Здоров будешь - все добудешь ГлавнаяРегистрацияВход
Главная » Медицинские статьи » Рак пищевода


Эзофагоскопическая диагностика рака пищевода

 Эзофагоскопия в диагностике рака пищевода является конечным этапом комплексного исследования. Эндоскопия в сочетании с биопсией и взятием материала для цитологического исследования позволяет не только уточнить гистологическую структуру опухоли, но и дифференцировать раковую опухоль от других злокачественных или доброкачественных опухолей, а также от неопухолевых поражений пищевода. Эзофагоскопии обязательно должно предшествовать рентгенологическое исследование. 

 Рентгенологическое исследование не только дает ценные ориентирующие указания эзофагоскописту, но и устанавливает абсолютные или относительные противопоказания к проведению эзофагоскопии и сигнализирует о необходимости особой осторожности при эндоскопии и биопсии. 

 Несмотря на большие возможности современного рентгенологического исследования, оно далеко не всегда позволяет точно дифференцировать злокачественную опухоль от доброкачественной или от воспалительного процесса. В таких случаях эндоскопия с последующим гистологическим или цитологическим исследованием взятого материала чаще всего играет доминирующую роль. 

 Необходимо иметь в виду, что даже при несомненной клинико-рентгенологической констатации злокачественной опухоли пищевода эндоскопия с биопсией позволяет уточнить гистологическую структуру опухоли, что имеет большое практическое значение при выборе метода лечения. 

 Эндоскопия имеет особую ценность в выявлении ранней стадии развития опухоли и предракового состояния (лейкоплакии и т. д.), когда рентгенологическое исследование нередко оказывается несостоятельным. Эндоскопия, как мы это наблюдали, позволяет также выявить множественные опухоли пищевода, когда, помимо рентгенологически установленной основной опухоли, имеется в значительной степени отдаленная от нее вторая опухоль в ранней стадии развития или лейкоплакии. Наконец, эндоскопия позволяет выявить сочетание рака с другими поражениями. Так, у одной больной произведенная нами биопсия установила наличие пемфигуса наряду с раковой опухолью. 

 Велико также значение эндоскопии в динамическом наблюдении за больными, подвергшимися лучевой терапии по поводу рака пищевода. Мы неоднократно устанавливали с помощью эндоскопии как остаточную опухоль, так и ранний рецидив ее, тогда как рентгенологическое исследование не давало четких указаний в этом отношении. Особенно важна эндоскопическая дифференциация между послелучевыми рубцовыми изменениями пищевода и рецидивом рака. 

 В то же время эзофагоскопия не всегда может быть применена. Большие, иногда непреодолимые трудности для проведения эзофагоскопии представляет наличие у больных короткой, толстой шеи, очень длинных, иногда выступающих вперед передних зубов, кифоз и кифосколиоз. 

 Противопоказаниями к эзофагоскопии являются аневризма аорты (особенно нисходящей ее части), декомпенсированные пороки сердца, резко выраженный артериосклероз, особенно у очень полных людей, кровоизлияние в мозг, психические заболевания, дебильность, струма с явлениями расстройства дыхания, туберкулез гортани или легких с кавернозным процессом, легочное кровотечение, гнилостный бронхит, тяжелая эмфизема легких, тяжело протекающий диабет, осложненный нефрит, острые инфекции. 

 Местными противопоказаниями, при которых лучше воздержаться от эзофагоскопии, являются острый эзофагит или свежий ожог пищевода, осложнения рака пищевода в виде трахео- или бронхопищеводного свища, прорастание опухоли в средостение. При параличе возвратного нерва эзофагоскопия должна проводиться очень осторожно, учитывая, что опухоль могла прорасти всю стенку пищевода. У больных с эзофагитом и повышенной температурой следует предпринимать эзофагоскопию только в случае крайней необходимости. 

 Инструментарий для эзофагоскопии. Наиболее распространенным инструментарием для проведения эзофагоскопии являются наборы Брюннингса и Джексона. В нашей стране в последние годы нередко применяется также набор Мезрина. 

 Освещение в наборах Брюннингса и Мезрина является проксимальным, при котором осветительная система - электроскоп - вмонтирована в массивную ручку (рис.71), тогда как в наборе Джексона освещение является дистальным. 


Рис. 71. Бронхоэзофагоскоп Брюннингса

 Электроскоп в наборе Брюннингса состоит из патрона с малогабаритной лампочкой, конденсатора, надетой на колпачок плосковыпуклой линзы, собирающей лучи от лампочки, отбрасываемые в просвет смотровой трубки посредством плоского зеркальца, поставленного под углом 45'. В зеркальне имеется щелевидное отверстие, которое служит для осмотра просвета пищевода или дыхательных путей, а также для введения в них инструментов. Электроскоп можно поднимать на несколько сантиметров для введения соответствующих инструментов в смотровую трубку и затем снова опускать. Правильное центрирование света и отбрасывание его в смотровую трубку достигается посредством приближения или отдаления собирательной линзы по отношению к светящейся точке лампочки и изменением угла, под которым находится плоское зеркальце.


Рис. 72. Бронхоэзофагоскоп Мезрина

 Лампа электроскопа питается от городской сети посредством трансформатора. Нависание зеркала с узким смотровым прорезом над трубкой затрудняет введение инструментов и препятствует хорошему осмотру, особенно при манипуляциях в пищеводе или дыхательных путях. Это основной недостаток бронхоэзофагоскопа Брюннингса. В бронхоэзофагоскопе Мезрина (рис. 72) вместо малогабаритной лампочки имеется мощная автомобильная лампочка. Зеркало, отражающее свет, сплошное, без прореза, находится не над смотровой трубкой, как в аппарате Брюннингса, а сбоку от ее просвета и, таким образом, не мешает осмотру. Пучок света от зеркала идет не параллельно оси трубки, а падает под углом на ее верхнюю пластинку и вглубь, отражаясь от нее. Верхний конец смотровой трубки расширен в виде конуса. Во внутренней трубке имеется вырезка, пропускающая туда свет. Внутренняя поверхность обеих трубок никелирована и отполирована до зеркальности. Конструкция бронхоэзофагоскопа Мезрина обеспечивает лучшее по сравнению с аппаратом Брюннингса освещение и лучшие условия для осмотра пищевода, дыхательных путей и манипуляций в них. 


Рис. 73. Бронхоэзофагоскоп Джексона. Фазы эндоскопии.

 В наборе Джексона освещение осуществляется посредством источника света, расположенного в самой смотровой трубке (рис. 73). На внутренней ее стенке по всей длине имеется канал, в котором проходит электропровод, соединенный с трансформатором, позволяющим получать питание от городской сети. В дистальном конце трубки провод соединен с укрепленной в канале миниатюрной удлиненной лампочкой. Имеются и такие конструкции бронхоэзофагоскопов (например, Робертса), в которых трубки с дистальным освещением вводятся посредством ручки типа прибора Брюннингса. 

 Дистальное освещение имеет, естественно, преимущество перед проксимальным, но это преимущество аннулируется тем, что миниатюрная лампочка легко загрязняется выделениями в просвете пищевода и дыхательных путей и быстро перегорает. 


Рис. 74. Трубки Брюннингса и различные наконечники к щипцам.

 В наборе Брюннингса имеются бронхоскопические трубки различного калибра (для мужчин, детей старшего и раннего возраста) с диаметром от 7 до 12 мм (рис. 74). Эти трубки двойные, раздвижные, удлиняющиеся. Внутренняя трубка снабжена припаянной к ее верхнему концу стальной часовой пружиной, посредством которой трубка продвигается в наружной трубке. На внутренней боковой стенке наружной трубки имеется соответствующая ложбинка, в которой продвигается пружина внутренней трубки. Дистальный конец наружной трубки косо обрезан, а внутренней трубки - круглый. На наружной трубке и на пружине внутренней трубки нанесены сантиметровые шкалы, позволяющие точно ориентироваться в глубине, на которую введены трубки. 

 Для производства эзофагоскопии, кроме пяти номеров удлиняющихся бронхоскопических трубок, в наборе имеется специальная, более крупная удлиняющаяся трубка № 1 с диаметром 14 мм. Основная и внутренняя трубки лишены отверстий для прохождения воздуха, которые имеются в бронхоскопических трубках. 

 В наборе Мезрина имеются ординарные и удлиняющиеся эзофагоскопические трубки. Цельные трубки короткие - для осмотра верхней части пищевода (и нижней бронхоскопии, т. е. через трахеостому) и длинные - для осмотра нижней части пищевода (и верхней бронхоскопии). В наборе Джексона для эзофагоскопии имеется пять цельных трубок различного калибра и длины. Трубки более узкие, чем в наборе Брюннингса, и имеют круглую форму. 

 Для отсасывания жидкого содержимого при эзофагоскопии следует пользоваться водоструйным или электрическим отсасывателем. Специальный прибор для отсасывания в наборе Брюннингса слабо выполняет эту функцию. Отсасывание в трубках Джексона осуществляется через припаянный к их стенке канал. 

 В наборе Брюннингса, как и в других наборах, имеются щипцы с многочисленными навинчивающимися насадками - наконечниками, в том числе и двойными ложечками для биопсии (рис. 75). Максимальная длина щипцов 50 см. В наборе Джексона среди вспомогательных инструментов имеется и петля. На эзофагоскопические трубки Брюннингса может быть насажена «телескопическая трубка», позволяющая получать увеличенную эндоскопическую картину. В последние годы во время эзофагоскопии применяется фотокинематография. Недавно стали применяться сконструированные в Японии по новому принципу гибкие эзофагоскопы (фиброскопы). Они состоят из нескольких десятков тысяч волокон. Изображение передается посредством волоконной оптики (световодов). Производится фотокинематография. 


Рис. 75. Щипцы Брюннингса

 Техника и методика эзофагоскопии. Эзофагоскопии обязательно должны предшествовать тщательно собранный анамнез, общее обследование больного (включая измерение кровяного давления, анализы крови, в том числе серологический, и мочи), осмотр и пальпация шеи (состояние лимфатических узлов, щитовидной железы, наружной поверхности гортани, шейного отдела позвоночника), осмотр полости рта (состояние зубов, языка), глотки и гортани (специфические поражения, новообразования, рубцы, парезы и параличи и т. д.), наконец, рентгенологическое исследование органов грудной клетки (пищевода, сердца и особенно аорты, легких, средостения и т. д.) и желудка. 

 Эзофагоскопию производят утром натощак или через 4 - 5 часов после необильного приема пищи. Приступая к эзофагоскопии, перед производством анестезии необходимо разъяснить больному цель исследования и условия его проведения, подчеркнув необходимость соблюдения правильного положения - не откидываться назад (при исследовании в сидячем положении), расслабить мускулатуру, спокойно и глубоко дышать. У больных с расширением пищевода и задержкой в нем пищи следует освободить его от содержимого посредством промывания во избежание возможной внезапной аспирации в дыхательные пути. Эзофагоскопию и рентгенологическое исследование нельзя производить в один и тот же день, поскольку остатки контрастной массы, задерживаясь на стенках пищевода, препятствуют установлению в них изменений. 

 Анестезия осуществляется смазыванием язычка, корня языка, задней стенки глотки и начальной части пищевода, а также грушевидных синусов 5 - 10% раствором кокаина или 2% раствором дикаина с добавлением адреналина (1:1000). Вместо смазывания можно произвести пульверизацию этими растворами. Желательно также смазать область входа в гортань, особенно черпаловидных надгортанных складок, во избежание рефлекторного кашля и рвотного рефлекса при прохождении трубки на уровне перстневидного хряща. 


Рис. 76. Эзофагоскопия в сидячем положении больного

 За 30 - 40 минут до анестезии больному следует ввести 1 мл 1% раствора морфина либо такое же количество 1% раствора пантопона или омнопона или 2% раствора промедола и 1 мл раствора атропина (1:1000), особенно при чрезмерной саливации. Больные с повышенной возбудимостью, испытывающие страх в связи с предстоящей процедурой, нуждаются в предварительном получении бромистых препаратов. Лишь в редких случаях приходится прибегать к наркозу, который необходим также тогда, когда имеется непреодолимый спазм пищевода. В зависимости от индивидуальных особенностей больного и общего его состояния эзофагоскопию производят в сидячем, лежачем (на спине, на боку или на животе с упором на локти) или коленно-локтевом положениях. Обычно исследование проводят в сидячем или лежачем положении больного. Сидячее положение (рис. 76) удобнее для врача, так как при этом эндоскопическая картина такая же, как и при обычной ларингофарингоскопии, что облегчает манипуляции трубкой. Кроме того, в этом положении можно легко наклонить голову или туловище больного в желательном направлении, что в положении лежа значительно затруднено. Больные же психологически легче переносят эзофагоскопию сидя, да и дыхание при этом у тучных и пожилых меньше затрудняется, чем в положении лежа. В то же время истощенные и тяжелобольные легче переносят эзофагоскопию в лежачем положении (рис. 77). Кроме того, в горизонтальном положении облегчается стекание слюны, обильно выделяющейся при эзофагоскопии вместе с собственным секретом пищевода и кашицеобразной пищей, застаивающейся при стенозе пищевода. Детям, особенно маленьким, эзофагоскопию производят в положении лежа на спине. Опытный эзофагоскопист должен уметь исследовать больного в любом из указанных положений. 


Рис. 77. Эзофагоскопия в положении больного лежа на спине

 Трубку непосредственно перед введением следует смазать вазелиновым или каким-либо другим маслом и слегка подогреть. 

 При введении трубки нужно оттянуть указательным пальцем левой руки верхнюю губу больного кверху, так как прижатие ее трубкой к зубам болезненно. Трубку следует вводить, не отклоняя ее от средней линии. Самый тяжелый и опасный этап исследования - введение трубки в начальный отдел пищевода, первое его сужение за счет перстневидного хряща - «рот» пищевода. Именно здесь чаще происходит ранение или прободение задней стенки. Во избежание этой травмы после того, как становится видна задняя стенка гортани, черпаловидные хрящи - при отдавливании трубкой надгортанника и корня языка кпереди - трубку осторожно вводят через горизонтальную щель между гортанью и задней стенкой глотки. Иногда все поле зрения занято задней стенкой глотки. При продвигании трубки глубже и кпереди она проникает в указанную щель и смещает подвижные черпаловидные хрящи кпереди. До того момента, пока трубка не проникнет между пластинкой перстневидного хряща и задней стенкой глотки, сопротивления не ощущается. Сопротивление, оказываемое при достижении трубкой указанного уровня, с одной стороны, вызвано тем, что требуется большее давление, чтобы сместить кпереди черпаловидные хрящи, с другой - тем, что начинает сокращаться перстнеглоточная мышца (часть нижнеглоточного сжимателя). Давление, требуемое для того, чтобы продвинуть трубку через сужение в пищеводе, вызванное перстневидным хрящом, бывает различным. Оно зависит частично от анатомических условий (степень выстояния верхних зубов, толстый язык, короткая шея), однако прежде всего от степени сокращения мышц шеи и глотки. Необходимо следить, чтобы сохранялось срединное положение трубки, поскольку она имеет тенденцию отклоняться от средней линии из-за выпуклых передних поверхностей шейных позвонков. Если окажется, что трубка отклонилась, следует несколько оттянуть ее кверху и снова ввести в срединном положении. Часто приходится выждать некоторое время для расслабления перстнеглоточной мышцы, чтобы продвинуть трубку; в это время ее следует придерживать между большим и указательным пальцами, чтобы предупредить при расслаблении мышцы слишком стремительное погружение трубки. 

 Спазм «рта» пищевода, нередко выраженный и при отсутствии патологических изменений, особенно част и интенсивен при инородных телах пищевода. Кроме того, следует различать сопротивление, вызванное настоящим мышечным спазмом, от того, которое появляется при давлении конца трубки на верхний край перстневидного хряща (при чрезмерном дорсальном сгибании шейного отдела позвоночника и запрокидывании головы). Это сопротивление, нередко ошибочно принимаемое за спазм, не исчезает после периода выжидания. В таком случае дальнейшее продвижение трубки может вызвать разрыв слизистой оболочки задней поверхности черпаловидных хрящей и затем ее отслойку. 

 Наконец, еще одна возможность сопротивления, встречающаяся при попытке пройти первое сужение пищевода, обязана чрезмерному наклону трубки в направлении задней стенки глотки. Это зависит от недостаточного разгибания головы больного, поэтому ее должен поддерживать помощник в таком положении, чтобы трубка располагалась параллельно задней стенке глотки и пищевода. Более легкому продвижению трубки через первое сужение способствует глубокий вдох больного, при котором вследствие раскрытия «рта» пищевода становится виден его просвет. 

 Если все же при соблюдении указанных условий пройти через первое сужение пищевода оказывается невозможно, следует попытаться ввести тонкий буж (до 4 мм в диаметре), пользуясь им как проводником, и затем уже ввести трубку. После того как трубка проведена через первое сужение, исследование пищевода не представляет особых затруднений и надо лишь следить за тем, чтобы совпадали оси трубки и пищевода, т. е. чтобы конец трубки не упирался в стенки пищевода. Если это условие не соблюдается и трубка давит на переднюю стенку пищевода и одновременно на заднюю стенку трахеи, то вследствие этого появляется рефлекторный кашель. После того как верхний конец наружной трубки доведен до уровня верхних резцов, вставляют внутреннюю (удлиняющую) трубку. При осмотре пищевода следует обращать внимание на состояние слизистой оболочки (окраска, гладкая или неровная поверхность, наличие выпячивания тех или иных образований и т. д.), ширину просвета и наличие или отсутствие подвижности стенок, их податливость, эластичность (последнее определяется посредством легкого надавливания концом трубки). В грудном отделе пищевода видны характерные дыхательные и пульсационные движения. Наблюдение за дыхательными движениями имеет большое значение, так как при инфильтрации стенки пищевода опухолью она становится в этом месте ригидной и дыхательные движения исчезают. Дыхательные движения бывают трех видов. Первый вид - расширение просвета во время вдоха и сужение его при выдохе. Это особенно отчетливо выражено при форсированном движении во время кашля. Одновременно наблюдается второй вид движения - легкие боковые колебания пищевода вперед при вдохе и назад при выдохе. Третий вид - незаметные движения (так как они совершаются по длинной оси пищевода) вверх во время выдоха и вниз во время вдоха; их можно наблюдать, если ввести через трубку комочек ваты в нижний отдел пищевода. 

 Пульсационные движения передаются стенкам пищевода нисходящей частью дуги аорты и сердцем. Эти движения часто не видны, но могут ощущаться в виде незначительных ритмических подергиваний трубки. 

 Следует отметить, что сейчас же ниже уровня дуги аорты (23 см от края верхних резцов) пищевод слегка отклоняется влево и кпереди, что обусловливает появление в поле зрения преимущественно задней стенки пищевода. 

 Кардия распознается по исчезновению просвета пищевода и по своему характерному виду розетки с лучеобразно расходящимися складками или в виде двух сомкнутых губ (рис. 78). При глубоком вдохе отверстие ее расширяется. Слизистая оболочка желудка отличается от розовой слизистой пищевода своей темно-красной окраской и более высокими складками. Кроме того, на уровне кардии исчезают характерные дыхательные движения пищевода, изменяющие его просвет. Ориентироваться в определении кардии по расстоянию от верхних резцов до ее уровня невозможно, так как это расстояние чрезвычайно варьирует в зависимости от пола, возраста, роста субъекта и т. д. Для полноценного осмотра пищевода и особенно для манипуляций в нем (биопсия, мазки и т. д.) необходимо постоянное и энергичное отсасывание находящихся в нем остатков пищи, скапливающейся слюны, крови, забрасывающегося желудочного секрета. Хорошего отсасывания можно добиться лишь с помощью водоструйного насоса или электрического отсасывателя. При очень незначительном количестве содержимого пищевода достаточно высушивание с помощью ватодержателя. 





Категория: Рак пищевода | (22.03.2015)
Просмотров: 1170 | Рейтинг: 0.0/0
Понедельник, 23.10.2017, 10:54
Меню сайта
Категории раздела
Болезни
Лекарства
Тайна древнего бальзама мумиё-асиль
Йога и здоровье
Противоядия при отравлении
Как бросить курить
Рак пищевода
Основы флюорографии
Флюорография
Рентгенология
Детская рентгенология
Вопросы рентгенодиагностики
Применение рентгеновых лучей в диагностике и лечении глазных болезней
Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полостей носа
Рентгенодиагностика обызвествлений и гетерогенных окостенений
Рентгенодиагностика родовых повреждений позвоночника
Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов
Беременность
диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек
Кости
фиброзные дистрофии и дисплазии
Рентгенологическое исследование в хирургии желчных путей
Рентгенологическое исследование сердечно-сосудистой системы
Рентгенология гемофилической артропатии
Пневмогастрография
Пневмоперитонеум
Адаптация организма учащихся к учебной и физической нагрузкам
Судебная медицина
Рентгенологическое исследование новорожденных
Специальные методы исследования желчных путей
Растения на вашем столе
Диатез
Поиск по сайту
Реклама
Форма входа
Статистика

Онлайн всего: 4
Гостей: 4
Пользователей: 0
Copyright MyCorp © 2017