В отдельных случаях вследствие хронических воспалений придаточных полостей носа могут возникнуть скопления серозной жидкости, что вызывает водянку придаточных полостей. При скоплении слизистого секрета образуется мукоцеле, а при застаивании гноя - пиоцеле. Из этих осложнений синуитов представляет большее практическое значение кистовидное растяжение придаточных пазух при застаивании слизистого секретара.
В отечественной литературе этот вопрос наиболее полно представлен в монографиях П. Н. Карташова (1925), А. Г. Лихачева (1948), в статьях Ф. И. Добромыльского и М. М. Балтина (1952) и др. Из трудов зарубежных авторов заслуживают внимания работы Гайека (1926), Мисцетола (1947), Бара, Коха, Велина (1953).
Судя по литературным данным, чаще всего, по-видимому, отмечается слизистая киста лобных пазух, а затем решетчатого лабиринта и исключительно редко - гайморовой пазухи. До описания четырех детально клинически обследованных случаев мукоцеле гайморовых пазух П. Н. Карташовым возможность такой локализации этого заболевания многими оспаривалась.
Этиология мукоцеле достоверно не установлена. По мнению многих, причиной расширения придаточных пазух является длительное нарушение сообщений пазухи с полостью носа вследствие закупорки выводных отверстий.
А. Г. Лихачев справедливо отмечает, что одна закупорка сама по себе не может вызвать образование мукоцеле. Он пишет: «Видимо, для его возникновения требуется сочетание ряда действующих факторов, которые в совокупности создают предпосылки для растяжения костных стенок на основании непроходимости выходных отверстий». В частности многие отмечают, что решающую роль в этиологии данного заболевания играет травма лицевого скелета, особенно назо-орбитальной области. Подслизистые кровоизлияния, возникшие на почве ушибов с последующим рубцеванием зон выводных отверстий пазух, особенно лобных, по-видимому, являются немаловажным фактором, обусловливающим мукоцеле. Повышенное давление, ведущее к растяжению пазухи, в этих случаях объясняется, следовательно, хроническим застаиванием секрета.
В литературе имеются высказывания и иного характера, когда причину образования мукоцеле видят в возникновении кисты из желез слизистой оболочки пазухи. Гайек, например, убежден, что растяжение костных пазух, является результатом роста слизистых кист пазухи.
Содержимое кистозно растянутых пазух может быть прозрачным или мутным, с различными оттенками, от светло-желтого до темно-зеленого. В большинстве случаев слизистый секрет вязкий и тянется в виде нити. Поэтому пункция обычно не ведет к освобождению пазухи от содержимого. Однако С. И. Агроскиным было достигнуто излечение мукоцеле верхнечелюстной пазухи после пятикратной ее пункции. Течение заболевания длительное, поэтому начальный период протекает незаметно, без существенных функциональных нарушений. Все же при наличии внешних признаков больные жалуются обычно на чувство тяжести, давления и даже боли в области пораженной пазухи.
Наиболее характерным для мукоцеле является наличие опухолевидного образования, обычно располагающегося у верхнемедиального угла глазницы. В связи с этим нередко наблюдается смещение глазного яблока вниз и кнаружи. Смещение глазного яблока и изменения мягких покровов лица в области глазницы зависят от величины кисты. Несмотря на это, зрение может не страдать и мозговых симптомов обычно не наблюдается.
При исследовании носа какие-либо изменения могут и не выявляться, в других случаях констатируются синехии в средних и верхних носовых ходах. Только иногда может быть обнаружено гладкое опухолеподобное выпячивание в среднем носовом ходе.
Рентгенологическое исследование при мукоцеле сводится обычно к производству снимков в двух проекциях: в подборочно-носовой и боковой. На последнем снимке уточняется глубина костных растяжений. Томографическое исследование способствует, по-видимому, не столько уточнению диагноза, сколько детализации костных повреждений.
Ренгенологические симптомы основательно изложены Ф. И. Добромыльским и М. М. Балтиным на основе изучения большого материала (70 случаев мукоцеле придаточных пазух носа).
При мукоцеле лобной пазухи нередко на рентгенограмме обнаруживается смещение интерфронтальной перегородки в противоположную сторону, расширение костных границ пораженной пазухи со сглаживанием и выпрямлением ее верхней и наружной границ. Пазуха может казаться достаточно прозрачной. Это объясняется тем, что стенки обычно сильно истончены и создают мало препятствий для прохождения рентгеновых лучей.
Ф. И. Добромыльский и М. М. Балтин пишут: «Если на рентгенограмме дифференцируется тонкая выпуклая линия, как бы сжатая с боков верхненаружным и верхневнутренним орбитальными краями, то скорее всего можно думать, что эта линия отображает на рентгенограмме нижний отдел капсулы кисты, выпячивающийся подобно грыжевому мешку в полость глазницы».
Эти же авторы указывают: «Рентгенологическая картина мукоцеле решетчатого лабиринта характерна тем, что на рентгенограмме отсутствуют перегородки между клетками и решетчатый лабиринт представляется единой, гомогенной, более или менее прозрачной полостью. Наряду с этим, внутренняя стенка глазницы определяется на рентгенограмме в виде тонкой выпуклой линии, заходящей иногда далеко в полость орбиты. Это объясняется давлением содержимого кисты в сторону глазницы и перемещением (отдавливанием) податливой, эластичной «бумажной» пластинки решетчатой кости. При разрушении же бумажной пластинки можно нередко увидеть на рентгенограмме в области внутренней половины глазницы контуры уплотненной капсулы кисты и ошибочно расценить ее как истонченную внутреннюю стенку орбиты, подобно тому как это наблюдается при мукоцеле лобной пазухи, когда в результате разрушения дна пазухи нижний отдел капсулы кисты проникает в полость глазницы».
При описании рентгенологических симптомов мукоцеле мы воспользовались данными Ф. И. Добромыльского и М. М. Балтина, так как почти не имеем собственного опыта. Под нашим наблюдением были всего 3 больных, причем ни один из них не подвергался оперативному вмешательству. Одна из этих больных находилась под нашим наблюдением около 2,5 лет, поэтому мы считаем наше заключение о мукоцеле лобной пазухи достоверным.
Приведем краткие данные и рентгенограмму этой больной.
Больная С., 78 лет, в ноябре 1954 г. обратилась к окулисту по поводу выпячивания правого глаза, которое в течение 3 лет медленно прогрессировало. Жалуется также на головные боли и ломоту в правой глазнице. Пять лет назад сильно ушиблась о дверь этой стороной лба.
Объективно отмечается выпячивание правого глазного яблока кпереди, вниз и кнаружи, ограничение подвижности глаза кверху. У верхневнутреннего угла орбиты пальпируется эластическое образование, уходящее вглубь глазницы. Край верхней стенки глазницы не прощупывается. Острота зрения 0,3. Глазное дно не изменено.
Левый глаз без особенностей.
При рентгенологическом исследовании от 29/11 1954 г. на снимке черепа в подбородочно-носовом положении правая лобная пазуха деформирована, растянута кнаружи и кверху, медиальная ее стенка смещена влево, а дно продавлено в полость глазницы (рис. 49).
При риноскопии ничего патологического не обнаружено. Однако учитывая анамнез, течение заболевания и рентгенологические данные, был поставлен диагноз мукоцеле. Больная от оперативного вмешательства отказалась. При повторном осмотре и рентгенологическом исследовании 6/4 1957 г. изменения в сторону увеличения процесса были незначительными.
По внешнему виду больного мукоцеле может быть смешана с доброкачественными новообразованиями, например остеомой, исходящей из стенок орбиты, мозговой грыжей, когда дефект простирается не только на мозговую стенку, но и на орбитальную, дермоидной кистой и т. п. Детальное рентгенологическое исследование в подобных случаях обычно вносит ясность. Остеома может быть заподозрена как мукоцеле по внешнему виду больного и медленному развитию, но на снимках дает характерную плотную тень. При мозговой грыже удается выявить костный дефект округлой или овальной формы с четкими, уплотненными контурами у соединения лобной кости с носовой. Нередко дефект простирается на решетчатую кость. Дермоидная киста, врожденное образование, крайне редкое по локализации в назоорбитальной области, не имеет описанных характерных рентгенологических особенностей, свойственных мукоцеле. Клинически же (Ф. И. Добромыльский и М. М. Балтин) толстая, малоподатливая стенка опухоли говорит в пользу дермоида, в то время как при мукоцеле прощупывается выпяченная тонкая эластичная костная стенка. При дермоидных кистах никогда не ощущается флюктуация.
