Как было сказано выше, томограммы носа и его придаточных полостей могут быть еще сделаны в боковом положении больного, причем, так же как и передние томограммы лицевого скелета как при поперечном ходе маятника томографа, так и при продольном его движении по отношению к сагиттальной плоскости черепа.
Наш опыт показывает, что боковые послойные снимки при продольном маятниковом ходе трубки практически являются более ценными, чем поперечные боковые томограммы. Поэтому опишем сначала продольные послойные снимки, тем более, что они технически легче и быстрее выполняются.
ТОМОГРАММЫ ПРИДАТОЧНЫХ ПОЛОСТЕЙ НОСА В БОКОВОМ ПОЛОЖЕНИИ БОЛЬНОГО ПРИ ПРОДОЛЬНОМ ХОДЕ ТРУБКИ
Для производства боковых томограмм больного укладывают на бок с таким расчетом, чтобы сагиттальная плоскость черепа была бы параллельно к плоскости стола. Такое положение головы удается получить легче в том случае, если рука больного на стороне укладки отводится назад. Томографическая ось центрируется на высоте нижнего края глазницы. Технические условия такие же, как и при томографии в лобно-носовом положении.
При боковом положении больного можно получить томограммы 6 слоев и более, если делать снимки через каждый 1 см.
Томографическую глубину, проходящую через середину носовой полости, мы условно считаем нулевой. Томографическая плоскость на глубине 1 см от этой исходной плоскости проходит также через носовую полость. Снимки же, сделанные на глубине 2-3-4-5 см, захватывают обычно гайморову пазуху. Глубины 6 - 7 см в большинстве случаев оказываются внепазушными. На этих глубинах получается изображение скуловой кости и сустава нижней челюсти.
О томографических плоскостях при производстве снимков в боковом положении больного при продольном ходе трубки дает представление рис. 23.
В необходимых случаях снимки могут быть сделаны через каждые 0,5 см. Естественно, нет необходимости в производстве всех томограмм; в зависимости от целевой задачи делаются снимки только на интересующих глубинах.
БОКОВАЯ ТОМОГРАММА ЧЕРЕЗ СЕРЕДИНУ НОСОВОЙ ПОЛОСТИ (ГЛУБИНА 0)
Данная томограмма дает общее представление о лобной пазухе, носовой полости, основной пазухе, турецком седле и носоглотке в боковом аспекте (рис. 24).
Сагиттальная томограмма носа и придаточных пазух распознается четким изображением передней и средней черепных ямок. Передняя черепная ямка простирается до переднего бугорка турецкого седла, средняя ямка представлена гипофизарной ямкой турецкого седла. С задней поверхности спинки, т.е. со ската, начинается задняя черепная ямка. На переднем верхнем участке снимка определяется лобная пазуха, причем видны передняя и церебральная ее стенки. На задний участок дна лобной пазухи иногда проецируются передние верхние ячейки решетчатого лабиринта. Позади лобной пазухи отчетливо изображается тень «петушьего гребешка». Представляется возможным четко показать свод носовой полости и ее заднюю границу. При этом свод носа обычно совпадает с ситовидной пластинкой решетчатой кости, но когда последняя низко расположена, она отделяется от свода вогнутой линией. Сверху и спереди носовая полость граничит с заостренной формы изображением носовых косточек. На передний отдел полости наслаиваются тени лобных отростков верхних челюстей. Снизу и спереди вход в нос обозначается передним носовым выступом. Нижней границей носовой полости является четкое изображение носовой поверхности твердого неба. Следует отметить, что твердое небо видно на всем протяжении от переднего до заднего носового выступов, причем заметны детали: компактные слои на ротовой и носовой поверхностях, губчатое вещество и в большинстве случаев canalis incivisus.
Кпереди и снизу от турецкого седла, позади гайморовой пазухи, определяется основная пазуха, видны ее передняя, задняя, верхняя и нижняя стенки. В зависимости от величины основной пазухи ее просветление может занимать все основание турецкого седла и даже простираться на его стенку.
«Воздушный столб» носоглотки является хорошим ориентиром для определения не только задней стенки носовой полости, но и задней стенки глотки. Видна тень языка на всем его протяжении, особенно если снимок сделан при раскрытом рте.
Изображение нижней челюсти вряд ли имеет практическое значение так как получается смазанным.
БОКОВАЯ ТОМОГРАММА НОСОВОЙ ПОЛОСТИ НА ГЛУБИНЕ 1 СМ КНАРУЖИ ОТ САГИТТАЛЬНОЙ ПЛОСКОСТИ
На этой томограмме изображаются детали боковой стенки носовой полости, ячейки решетчатого лабиринта, расположенные на данной плоскости, и намечается контурная тень гайморовой пазухи снимаемой стороны (рис. 25).
Основание черепа, включая детали турецкого седла, на этом снимке также выявляется, но хуже, чем на предыдущем.
Передняя и нижняя стенки основной пазухи снимаемой стороны четко очерчены, так же как и лобная пазуха. На верхний отдел носовой полости наслаиваются ячейки решетчатого лабиринта. Видны тени нижней и средней раковин. На некоторых снимках удается показать заднюю часть верхней раковины, поэтому почти всегда можно проследить нижний, средний, а иногда и верхний носовые ходы.
Из стенок гайморовой пазухи четко выделяется задний ее контур. Спереди эта пазуха граничит с костной тенью лобного отростка верхней челюсти. Дно гайморовой пазухи представляется нечетко и она проецируется ниже тени твердого неба. Более отчетливо, чем на предыдущем снимке, виден canalis incivisus. Позади верхнего участка гайморовой пазухи определяется крылонебная ямка. Позади и ниже последней видна тень крыловидного отростка основной кости.
БОКОВАЯ ТОМОГРАММА ПРИДАТОЧНЫХ ПОЛОСТЕЙ НОСА НА ГЛУБИНЕ 2 СМ КНАРУЖИ ОТ САГИТТАЛЬНОЙ ПЛОСКОСТИ
Томограмма на глубине 2 см кнаружи от сагиттальной плоскости проходит через медиальный отдел гайморовой пазухи снимаемой стороны; в результате гайморова пазуха хорошо выявляется на этом снимке. В этом его ценность (рис. 26).
Лобная пазуха на данной глубине в большинстве случаев хорошо обозрима, видны передняя и церебральная ее стенки. Передняя черепная ямка хорошо очерчена и заканчивается передним клиновидным отростком основной кости. Средняя черепная ямка на этой глубине еще не отграничивается от передней. Ячейки решетчатого лабиринта получаются размазанными, не видны и контуры глазниц. Гайморова же пазуха представлена отчетливым изображением передней, нижней и задней стенок. Контур верхней стенки, так же как и на предыдущем снимке, едва намечается.
Иногда на снимке, сделанном на этой глубине, видна передневерхняя (слезная) бухта. На передний отдел гайморовой пазухи наслаивается размазанная слабая тень «падающей капли» скуловой кости, а задний нижний отдел пазухи занят слабым нечетким теневым наслоением венечного отростка нижней челюсти. В общем гайморова пазуха свободна от массивных теневых наслоений, особенно в среднем ее отделе.
Кпереди от гайморовой пазухи видна тень лобного отростка, а снизу - альвеолярного отростка верхней челюсти. Причем на некоторых снимках видна и структура этих анатомических деталей. Поэтому иногда довольно отчетливо устанавливаются прикорневые изменения в виде гранулем альвеолярного отростка на почве воспалительных заболеваний зубов. Однако изображение зубов верхней и нижней челюстей не имеют той четкости, которая характерна для обычных интраоральных снимков зубов.
Позади гайморовой пазухи хорошо видна крылонебная ямка и книзу переходящая от нее canalis pterygopalatinus. Нижняя челюсть,
за исключением переднего отдела горизонтальной ветви, размазана.
БОКОВАЯ ТОМОГРАММА ПРИДАТОЧНЫХ ПОЛОСТЕЙ НОСА НА ГЛУБИНЕ 3 СМ КНАРУЖИ ОТ САГИТТАЛЬНОЙ ПЛОСКОСТИ
Томограмма на глубине 3 см кнаружи от сагиттальной плоскости проходит обычно кнутри от середины орбиты. На этом снимке более отчетливо, чем на предыдущем снимке, выявляется глазница, но значительно хуже определяются контуры гайморовой пазухи. Лобная пазуха обозрима, причем хуже видна передняя, чем задняя ее стенка. В случаях простирания лобной пазухи вглубь основания черепа над глазницами хорошо очерчены как верхние, так и нижние ее контуры.
На снимке в этой плоскости задний отдел передней черепной ямки не дифференцируется.
Граница свода глазницы четко контурируется, намечается также нижняя ее стенка. В отдельных случаях нижняя стенка довольно хорошо видима. Заднюю же границу глазницы показать не удается, она воспроизводится продолжением закругления контуров верхней и нижней стенок. На середину орбиты наслаивается полоса тени без четких контуров за счет размазанности скулового отростка лобной и лобного отростка скуловой костей. Эта тень делит глазницу каналом на передний и задний ее отделы.
Стенки гайморовой пазухи не имеют четких контуров. Тени обоих челюстей получаются размазанными.
БОКОВАЯ ТОМОГРАММА ПРИДАТОЧНЫХ ПОЛОСТЕЙ НОСА НА ГЛУБИНЕ 4 СМ КНАРУЖИ ОТ САГИТТАЛЬНОЙ ПЛОСКОСТИ
Томограмма на глубине 4 см кнаружи от сагиттальной плоскости у большинства людей проходит через середину орбиты. На этом снимке отчетливо контурируются верхние и нижние границы глазницы и слегка намечается задняя граница гайморовой пазухи (рис. 27).
Лобная пазуха хорошо видна, в случаях простирания ее вглубь над глазницей четко контурируются верхние и нижние стенки. На глазницу также наслаивается продольная тень за счет скулового отростка лобной кости и лобного отростка скуловой кости, ниже на фоне слабо контурированной гайморовой пазухи контурируется тень «падающей капли», т.е. наиболее плотная часть тела скуловой кости.
На этом снимке заслуживает внимания изображение границ черепных ямок. Передняя черепная ямка резко укорочена и граничит сзади с полуовальной выемкой большого крыла основной кости. Средняя черепная ямка увеличена и простирается до тени гребня пирамиды височной кости, при этом тень турецкого седла не заметна.
Задняя черепная ямка также укорочена по сравнению со снимком в сагиттальной плоскости, занимает промежуток от гребня пирамиды височной кости до внутреннего затылочного бугра.
Тени обеих челюстей, как и на предыдущем снимке, получаются размазанными, без четких контуров.
БОКОВАЯ ТОМОГРАММА НА ГЛУБИНЕ 5 СМ КНАРУЖИ ОТ САГИТТАЛЬНОЙ ПЛОСКОСТИ
Данная томографическая плоскость залегает обычно кнаружи от гайморовой пазухи, за исключением отдельных случаев, когда плоскость проходит через скуловую бухту пазухи.
На этой томограмме особенно отчетливо определяется скуловая кость. Хорошо видна структура тела скуловой кости и ее лобный и венечный отростки. Из прилегающих к этой кости участков выявляются скуловые отростки лобной и височной костей. Хорошо обозрим лобно-скуловой шов и намечается скуло-височный шов.
В случаях наличия скуловой бухты гайморовой пазухи последняя вырисовывается в виде просветления на фоне скуловой кости. Кпереди от лобного отростка скуловой кости выявляется вход в глазницу.
Тень верхней челюсти размазана. Вертикальная ветвь нижней челюсти с отростками хорошо видна, но у некоторых широколицых исследуемых эти анатомические детали лучше получаются на глубине 5,5 - 6 см.
Данная томографическая глубина является также выгодной для получения изображения челюстного сустава.
ТОМОГРАММЫ ПРИДАТОЧНЫХ ПОЛОСТЕЙ НОСА В БОКОВОМ ПОЛОЖЕНИИ БОЛЬНОГО ПРИ ПОПЕРЕЧНОМ ХОДЕ ТРУБКИ
Для производства томограммы больного укладывают на бок на дополнительный столик, подставленный в поперечном положении к основному. Голову больного прикладывают в боковом положении к центру томографического стола с таким расчетом, чтобы срединная продольная линия стола проходила через нижний край глазницы. Кассету размером 18 х 24 см подкладывают под решетку бленды в продольном положении по отношению к длиннику томографического стола.
Снимки носовой полости делают на глубине 0, проходящей через середину носовой полости, и на 1 см кнаружи от этой плоскости. Гайморовую пазуху и другие придаточные пазухи снимают на глубине 2 - 3 - 4 см, т. е. так же, как и придаточные полости носа в боковом положении больного, но при продольном ходе трубки.
Технические условия такие же, как и при производстве боковых продольных томограмм.
Поперечные томограммы придаточных полостей носа в боковом положении больного, по нашему мнению, не имеют особых преимуществ перед боковыми продольными томограммами придаточных пазух.
Исходя из целевой задачи, зная рентгеноанатомические особенности томограмм при тех или иных укладках и различных глубинах, нетрудно назначить производство только нужных томограмм в минимальном количестве.
