Клиническая симптоматология рака пищевода (1 часть)

 Среди врачей широко распространено мнение, что клиническая картина рака пищевода хорошо изучена, симптомы заболевания однообразны и типичны, а установление диагноза рака пищевода не составляет больших трудностей. Однако клиническая практика последних десятилетий с ее повышенным интересом к распознаванию ранних фаз течения болезни опровергает эту точку зрения. Повседневно приходится убеждаться, что «распознавание ранних форм, когда клиническая семиотика выражена еще недостаточно, когда дисфагия носит скорее случайный, чем закономерный характер, представляет в большинстве случаев при обычных методах клинического исследования непреодолимые препятствия» (А. И. Савицкий). 

 Клинические симптомы рака пищевода можно свести в три основные группы. 

 Первую группу составляют симптомы «местные». Это дисфагия, различные неприятные ощущения в пищеводе, связанные и не связанные с прохождением пищевого комка, срыгивание, рвота, отделение слюны и слизи. 

 Ко второй группе симптомов - «отдаленных» - относятся симптомы со стороны как рядом лежащих органов (по А. В. Мельникову, «симптомы топографического порядка»), так и отдаленных, вызванные вовлечением в процесс возвратного, блуждающего и симпатических нервов. Это симптомы со стороны трахеи, легких, сердца, лимфатических узлов, желудка, кишечника и т. д. 

 Третью группу симптомов - общих - составляют морфологические изменения крови, изменения температуры, нервной системы и психики: плохое самочувствие, понижение работоспособности, быстрая утомляемость и т. д. 

 Разбирая клинические симптомы рака пищевода, уместно вспомнить слова И, П. Павлова: «Мир патологических явлений представляет собой бесконечный ряд всевозможных особенностей, т. е. не имеющих места в нормальном течении жизни, комбинаций физиологических явлений. Это, бесспорно, как бы ряд физиологических опытов, делаемых природой и жизнью, это часто такое сочетание явлений, которые иногда даже не могли бы быть нарочно воспроизведены техническими средствами современной физиологии. Отсюда клиническая казуистика остается навсегда богатым источником новых физиологических моделей и неожиданных физиологических фактов». 

 Такой физиологический подход к рассмотрению клинических проявлений рака пищевода способствует пониманию особенностей течения болезни и установлению взаимосвязи отдельных проявлений патологического процесса, составляющих в совокупности картину заболевания. 

 Вот почему при рассмотрении отдельных симптомов рака пищевода целесообразно помнить о некоторых уже известных физиологии фактах. Мы имеем в виду наблюдения А. И. Иванова, И. С. Рубинова, К. Х. Кекчеева, А. А. Арутюнова, О. М. Оганесяна и многих других, свидетельствующие о влиянии раздражения рецепторного аппарата стенки пищевода на вазомоторную и сердечную деятельность, дыхание, состояние и функцию различных отделов желудочно-кишечного тракта и др., и, что не менее важно, обратное влияние других органов и систем организма на пищевод. 

 Такая физиологическая трактовка позволяет не только оценивать клинические симптомы рака пищевода с точки зрения «местного» генеза, но и учитывать рефлекторные компоненты. 

 Рассмотрим основные клинические проявления рака пищевода. 

 Дисфагия. «Самый главный и самый существенный признак ракового сужения пищевода, приковывающий на первых порах все внимание больного, есть затруднение проглатывания пищи, которая состоит в появлении препятствия в пищеводе при прохождении пищи в желудок», - писал Д. С. Морозов еще в 1887 г. В дальнейшем большинством авторов симптому дисфагии отводилось ведущее место в клинической симптоматологии рака пищевода. «Основная жалоба больных, - пишет Р. А. Лурия (1941), - именно затруднение глотания пищи, а не боль при глотании». И. Л. Тагер (1947), указывая, что понятие «дисфагия» недостаточно конкретизировано в представлении многих практических врачей, не вдаваясь в этиологию симптома, говорит: «Симптом дисфагии при раке пищевода является, по нашим наблюдениям, симптомом ранним или во всяком случае первым». По А. И. Фельдману (1949), «в начале развития рак пищевода дает только самые незначительные симптомы дисфагии. Больной ощущает едва заметные затруднения при прохождении твердой пищи, объясняя их какими-нибудь случайными обстоятельствами». 

 Лишь некоторые авторы рассматривают дисфагию как результат спастической - рефлекторной - реакции стенки пищевода и именно ее считают первым симптомом бластоматозного поражения. «Вот эти симптомы переходящего спазма, локализующегося во входе в пищевод, при раках средних и нижних его отделов, и в особенности спазмы кардии при локализации опухоли в юкстакардиальной зоне желудка, по нашим наблюдениям, столь закономерны,- пишет А. И. Савицкий, - что именно им мы и придаем значение раннего симптома. Наоборот, все остальные всем известные симптомы рака пищевода и кардии, как показали наши наблюдения, являются поздними». 

 Примерно такой же точки зрения придерживаются Б. В. Петровский и В. И. Казанский. 

 Здесь следует заметить, что в повседневной практике одним и тем же термином «дисфагия» обычно обозначают и затрудненное глотание, т. е. переход пищевого комка из глотки в пищевод, и затруднение прохождения пищевого комка по пищеводу. Такое объединение разных по локализации процессов не случайно; в его основе лежат не только трудность субъективного дифференцирования больным этих ощущений, но и хорошо подмеченная клиницистами однотипность рефлекторных реакций на препятствие в просвете пищевода и в глотке. 

 Весьма нередко эти реакции неадекватны первопричине - размерам опухоли. Клинические наблюдения показывают, что именно маленькие опухоли могут сопровождаться резко выраженной дисфагией. 

 С нашей точки зрения, целесообразно следующее деление дисфагий: преимущественно механические, рефлекторные и смешанные. При последних наряду с сужением просвета пищевода за счет механического препятствия имеется и рефлекторный спазм мышц пищевода. 

 Можно выделить два типа развития дисфагии: постепенное, исподволь начинающееся с минимальных ощущений, часто оцениваемых больным лишь после тщательного, целеустремленного опроса, с более или менее медленным нарастанием их до выраженной степени, или острое, когда больной указывает дату и даже часы и обстоятельства наступления дисфагии. 

 По существу в зависимости от меняющегося соотношения механических и функциональных элементов дисфагия приобретает в различных стадиях ее развития то более функциональный, то более механический характер. 

 У многих наблюдавшихся нами больных симптом дисфагии оказался не ранним (см. табл. 7). В ряде случаев удалось выявить и другие жалобы (боли, диспепсические явления и др.), предшествовавшие появлению этого симптома. 

 А. И. Савицкий симптом дисфагии наблюдал у 95%, А. А. Полянцев - у 88%, Л. М. Нисневич - у 70,2% больных раком пищевода, а по данным клиники, руководимой В. И. Казанским, этот симптом имелся у 78,9%. 

 Как первое проявление опухолевого поражения пищевода симптом дисфагии отмечен нами в 25,4% случаев; при этом расстройство акта глотания было у 4,4% больных, а расстройство прохождения пищевого комка по пищеводу - у 21%. 

 Боль. Боль при раке пищевода не является однотипным, всегда одинаковым ощущением; наоборот, она разнообразна по своему оттенку. Встречаются боли: а) тупые, назойливые по своему постоянству и локализации; б) сверлящие и молниеносно прекращающиеся; в) сосущие, щемящие и иррадиирующие в ту или иную часть грудной клетки или брюшной полости; г) рвущие, не дающие покоя ни днем, ни ночью. Боли могут быть самопроизвольные либо возникающие при раздражении проходящей пищей и т. п. 

 Напомним, что почти 85 лет назад Д. С. Морозов писал в своей диссертации, разбирая клинику рака пищевода: «В других случаях болезнь проявлялась различными неопределенными болями в области желудка, в подреберье, груди, спине и т. д. и потом через некоторое время являлась дисфагия». 

 Случаи развития болевого синдрома задолго до появления дисфагии приводят В. Ю. Славянис, А. В. Мельников, А. С. Виноградов и Д. Г. Ойстрах. А. И. Савицкий указывает, что «в отдельных случаях боль может быть начальным симптомом, возникающим раньше дисфагии, и тогда, не представляя ничего Характерного для поражения пищевода, особенно у людей, мало ориентирующихся в своих ощущениях, может наводить на ложный диагноз». 

 Следует подчеркнуть, что болевой симптом при раке пищевода, раз появившись, никогда не исчезает. 

 В некоторых случаях появление боли и характер ее могут быть связаны с прорастанием и разрушением нервных образований (рецепторов, волокон и стволов) опухолевыми элементами. Такую возможность имел в виду Р. А. Лурия, когда указывал, что иногда боли возникают независимо от приема пищи, иррадиируют в межлопаточное пространство, напоминая приступы грудной жабы. Он предполагал, что это явление находится в связи с вовлечением в процесс ствола или ветвей блуждающих нервов. 

 «Пусковой механизм» боли - этого в высшей степени индивидуального ощущения - чрезвычайно многообразен. Совершенно очевидно, что боль при раке пищевода является сигналом неблагополучия в организме и результатом восприятия центральным болевоспринимающим аппаратом патологических импульсов с чувствительных окончаний периферических нервов. 

 Боль при раке пищевода может вызвать ряд рефлекторных реакций, выявляемых при целеустремленном исследовании, в виде защитного напряжения некоторых скелетных и гладких мышц, изменения ритмов сердечной и дыхательной деятельности, иногда рвоты и т. д. 

 Многообразие нюансов болевых ощущений, различная их топическая локализация создают значительный диапазон клинических картин рака пищевода. 

 Л. М. Нисневичем боль как первый симптом была отмечена у 37,3%, И. Т. Шевченко - у 30% больных. А. И. Фельдман, анализируя свои данные, приходит к выводу, что болевые ощущения чаще всего развиваются наряду с затруднением приема пищи. Такое течение им наблюдалось в 73% случаев и только в 5,5% боли явились первым симптомом заболевания. А. И. Савицкий и А. В. Мельников отмечали появление болей до дисфагии примерно у 20% больных. 

 Симптом боли составляет, по нашим наблюдениям, 42,6%. Боли при глотании наблюдались в 1,8% случаев, при прохождении пищи по пищеводу - в 15,6%, в области шеи, грудной клетки, в животе и др. - в 25,2% (см. табл. 7).

 Слюнотечение. И. Т. Шевченко считает первым проявлением патологического процесса в пищеводе усиленную саливацию. Он пишет: «Повышенное слюноотделение мы относим к ранним признакам, сигнализирующим о наличии патологического процесса в пищеварительном тракте. Между тем многие исследователи относят этот признак к поздним. Ему придают мало значения как врачи, так и больные. Однако при тщательных расспросах удается все же выяснить, что большинство больных задолго до появления неудобств при глотании и болей отмечают повышенное слюноотделение, но легко к нему привыкают и обращают на это внимание только тогда, когда затрудняется глотание слюны и она изливается наружу». 

 И. Т. Шевченко наблюдал обильное слюноотделение у 82% больных, А. А. Полянцев - у 45%, Б. В. Петровский - у 35%. 

 Л. М. Нисневич, разбирая клинические данные 250 больных раком пищевода, о симптоме повышенного слюноотделения даже не упоминает, а А. И. Савицкий отмечает, что этот симптом у больных, бывших под его наблюдением, ни разу не был ранним. 

 Механизм отделения слюны и слизи под влиянием раздражения интерорецепторов пищевода представляется сложным рефлекторным актом. Изменение саливации наблюдается при выраженных функциональных или анатомических нарушениях пищевода. Оно наступает в ответ на раздражение интерорецепторов стенок пищевода как компенсаторная реакция, способствующая прохождению пищи в тех случаях, когда оно является затрудненным. 

 По нашим наблюдениям, обычно симптом нарушенного слюноотделения включает понятия изменения как количества отделяемой слюны, так и ее состава. 

 При изучении характера изменений саливации удается проследить связь между экскреторной функцией слюнных желез и желез слизистой оболочки полости рта, глотки и пищевода и такими симптомами, как слюнотечение, срыгивание, рвота, а в некоторых случаях и кашель. 

 Симптом повышенного слюноотделения, выявленный нами у 6,6% больных раком пищевода (см. табл. 7), по-видимому, не может считаться ведущим в клинической картине начальной фазы заболевания. Однако его следует принимать во внимание, учитывая возможность и качественных изменений.

ТАБЛИЦА 7 Первые симптомы рака пищевода и их частота

 Общие симптомы. Большие трудности для раннего распознавания рака пищевода представляют те больные, у которых на первый план выступают симптомы, свойственные патологическим процессам в других органах. «Детальное изучение больших групп больных показывает, что в ранних стадиях рака пищевода общие симптомы часто преобладают над симптомами местными, связанными с непосредственным поражением пищевода», - пишут Б. В. Петровский и В. И. Казанский. 

 Мы наблюдали группу больных, у которых первым симптомом были отрыжка, изжога, тошнота, срыгивание и рвота, не связанные с усиленной саливацией, потеря аппетита, запах изо рта, обложенный язык. 

 Нарушение целости слизистой оболочки пищевода растущей опухолью, прорастание опухолевыми элементами ведет к изъязвлению и большему или меньшему кровотечению. Вторичная анемия как следствие длительной скрытой кровопотери может быть иногда единственным объективно учитываемым симптомом рака пищевода.

 В ряде случаев в результате интоксикации организма у больных пропадает аппетит. Уменьшение количества потребляемой пищи вызывает похудание и потерю в весе. 

 Вовлечение в процесс возвратных нервов, расположенных непосредственно вблизи пищевода, проявляется хрипотой, потерей голоса, иногда лающим кашлем. 

 Чаще поражается левый возвратный нерв, реже - правый. Оба нерва одновременно вовлекаются в процесс при раке пищевода крайне редко. 

 Рефлекторные симптомы иногда сочетаются с нарушением просвета трахеи или бронхов (чаще левого главного), вначале в результате давления, а затем - прорастания опухолью пищевода. В таких случаях ведущими становятся респираторные симптомы. 

 На «диспепсические явления», «дискомфорт» жаловались 14,2% наблюдавшихся нами больных. 

 Кровотечение, анемию, потерю веса и повышение температуры как первое проявление неопластического процесса в пищеводе можно было установить в 0,8% случаев. 

 Расстройства в виде кашля, одышки, удушья, охриплости и афонии имелись у 2,2% наших больных (см. табл. 7). 

 Необходимо отметить еще один симптом при раке пищевода, наблюдавшийся нами изолированно лишь в одном случае, но достаточно часто в сочетании с другими симптомами - гипертермию. Этот симптом выражался в появлении у больного субфебрильной температуры, не связанной с инфицированием и всасыванием продуктов распада опухоли. Наблюдения В. И. Казанского и Б. В. Петровского убедительно свидетельствуют о связи этого феномена с воздействием на блуждающие нервы. 

 Суммируя сказанное в отношении отдельных симптомов рака пищевода, наблюдавшихся в начале заболевания, нужно подчеркнуть, что у многих больных при целеустремленном исследовании можно выявить ряд проявлений, которые должны получать соответствующие оценки и учитываться при дифференциальной диагностике. Всегда следует помнить, что в клинической картине любого соматического заболевания, в том числе и при раке пищевода, интерорецепторные ощущения определяют жалобы больного, и это должно ориентировать врача в определенном направлении. 

 До сих пор изолированно рассматривался каждый из наблюдавшихся нами начальных симптомов рака пищевода. Нередко, однако, встречаются и различные их комбинации. Сочетание симптомов с момента учитываемого начала заболевания было констатировано у 80~0 больных. При этом наиболее часто сочетались различные болевые ощущения с дисфагическими, диспепсическими и общими проявлениями. 

 Надо иметь в виду, что с ростом новообразования появляются клинические симптомы, вызванные не только самой опухолью, но и изменениями окружающих пищевод органов, т. е. развивается клиническая картина осложненного рака пищевода. Нарастающий кашель, одышка, удушье указывают на прорастание дыхательных путей и организующуюся перфорацию. Обычно сам момент перфорации больным не ощущается. 

 Появляющийся при приеме жидкости приступообразный кашель может указывать на поступление ее в дыхательные пути, однако наличие пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища следует еще доказать рентгенологически. 

 При прорастании опухолью плевры и легкого, а также перфорации стенки пищевода соответственно развивается клиническая картина плеврита, пневмонии, абсцесса легкого или же эмпиемы плевры. 

 Прорастание опухолью сердечной сумки сопровождается картиной перикардита. При вскрытии свища в средостение выявляется клиническая картина медиастинита. 

 Крайне редко наблюдается прорастание опухоли в позвоночник со сдавленнем спинного мозга и последующей параплегией (Б. К. Рабинович, А. Б. Халявин, А. И. Фельдман). 

 Образование пищеводно-сосудистого свища сопровождается острым кровотечением, интенсивность и исход которого зависят от размеров перфорировавшегося сосуда, диаметра и длины свищевого хода (П. И. Дроздовский, А. В. Старков, А. И. Абрикосов). 

 Надо заметить, что в клиническом течении рака пищевода иногда наблюдаются произвольно наступающие периоды значительного улучшения проходимости, зависящие от изьязвления опухоли, ее распада. 

 И. В. Давыдовский указывает, что явления стеноза могут в терминальных стадиях заболевания совсем исчезать, ибо опухоль целиком разрушает мышцы и нервно-ганглионарный аппарат пищевода, лишая его способности спастически сокращаться.

 Появление увеличенных лимфатических узлов, прежде всего в надключичной области, а затем и в других областях, указывает на генерализацию злокачественного процесса (Ф. И. Пожариский). 

 Жалобы больных раком пищевода на боли в костях чаще всего должны быть связаны с появлением костных метастазов (Н. Крузенштерн, Я. В. Плавинский, М. С, Ржезников и др.). 

 У больных по мере прогрессирования заболевания развивается кахексия. Показательно, что наложение гастростомы при раке пищевода у больных с выраженным болевым симптомом не останавливает прогрессирования истощения при полноценном питании через свищ, в то время как при дисфагии без болей гастростомия оказывается более эффективной. 

 Наша клиническая практика показала, что в начале заболевания установление правильного диагноза рака пищевода представляет немалые трудности. Эти трудности увеличиваются еще и потому, что обычные методы физического исследования больного, к которым прибегает врач при первичном знакомстве с пациентом, - осмотр, ощупывание, перкуссия и аускультация - почти всегда имеют второстепенное значение. В этих условиях особую важность приобретает целенаправленное изучение анамнеза. Оказалось, что большинство больных посылаются на рентгенологическое исследование после появления дисфагии или болей в пищеводе, хотя начало болезни у многих из них до этого проявлялось совсем другими признаками (табл. 7). 

 Сравнивая наши данные, касающиеся только 500 больных, с сообщениями других авторов (А. И. Савицкий, Л. М. Нисневич, И. Т. Шевченко, Б. В. Петровский, В. И. Казанский и др.), можно отметить, что на нашем материале «местные» симптомы значительно реже были первыми проявлениями заболевания. 

 Поскольку общие симптомы не являются специфичными для рака пищевода, диагноз заболевания должен ставиться на основе оценки всех источников информации, где клинические предположения должны найти обязательное подтверждение в результатах рентгенологического, радиоизотопного и других методов исследования.