние наиболее часто встречаются в форме или множественных фасетированных холестерино-известковых, или одиночных бочкообразных камней. Очень редко встречаются меловые камни. 

 Холестериновые желчные камни - камни с преимущественным содержанием холестерина (до 90 - 95%) - бывают одиночными и, чаще, множественными, обычно полигональными и на рентгенограмме не видны. Во многих же случаях холестериновые камни имеют известковое ядро или билирубино-известковый наружный слой. 

 Билирубино-известковые желчные камни состоят из желчных пигментов с примесью желчных солей, извести и холестерина. Эти камни обычно множественные, небольшой величины - в горошину и меньше, на рентгенограмме они видны, если содержат достаточное количество извести. 

 Смешанные желчные камни, состоящие из значительного количества холестерина (40 - 70%) и известкового билирубина, органической извести, относятся к наиболее частым видам желчных камней. К ним относятся многочисленные фасетированные так называемые холестерино-известковые и одиночные, крупные, бочкообразные камни. Эти камни в большинстве своем легко распознаются на рентгенограмме. 

Рис. 148, 149. Холестерино-известковые желчные камни (5 камней в пузыре и 1 в общем желчном протоке).

 Холестерино-известковые желчные камни преимущественно содержат холестерин, но имеют наслоения известковых солей (рис. 148, 149). Последние обычно располагаются по периферии камня или по периферии и в центре. Эти камни многочисленны и полигональны, на рентгенограмме они представляются мраморными тенями. Фасетчатость обычно объясняется сдавлением первичного мягкого ядра камня, но П. И. Романцев трактует ее неравномерным отложением солей на тесно прилегающих друг к другу камнях, почему правильнее называть их многогоранными, полигональными, а не фасетированными. Эти камни обычно заполняют весь пузырь и своим конгломератом представляют тень пузыря. В случаях сморщивания пузыря тень камней представляется в более вытянутом виде.

Рис. 150. Рентгенограмма желчного пузыря. Смешанные желчные камни.

Рис. 151. Бочкообразные желчные камни.

 Смешанные, большие солитарные, бочкообразные желчные камни представляются ясными тенями на рентгенограмме и в зависимости от положения определяются или в виде прямоугольника, если камень лежит боком к ходу луча, или в виде круглой тени, если камень длинником расположен по ходу луча (рис. 150, 151). В большинстве случаев эти желчные камни дают ясные тени на рентгенограмме, так как в своем составе они имеют достаточное количество известковых солей. В некоторых случаях эти бочкообразные или круглые камни почти целиком состоят из холестерина и имеют лишь нежную плотную кайму. На рентгенограмме такие тени представляются в виде неясного кольца и распознаются с трудом (рис. 152, 153). Наличие такого неясного кольца часто является единственным рентгенологическим признаком, который мы считаем характерным. В нашей практике этот признак уже не раз был проверен на операции. 

Рис. 152. Рентгенограмма желчного пузыря. Смешанные желчные камни. В пузыре определяется крупный бочкообразный камень и второй, меньшей величины, круглой формы.

Рис. 153. Малоинтенсивные тени желчных камней. Нежная известковая скорлупа вокруг круглого холестеринового камня.

 Желчные камни пузырного и общего протоков трудно распознаются. Они отличаются от пузырных локализаций и формой - отстоят на большом расстоянии от камней пузыря; часто имеют овальную форму. Более легка диагностика в случаях, когда тень камня протока определяется в отдалении от множественных видимых камней в пузыре и имеет одинаковый с последним вид. 

 Диагностика желчных камней. Видимость на рентгенограмме желчных камней зависит от содержания в них известковых солей. Кез показал, что содержание в камне известковых солей около 0,5% уже достаточно для распознавания его на рентгенограмме. 

 У практического врача существует определенное скептическое отношение к обнаружению желчных камней простой рентгенограммой. Крепко укоренилось мнение, что для обнаружения желчных камней требуется сложное, контрастное рентгенологическое исследование и что даже таковое обнаруживает не все камни, и они лишь в исключительных случаях видны на рентгенограмме. 

 Однако на основании наблюдений отечественных и зарубежных авторов следует отметить, что желчные камни в немалом проценте случаев диагностируются простым рентгенографическим методом. Литературные данные относительно диагностирования желчных камней простой рентгенограммой весьма разноречивы. 

 В более старых работах слышится определенное недоверие к этому методу, хотя в то время довольно часто появлялись сообщения об обнаружении желчных камней простой рентгенографией. В менее старых работах (1911 - 1913) имеются уже явно оптимистические сообщения в отношении обнаружения желчных камней на рентгенограмме. Так, Кез в 1913 г. в Лондоне демонстрировал уже целую серию рентгенограмм желчных камней, допуская возможность диагностики последних при простой рентгенографии чуть ли не до 40 - 50%. Работы последующего периода (1919 - 1921) также указывают на большую возможность диагностики желчных камней на простой рентгенограмме. При появлении контрастного метода - холецистографии - простая рентгенография не только не потеряла своего диагностического значения, но даже приобрела таковое еще в большей степени, так как желчные камни гораздо чаще диагностируются при простой рентгенографии, чем при холецистографии (при соответствующей подготовке больного - клизма, диета). 

 Дифференциальная диагностика желчных камней. В большинстве случаев желчные камни представляются на рентгенограмме настолько характерными тенями, что не нуждаются в дифференциации; например множественные фасетированные, бочкообразные камни. Но слабые, малоинтенсивные тени желчных камней, а также нетипичные тени камней требуют для диагностики достаточного обоснования. Обызвествленные мезентеральные лимфатические узлы, камни уропоетической системы, обызвествления ребер, внутрипеченочные обызвествления, камни поджелудочной железы, обызвествления в надпочечниках могут давать тени, похожие на тени желчных камней. 

 Дифференциация с обызвествлениями ребер не трудна - эти тени обычно множественные, двусторонние, глыбчатые и служат продолжениями теней ребер. Несколько труднее проводить дифференциальный диагноз с камнями уропоетической системы. Характерной особенностью почечных камней является их гомогенность, плотность, массивность. Контуры их более неправильные, чем у желчных камней, но в некоторых случаях они могут быть похожими на последние и отличаются от них по положению, респираторной подвижности. На боковой рентгенограмме желчные камни располагаются в переднем отделе живота, почечные - в заднем. Нужно принять во внимание и большую респираторную подвижность желчного пузыря, чем почек. 

 Желчные камни в рентгенологическом изображении могут занимать самое разнообразное положение в правом гипохондрии, проецируясь на правую почку, более или менее латерально по отношению к позвоночнику и даже у края позвоночника, на уровне позвонков от 11 грудного до 4 поясничного. Поэтому надежным признаком локализации в ряде случаев является контрастное исследование мочевых путей и желчного пузыря. 

 Известковые отложения в почке туберкулезного происхождения, проецирующиеся на рентгенограмме в правый гипохондрий, также могут давать повод считать их желчными камнями. Но плотные известковые тени мало характерны для желчных камней, и локализация в заднем отделе брюшной полости, что легко выявляется боковой рентгенограммой, позволяет отнести их к области почки. 

 Внутрипеченочные отложения извести, проецирующиеся на область желчного пузыря и протоков, трудно отличаются от желчного камня. Единственным критерием может служить большая плотность внутрипеченочного обызвествления и возможная локализация в ином, чем желчный пузырь, отделе печени. Панкреатические камни - плотные известковые множественные тени, располагающиеся преимущественно в левом гипохондрии, - легко отличаются от желчных камней. Обызвествления надпочечников встречаются редко и отличаются от желчных камней локализацией и плотностью. 

 Обызвествления мезентериальных лимфатических узлов дают множественные тени по типу инкрустаций. Их можно отличить по форме, плотности и подвижности. Тени обызвествленных лимфатических узлов при последующих рентгенографиях обычно показывают иное положение и группировку. 

 Лекарственные тени, например от бария, если недавно производилось исследование желудочно-кишечного тракта, могут ошибочно приниматься за желчные камни. Такие ошибки описаны в литературе. Во избежание таковых рекомендуется рентгенологические исследования по поводу желчных камней производить перед предполагаемым исследованием желудочно-кишечного тракта или через более или менее продолжительный срок после него.

Прочие формы обызвествлений в желчном пузыре 

 Кроме отложений известковых солей в желчных камнях и стенке желчного пузыря, наблюдается еще одна особенная форма обызвествления, известная в литературе под названием молочно-известковой желчи, известковой желчи, известкового молока. Эта форма обызвествления представляется концентрацией известковых солей в жидком содержимом патологически измененного желчного пузыря. Патологическое состояние последнего обусловливается главным образом закупоркой пузырного протока и воспалительными процессами. Желчный пузырь оказывается значительно увеличенным, наполненным серозно-слизистым эксудатом, часто сгущающимся до полужидкой и плотной массы. Стенки пузыря показывают значительные изменения, характерные для хронического холецистита: они резко утолщены, ткани их дегенерированы, иногда с отложениями извести. Слизистая оболочка пузыря разрушена, вплоть до полного исчезновения. Весьма часто отмечаются перивезикальные процессы, спаяния с соседними тканями. Пузырный проток обычно закупорен камнями.

 Содержание желчного пузыря часто представляется полужидкой массой серо-желтого цвета, иногда густоты замазки, состоящей из сгущенного секрета и известковых отложений в форме песка. В содержимом пузыря находят и настоящие желчные камни - холестериновые, известковые и смешанные. В некоторых случаях содержимое пузыря сгущается до такой плотности, что представляется слепком его полости, как бы одним большим мягким камнем. Кнуттсон правильно предлагает при подобной консистенции известковых отложений в желчном пузыре определять их более подходящим, более соответствующим названием limy bile - желчной известью. 

 Рентгенологическая картина такой формы обызвествления представляется плотной тенью, по форме приближающейся к желчному пузырю, но превышающей его в размере. Контуры тени обычно ровные. Рентгенологическая диагностика такого обызвествления в желчном пузыре при учете формы, локализации и характера тени и достаточном знакомстве с патологией такового не трудна (рис. 154). 

Рис. 154. Обызвествление патологически измененного, значительно увеличенного желчного пузыря и его содержимого. Желчный пузырь представляется плотным, как бы одним большим камнем (операция). Пиелограмма показывает, что почечная лоханка и мочеточник не имеют отношения к тени обызвествления.

 Клиническая картина в описываемых авторами случаях при установившемся хроническом состоянии обычно не сопровождается тяжелыми симптомами. Желтуха встречается редко. В анамнезе имеются указания на тяжело протекавший холецистит, припадки болей в области правого гипохондрия. 

 Впервые такая форма обызвествления в желчном пузыре была описана Чершманом в 1911 г. В этом случае пузырь был наполнен замазкоподобной и маслянистой массой, проток его закупорен камнем. Подобные случаи неоднократно описывались в литературе и позже (Лихтвитц и Бок, 1915; Фолькман и Фемистер, 1931; Шубб и Гудстон, 1933; Кнуттсон, 1933; Розе, 1946). 

 Этиология и патогенез этого патологического состояния желчного пузыря - своеобразного обызвествления - не вполне ясны. Нужно считать чрезвычайно важным моментом в этом процессе закупорку пузырного протока с последующим накоплением жидкости вследствие секреции стенок пузыря. В таком водяночном пузыре с продолжительно существующей обструкцией вследствие воспалительных процессов происходит отложение солей извести, концентрирующихся в жидком эксудате в форме песчинок. Допускается возможность клапанной закупорки пузырного протока и концентрации солей кальция из накопляющейся желчи или вследствие закупорки потока скоплением солей кальция, выделяющихся стенками желчного пузыря. 

 Перманентное существование закупорки пузырного протока и воспалительные процессы являются моментами, предрасполагающими к образованию камней. Однако наблюдаются случаи длительно существующих закупорок пузырного протока с водянкой пузыря и без образования камней и обызвествлений, следовательно, указанные выше причины не являются абсолютными, а лишь способствующими, хотя, несомненно, они весьма важны. Вероятно, имеют большое значение все этиологические факторы, играющие роль в образовании желчных камней.