Камни мочевого тракта разнообразны по форме, величине, структуре и химическому составу. В этих камнях в физико-химическом отношении рационально различать камни плотные, кристаллические, состоящие преимущественно из неорганических солей, и менее плотные, аморфные, состоящие главным образом из белковых субстанций. К первым относятся ураты, оксалаты, фосфаты, карбонаты, ко вторым - цистиновые, ксантиновые камни, камни из фибрина, амилоида, бактерий и пр.
Камни, состоящие из органических субстанций, нередко имеют кристаллическое ядро (из фосфата кальция).
Величина камней различна: от конопляного зерна до величины почки, весом в 1 кг и больше. Средний вес камня мочевого тракта обычно считается 20 - 50 г. Камни большой величины состоят из фосфатов и карбонатов с ядром из щавелевой извести и мочевой кислоты. Они быстро растут. Камни, состоящие из оксалатов и уратов, обычно растут медленно и редко достигают величины больше ореха.
Двусторонние камни почек встречаются довольно часто - в 11 - 17%, по С. П. Федорову, Израэлю, Мейо.
Значение рентгеновского метода исследования в распознавании камней уропоэтической системы огромно. Можно сказать, что в настоящее время не существует диагноза камней без рентгенологического исследования. Впервые камни почек определены при рентгенологическом исследовании Мак-Интайром в 1896 г.
Камни достаточной величины и плотности легко распознаются при рентгенологическом исследовании на основании характерной интенсивной тени, ее формы и локализации. Камни мелкие, особенно расположенные в устьях мочеточников, в ряде случаев трудно распознаются вследствие сходства их с тенями флеболитов, которые часто встречаются в венах таза. Камни лоханок в большинстве случаев имеют типичную форму - форму лоханки, лоханки с чашечками, части лоханки, и достигают значительной величины.
Камни мочеточников малой величины, круглой или чаще овальной формы. Иногда они имеют неправильную форму. Локализуются они по понятным причинам преимущественно в наиболее узких участках их просвета - в интрамуральных отделах.
Камни мочеточников приблизительно в 75 - 80% проецируются на рентгенограмме в малом тазу, выше линии, соединяющей обе седалищные ости, что соответствует проекции интрамуральных отделов мочеточников. Обычно ниже линии, соединяющей обе седалищные ости, камни мочеточников не проецируются. Это обстоятельство нужно принимать во внимание при дифференциации с флеболитами, которые проецируются в малом тазу безотносительно к линии между остями седалищных костей.
Камни мочевого пузыря в большинстве случаев имеют круглую или овальную форму и достигают значительной величины. В редких случаях они являются множественными.
Камни уретры встречаются редко. Они имеют небольшую величину, продолговатую форму. В исключительных случаях наблюдаются и более крупные камни уретры.
Патогенез камней мочевого тракта
Причины и механизм образования камней мочевого тракта сложны и не выходят еще из круга разных гипотез и теорий. Среди них старая теория Орта (1875) является доминирующей; она объясняет образование камней двумя факторами: 1) нарушением коллоидального состояния мочи; 2) атипичной кристаллизацией мочевых солей.
Важным фактором в образовании камней является суперсатурация(перенасыщение) солей в моче. Нормальное коллоидальное состояние является защищающим моментом от осаждения мочевых солей. Коллоиды мочи складываются из муцина, нуклеиновых кислот, мукополисахаридов, хондроитинсерной кислоты. При химических изменениях состава коллоидов могут появляться вещества, связывающие мочевые соли - появляются так называемые патологические коллоиды, которые и являются важнейшим причинным фактором образования камней.
Осаждение коллоидов - первичный процесс в образовании камня. В перенасыщенном растворе обычно существует тенденция к осадку. Этот осадок и является соответствующим ядром, он держится связывающим органическим материалом и увеличивается повторными наслоениями. Но Р. М. Фронштейн, исходя из работ Рени, показывающих, что щавелевокислый кальций выпадает из водных. растворов в виде октаэдров, а из коллоидных - в виде сферических форм, легко сливающихся в кристаллическую структуру, считает, что нет необходимости в наличии «склеивающих веществ» при образовании конкрементов.
Розенбах определяет причину образования камней в нарушении количественных и качественных соотношений между органическими и неорганическими солями мочи, с одной стороны, и защитными коллоидами - с другой. Однако для образования камней недостаточно одного нарушения коллоидного состояния мочи. Большую роль играют еще нарушения динамики мочеотделения (Р. М. Фронштейн), обусловливающиеся анатомическими особенностями в мочевых путях, например ненормальными изгибами канальцев в почке, расширениями и пр. Этим, в частности, объясняется односторонность нефролитиаза при одинаковых физико-химических свойствах мочи, выделяемых из обеих почек.
Стаз мочи способствует образованию камней. Стаз предрасполагает к развитию инфекции, а последняя является причиной нарушения коллоидального состояния. Очень часто наблюдается возникновение камней в мочевых путях у лиц, принужденных долгое время пребывать в неподвижном состоянии. Так, Фрейман представляет высокую частоту нефролитиаза у больных, страдающих параплегиями (в 35%).
Но стаз и инфекция не имеют абсолютного значения. Известно, что гидронефроз, существующий годами, а также и длительный уросепсис не приводят к камнеобразованиям. Тем не менее стаз и инфекция при прочих условиях являются существенным фактором в возникновении нефролитиаза. Инфекция способствует расщеплению организмов, ощелачивающих мочу, образованию ядра для осаждения кристаллов. Действие инфекции на коллоидальное состояние мочи является основным моментом в числе многих других, способствующих камнеобразованию. Р. М. Фронштейн считает, что инфекция предрасполагает к образованию камней двумя путями: разложением мочи и образованием в то же время ядра осаждения солей с появлением в секреторном аппарате почки неуловимых изменений эпителия, влияющих на мочеотделение в смысле изменений коллоидов.
Химические особенности - степень кислотности, щелочности, состояние перенасыщения солями - имеют большое значение в образовании камней. В кислой моче осаждаются мочекислые кристаллы, ураты и оксалаты, в щелочной - фосфаты и карбонаты кальция, магнезии и аммония. Высокая концентрация солей предрасполагает к их кристаллизации. Нарушение кальциевого обмена (при гиперпаратиреоидизме) считается многими авторами причиной образования камней. Камни почек часто наблюдаются в сосуществовании с фиброзной остеодистрофией, развивающейся на почве гиперпаратиреоидизма (Гавгеле, 1907; Мандль, 1926; Барр, Бульгер, Диксон, 1929). Норрис среди 322 больных гиперпаратиреоидизмом в 31% обнаруживал у них камни почек при наличии костных изменений. Дефицит в диете витамина А рассматривается некоторыми авторами как причина, предрасполагающая к нефролитиазу. Авитаминоз А обусловливает кератинирующий эффект в эпителиальных структурах - вызывает десквамацию, омозоление эпителия в лоханке, ульцерацию, воспалительную реакцию. Эти изменения способствуют образованию камней.
Травма в некоторых случаях также является предрасполагающей причиной камнеобразования - сгусток крови травматического происхождения может являться ядром кристаллизации солей.
Босгамер предложил неврогенную теорию образования камней, по которой большую роль играет вазоконстрикторный фактор, вызывающий изменения в тканях мочевых путей.
Как видно из сказанного, образование камней обусловливается многими факторами. Эти факторы разнообразны у разных индивидуумов. У некоторых народностей более часто встречаются особенно предрасполагающая к образованию камней комбинация этих факторов, чем и объясняется частота у них нефролитиаза.
Другие типы почечных камней
В уропоэтической системе встречаются и другие типы камней - микролитиаз, кортикальные и ложные камни.
Микролитиаз. Микролитиаз - это особый тип конкрементов почек, возникающих вследствие обызвествлений почечных канальцев. Эти конкременты имеют малые размеры (микроскопические). В конкрементах обнаруживаются просветы от собирательных канальцев.
Микролитиаз мало изучен. Его следует отличать от депозита мочевой кислоты в собирательных трубочках, наблюдаемых у очень маленьких детей и известных под названием мочевых инфарктов, и от метастатических обызвествлений, локализующихся обычно в области почечных канальцев. Отложения извести в канальцах иногда наблюдается при анурии, вызванной приемами больших доз сульфидина.
Кортикальные камни. В кортикальных зонах почек иногда наблюдаются тени обызвествлений, часто трактуемых как проявление туберкулезного процесса. Эти тени представляют собой настоящие камни почек, известные под названием кортикальных.
Кортикальные камни вторичного порядка: они возникают в результате патологических процессов в почках, главным образом образований полостей. Камни заключаются в полностью или частично замкнутых полостях. Большинство кортикальных камней находится в расширенном малом почечном бокале, в котором фиброзно изменены стенки и сужен от сдавливаний соседними бокалами выход. Камни образуются в такой закрытой полости - в почечной кисте, возникающей вследствие или хронического воспалительного процесса в малых бокалах, или кровоизлияния (травматическая киста), или локального абсцесса и пр., по типу обызвествления дегенеративно измененной ткани стенки полости либо образования обычного почечного конкремента.
Эти камни обычно протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании.
Ложные камни. Кроме настоящих почечных камней, различают еще ложные. Последние являются не плотными конкрементами, а мягкими полуобызвествленными массами. К ним относятся: 1) замазкообразные тела, 2) пескообразные массы, 3) полуорганизованные с отложениями извести сгустками крови.
Ложные камни в основном состоят из органических веществ - некротизированной ткани, слущенного эпителия, элементов крови и отложений извести в небольших количествах. Они наблюдаются обычно при хронических воспалительных процессах, главным образом при пионефрозах. Эти массы имеют мягкую консистенцию и принимают форму полости, в которой находятся лоханки, полости почки. На рентгенограмме они вследствие небольшого содержания известковых солей представляются неплотными тенями и потому нередко принимаются за обызвествления туберкулезного, опухолевого и другого происхождения.
От ложных камней следует отличать обызвествления гидронефротического мешка. В стенках гидронефротического мешка при длительно существующем процессе возникают резко выраженные альтеративные изменения вплоть до развития фиброза, гиалиноза и последующего отложения солей извести. В литературе имеются единичные сообщения о таких обызвествлениях (Мирион, Гирт, М. А. Грушецкая). Рентгеновская картина обызвествлений гидронефротического мешка представляется в виде малоинтенсивной овальной или круглой тени в области почки.
