В современных войнах, как мы уже указывали ранее, значительно увеличилось число огнестрельных повреждений глазницы, причем в преобладающем большинстве случаев это ранения осколками огнестрельных снарядов. По данным Н. И. Шимкина, во франко-прусскую войну пулевые ранения составляли 61,4%, в первую мировую войну - 60,7%, в то время как в Великую Отечественную войну только 16,9%.
Пулевые ранения большей частью дают сквозные ранения, в то время как осколки снаряда, обладающие значительно меньшей пробивной силой, обычно остаются в глазнице. В связи с этим значительно возрос интерес офтальмологов к вопросу об инородных телах глазницы.
Уже во время первой мировой войны появляется ряд работ, посвященных этому вопросу (Кордс, Игерсгеймер, Лагранж, Лаперзон и др.). Еще более актуальным стал этот вопрос во время Великой Отечественной войны. В ряде работ отечественные авторы останавливаются на диагностике и оперативном удалении инородных тел глазницы (М. И. Авербах, А. Б. Кацнельсон, Р. И. Смелянский, М. М. Балтин, И. Э. Барбель и др.).
Еще до настоящего времени не решен окончательно вопрос о показаниях к удалению осколков, проникших в полость глазницы. Многие авторы в этом отношении не единодушны во мнениях. Вагенман говорит, что в каждом отдельном случае необходим индивидуальный подход. Револьверные пули, по его мнению, могут находиться в течение долгого времени в глазнице, не вызывая никакой реакции со стороны окружающих тканей. Автор свои выводы основывает на материале мирного времени. Боевые же травмы глазницы более многообразны. При этом осколки снаряда, проникшие в нее, имеют часто неправильную форму, зазубренные края, вследствие чего они вызывают более тяжелые повреждения содержимого глазницы и костных ее стенок. Приходится также считаться с тем, что при боевых травмах чаще может проникнуть вместе с осколками и инфекция. В связи с этим расширяются и показания к удалению инородных тел из глазницы. Игерсгеймер, например, считает необходимым удалять всякий осколок снаряда из глазницы. Другие же авторы придерживаются более консервативных взглядов. Они считают, что обязательному удалению подлежат инородные тела, находящиеся хотя бы в частичной связи со смежными придаточными полостями носа, так как они могут служить передатчиками инфекции из них.
В. П. Страхов и Е. М. Бочевер являются сторонниками удаления из глаза как магнитных, так и амагнитных инородных тел; при орбитальных осколках они рекомендуют подходить строго индивидуально.
Большинство авторов (М. И. Авербах, Кордс и др.) все же придерживаются того взгляда, что нужно удалять осколки тогда, когда они вызывают нагноительные процессы в глазнице или когда они оказывают давление на зрительный или другие нервы. Не всегда наличие большого осколка в глазнице является прямым показанием к его удалению. Большие осколки, расположенные в малодоступной области и не вызывающие особенно тяжелых изменений со стороны содержимого глазницы, не подлежат удалению, так как сама операция может привести к более тяжелым осложнениям, чем оставление осколка в глазнице.
О том, что большой осколок может находиться в глазнице в течение долгого времени; не вызывая никаких воспалительных явлений, имеется ряд сообщений в литературе. Нам также приходилось наблюдать подобные случаи.
Детально разработал вопрос о показаниях к удалению инородных тел глазницы Р. И. Смелянский.
В ряде случаев, на основании уже только одной клинической картины, можно предположить наличие инородного тела в глазнице. Одним из основных симптомов наличия крупного осколка в глазнице является экзофтальм. Кроме того, может наблюдаться смещение глазного яблока в сторону, противоположную месту положения осколка, ограничение подвижности, которое может быть обусловлено или поражением нервов, иннервирующих мышцы глазного яблока, или чисто механически самим осколком. Ограниченный хемоз конъюнктивы глазного яблока в нижней ее половине без каких-либо воспалительных явлений через продолжительный срок после травмы также указывает на наличие инородного тела в глазнице.
На основании одной клинической картины нельзя сделать вывода о проникновении инородных тел в глазницу, о их величине и местоположении, а также об отношении к костным стенкам и смежным областям. Следует еще иметь в виду, что иногда подобная симптоматика может наблюдаться после огнестрельного ранения глазницы и при отсутствии инородного тела. Так, экзофтальм может быть обусловлен кровоизлиянием в глазницу, отломком кости, смещенным в глазницу, и т. д.
В связи с этим приобретает исключительное значение метод рентгенологического исследования, с помощью которого удается не только обнаружить наличие одного или нескольких осколков, но и определить их форму, величину и выяснить с большей или меньшей точностью их местоположение и отношение к смежным областям. Кроме того, рентгенологическое исследование может помочь в выборе метода оперативного вмешательства и подхода к осколку. Исследование необходимо начинать с обзорных снимков черепа в передней и боковой проекциях. Для того чтобы иметь ясное представление о костных повреждениях стенок глазницы, а также о тенях инородного тела, необходимо передние снимки производить как в передней полуаксиальной, так и в передней сагиттальной проекциях. Кроме этого, следует сделать ряд дополнительных снимков, а именно канала зрительного нерва и т. д. (методика укладок подробно изложена в начале раздела).
Анатомическое строение глазницы создает неблагоприятные условия для определения местоположения внутриорбитальных осколков, особенно в тех случаях, когда инородное тело находится у вершины или вблизи одной из ее стенок. На рентгенограммах в двух, а иногда и в нескольких проекциях инородное тело может казаться расположенным в глазнице, в действительности же оно находится вне глазницы. Следовательно, выводы должны быть в таких случаях сделаны весьма осторожно. Большим подспорьем является стереорентгенографический метод исследования.
Методика локализации инородных тел глазницы, к сожалению, еще в настоящее время весьма мало разработана.
Можно получить известное представление о местоположении осколка на основании исследования в двух или трех проекциях, но при этом могут иметь место ошибки. Для более правильного заключения можно воспользоваться простым способом, предложенным М. М. Балтиным, который заключается в том, что перед снимками на верхний и нижний орбитальные края по средней линии наносится по капле висмутовой кашицы. Метки эти отчетливо выделяются на рентгенограммах. По ним можно на переднем снимке определить положение инородного тела кнаружи или кнутри от средней линии, а на профильном снимке - глубину залегания инородного тела от краев орбиты. М. М. Балтин в своей монографии «Рентгенодиагностика и рентгенотерапия в офтальмологии» (Медгиз, 1951, стр. 67) пишет, что следует иметь в виду вариабильность глубины глазницы (40 - 50 мм). При определении глубины залегания инородного тела следует помнить, что метка расположена на коже, а не на самой кости, вследствие чего при расчетах должна быть сделана поправка в среднем на 0,5 см. При даче заключения необходимо помнить о возможности проекционного искажения местоположения осколка, учитывая анатомическое строение глазницы.
Значительные трудности возникают при наличии нескольких осколков. В тех случаях, когда имеются клинические показания к удалению того или другого осколка, последний должен быть выделен из массы других осколков. Для этой цели необходимо тщательно изучить форму и величину осколков, подлежащих удалению, на сагиттальном и профильном снимке, после чего можно определить их местоположение. Однако это далеко не всегда возможно, особенно когда осколки имеют одинаковую форму.
Еще труднее решить вопрос в тех случаях, когда имеется ранение обеих глазниц множеством осколков. При этом необходимо всегда производить профильный и передний снимок каждой глазницы в отдельности. При изучении этих снимков можно выяснить, какие осколки относятся к правой глазнице и какие - к левой. Дифференциальным признаком является интенсивность тени осколка: чем ближе к пленке находится инородное тело, тем более резко выражены его контуры, и, наоборот, чем дальше от пленки расположены осколки, тем больше стушеваны их контуры. Это лучше видно на снимках, произведенных без тубуса с близкого фокусного расстояния. Инородное тело будет казаться тем больше, чем дальше оно находится от пленки.
Как бы, однако, не был тщательно произведен анализ теней инородных тел, по обычным рентгенограммам все же во многих случаях бывает очень трудно получить представление о пространственном расположении осколков, об их отношении к костным стенкам глазницы.
Наилучшим методом, позволяющим устранить этот недостаток, является стереорентгенографический метод, который дает представление о взаимоотношении между отдельными осколками и о глубине их залегания от искусственных или анатомических опознавательных пунктов. Во время первой мировой войны Гассельвандер и Тренделенбург указали на значение этого метода исследования для определения наличия и локализации инородных тел. В то время стали разрабатываться методы, с помощью которых можно произвести измерения и определить довольно точно местоположение осколка.
В глазной практике горячим сторонником этого метода стал Энгельбрехт, который в 1917 г. опубликовал ряд работ по этому вопросу. В русской литературе этому вопросу посвящены работы Г. Я. Сабурова, М. М. Балтина и Л. Я. Ициксон.
Стереоренттенография  как метод определения локализации огнестрельных инородных тел в нашей стране не получила широкого распространения, а в глазной практике применяется мало. Причиной этому, по мнению многих авторов, является необходимость в специальной аппаратуре и сложность самого исследования. Мы пользуемся упрощенным методом исследования, разработанным М. М. Балтиным и Л. Я. Ициксон, заключающимся в том, что исследование производится с помощью обычных кассет, которые помещаются в решетку Букки - Поттера. Голову больного укладывают на кассету так, чтобы глазницы помещались в центре ее. Устанавливают тубус сначала по центру, а затем смещают его вправо на 3,25 см. После этого трубку перемещают влево на 6,5 см. Затем, сменив кассету, снова производят снимок. Полученные таким образом два снимка, т. е. стереопара, рассматриваются с помощью зеркального стереоскопа Уитсона или еще более простого и удобного бинокля Штумпфа (рис. 29).
Для расчетов местоположения осколков или патологических очагов предложен ряд стереометрических приборов (А. А. Глаголевой-Аркадьевой, Д. В. Скобельцина и др.). Следует отметить, что эти расчеты являются довольно сложными и недостаточно точными. Поэтому, вероятно, стереометрия не нашла в офтальмологической практике широкого применения.
Несмотря на это, метод стереорентгенографии является весьма полезным, дающим возможность уточнить отношение осколка к стенкам, краям и вершине глазницы. Во многих случаях этот метод дает возможность определить местоположение патологического очага, что затруднительно при обычной рентгенографии.
|
