Повреждения черепа, глазницы и органа зрения встречаются нередко как в мирное, так и особенно в военное время.
В военное время преобладают огнестрельные ранения глазницы, в мирное время - тупые повреждения ее. Если раньше в мирное время травмы наблюдались в основном у рабочих промышленных предприятий и в быту, то в настоящее время, при широкой механизации сельскохозяйственных работ, такие повреждения не являются редкостью среди работников совхозов и колхозов.
Исследование травматических повреждений костей черепа является более сложным, нежели исследования повреждений других областей. При рентгенографии частей костной системы других областей в редких случаях приходится сталкиваться с трудностями при диагностике переломов, трещин и других повреждений. При исследовании же черепа диагностика затрудняется в связи с тем, что во время рентгенографии происходит наложение теней других костей на исследуемую область. Особые трудности возникают при исследовании глазниц. Это объясняется тем, что стенки глазницы более тонкие, чем окружающие их кости черепа. В результате изображение последних накладывается при исследовании на область орбиты и прикрывает своей интенсивной тенью тонкие стенки глазницы.
Как и в общей хирургии, в офтальмологии различают закрытые и открытые переломы. В обоих случаях рентгенологическое исследование является обязательным, так как дает возможность получить ряд дополнительных данных, не обнаруживаемых при обычном клиническом исследовании.
Повреждения глазниц могут быть прямыми и непрямыми. В первом случае нарушение целости костной стенки происходит на месте непосредственного приложения удара, во втором - в местах черепа, отдаленных от удара. Поэтому при травмах глазницы наряду с исследованием ее необходимо производить обзорные снимки черепа в двух взаимно-перпендикулярных проекциях, позволяющих обнаружить и непрямые повреждения.
Наибольшие трудности возникают при диагностике повреждений, особенно трещин, верхней, внутренней и нижней стенок, так как они довольно тонкие. В таких случаях заключение нужно делать очень осторожно, так как швы, соединяющие кости черепа, проецируются в область глазниц и ошибочно могут быть приняты за трещины. Дифференциальная диагностика между ними. иногда бывает затруднительной. Но нужно помнить, что обычно трещина имеет прямолинейный ход, а шов - зигзагообразный.
По данным М. М. Балтина и Б. И. Свядощ и др., верхняя стенка глазницы подвергается травмам чаще других стенок. По мнению авторов, это объясняется тем, что верхний край глазницы больше других выступает вперед и поэтому принимает на себя обычно основную тяжесть удара. Кроме того, при тяжелых травмах нередко нарушается целость костей основания черепа в области зрительных отверстий и малых крыльев основной кости (непрямой перелом).
Повреждения верхней стенки. При повреждениях верхней стенки нередко отмечается нарушение целости верхнего края глазницы. В таких случаях линия перелома может продолжаться на лобную кость (рис. 19, а). Вместе с тем в некоторых случаях при повреждении верхнего края глазницы верхняя стенка ее страдает меньше, так как основной удар принимает на себя орбитальный край. При тяжелых травмах глазницы и черепа иногда наблюдается перелом стенок канала зрительного нерва (рис. 19, б), что клинически подтверждается появлением амавроза непосредственно после травмы.
  
Рис. 19. Тупая травма глазницы (этот рисунок, так же как и подавляющее число остальных, представляет собой результат собственного наблюдения).
а - перелом верхней стенки левой глазницы (указан ординарной стрелкой); продолжение линии перелома видно на лобной кости (указано двойной стрелкой); б - перелом верхней стенки правого канала зрительного нерва (указан стрелкой); в - деформация левой глазницы вследствие переломов внутренней и верхней стенок ее (указаны стрелкой).
Больной К. получил тяжелую травму черепа во время аварии легковой машины. Находился в бессознательном состоянии в течение 15 часов. Придя в сознание, больной заметил, что не видит правым глазом. В дальнейшем (через 3 недели после травмы), офтальмоскопически в правом глазу была отмечена атрофия зрительного нерва. Острота зрения 0. Левый глаз здоров; острота зрения 0,9 (с коррекцией).
При рентгенологическом исследовании обнаружены две широкие трещины в верхней и внутренней стенках правой глазницы. Одновременно отмечалось нарушение целости верхней стенки канала зрительного нерва справа, чем объяснялось появление амавроза непосредственно после травмы.
Нарушение целости верхней стенки глазницы наиболее опасно, так как эта стенка отделяет орбиту от лобной пазухи и от полости черепа. При травмах глазницы с нарушением целости верхней стенки появляется сообщение с лобной пазухой, откуда инфекция может распространиться на глазницу, а при наличии сообщения с полостью черепа и на его содержимое. При нарушениях целости верхней стенки глазницы некоторые клинические симптомы довольно характерны. К ним относятся следующие: птоз, диплопия, ограничение подвижности глазного яблока (чаще кнаружи), экзофтальм и нейропаралитический кератит. Комплекс названных симптомов говорит в таких случаях о том, что повреждение верхней стенки глазницы распространяется на стенки верхней глазничной щели. При повреждении отводящего нерва не следует забывать о возможности нарушения целости основания черепа в области ската Блюменбаха. В таких случаях необходимо также исследовать череп в аксиальной проекции. Нередко наряду с повреждением верхней стенки глазницы отмечается затемнение лобной и решетчатой полостей носа (гемосинус). Следует помнить, что отсутствие прямых рентгенологических данных, которые указывали бы на повреждение стенок глазницы, не исключает наличия этих повреждений.
Повреждения внутренней стенки глазницы. Не меньшие трудности возникают перед офтальморентгенологом при диагностике переломов внутренней стенки глазницы. На хорошо выполненных рентгенограмма.х нередко удается выявить соответствующие изменения. Внутренняя стенка очень плохо дифференцируется на рентгенограммах, так как в основном представлена бумажной пластинкой решетчатой пазухи. Очень часто в таких случаях заключение дается после выявления косвенных признаков, выражающихся в затемнении решетчатой пазухи соответствующей стороны, обусловленном кровоизлиянием в нее (рис. 20). Более грубые изменения (смещение осколков кости и др.) обычно хорошо дифференцируются на рентгенограммах в сагиттальной проекции. Часто переломы внутренней стенки сочетаются с нарушением целости костей носа (рис. 21).
Рис. 20. Тупая травма правой глазницы. Видимых нарушений целости костных стенок глазницы не определяется. Гемосинус правой решетчатой пазухи является косвенным признаком нарушения целости внутренней стенки орбиты (указан стрелкой).
Рис. 21. Сочетанный перелом внутренней верхней и наружной стенок левой глазницы. Линия перелома распространяется на лобную кость (одинарные стрелки) и кости носа (двойная стрелка).
Небезынтересной является точка зрения некоторых авторов на механизм повреждения внутренней стенки глазницы. Фукс предположил, а Вальзер подтвердил экспериментально на трупах, что перелом внутренней стенки очень часто наступает в результате удара глаза о бумажную пластинку во время травмы глазницы. Оба автора указывают, что если сила удара больше сопротивления бумажной пластинки, то появляется нарушение целости последней. Наоборот, если сила удара недостаточна, а бумажная пластинка в состоянии оказать сопротивление, то происходит разрыв склеры.
Салюс, Левенштейн и др. подтвердили данные Фукса. Салюс, производя удар по верхнему и нижнему краю глазницы, во всех случаях получал трещину в задней части бумажной пластинки.
Необходимо отметить, что точка зрения Фукса относительно механизма разрыва склеры может быть применена не ко всем случаям. При ударе глазного яблока о внутреннюю стенку глазницы может наступить перелом ее. Одновременно возможно ранение склеры вследствие повреждения ее костными отломками.
М. И. Авербах сообщил интересный случай тупой травмы глазницы, в результате которой глазное яблоко нанесло повреждение внутренней стенке ее и проникло в решетчатую полость. Вначале был поставлен диагноз травматического анофтальма. Через несколько дней после травмы больной при исследовании, закрыв здоровый глаз, заявил, что он «видит свет... носом». При дополнительном тщательном исследовании было выяснено, что глаз находится в решетчатой полости и на сильно растянутом целом зрительном нерве висит в ней роговицей вниз.
При повреждениях передней части внутренней стенки глазницы в некоторых случаях появляется травматический дакриоцистит.
Повреждения нижней стенки. Нарушения целости нижней стенки глазницы отмечаются значительно реже, чем других стенок. При наличии трещин рентгенодиагностика также затруднительна. Большей частью в таких случаях заключение делается на основании косвенных признаков (затемнение соответствующей верхнечелюстной полости) . Следует, однако, помнить, что заключение о гемосинусе нужно делать очень осторожно, так как затемнение соответствующей полости может быть также обусловлено синуситом или новообразованием.
Повреждения наружной стенки глазницы. По данным многих авторов и нашим наблюдениям, нарушения целости наружной стенки глазницы встречаются не реже, чем повреждения верхней ее стенки. Это объясняется тем, что наружная стенка является менее защищенной, чем другие. В отличие от повреждений других стенок нарушения целости наружной стенки хорошо дифференцируются на рентгенограммах, так как она является самой толстой из всех. Чаще всего нарушение целости этой стенки происходит в области лобно-скулового шва (рис. 22). Вместе с тем следует помнить, что указанный шов хорошо виден в норме на рентгенограммах и в случаях травмы может быть ошибочно принят за перелом. В некоторых случаях наблюдаются нарушения целости тела акуловой кости.
Рис. 22. Смещенный перелом наружной стенки левой глазницы в области лобно-скулового шва (указан стрелкой).
При переломах наружной стенки глазницы часто отмечается затемнение верхнечелюстной пазухи, реже - решетчатой и очень редко - лобной пазухи.
В случаях тяжелых травм может иметь место комбинированное повреждение наружной и нижней стенок глазницы, при котором часто отмечается смещение скуловой кости книзу и кнаружи и значительно реже - внутрь глазницы.
При нарушениях целости нескольких стенок на рентгенограммах обычно выявляется выраженная в той или иной степени деформация глазницы (рис. 23).
Рис. 23. Деформация правой глазницы, обусловленная повреждением верхней, внутренней и наружной ее стенок (указано одинарными стрелками). Кроме того, в области обеих глазниц проецируются инородные тела (двойные стрелки).
Косвенные признаки нарушения целости костных стенок глазницы. Как уже указывалось выше, в некоторых случаях даже после тщательного рентгенологического исследования не всегда удается диагностировать переломы верхней, внутренней и нижней стенок орбиты. Вместе с тем клинические симптомы указывают на наличие повреждений. К таким симптомам относятся следующие: подкожная эмфизема, экзофтальм или энофтальм. Кроме того, прп рентгенологическом исследовании у таких больных обнаруживается затемнение соответствующей придаточной полости носа, обусловленное гемосинусом.
При переломах костных стенок глазницы в подавляющем большинстве случаев определяется эмфизема. По месту распространения воздуха в области глазницы различают три вида эмфиземы: пальпебральную, орбитальную и комбинированную.
Прежде чем перейти к описанию видов эмфиземы, мы очень кратко остановимся на механизме ее происхождения. Наличие эмфиземы указывает на то, что имеется сообщение между глазницей и воздухоносной полостью. Эмфизема появляется лишь тогда, когда давление в придаточной пазухе, в которой нарушена целость граничащей с глазницей стенки, будет превышать давление в орбите. Это обычно получается при чиханье, сморкании, поднятии тяжестей и т. д. у лиц, получивших свежую травму глазницы. У некоторых лиц может появиться эмфизема при чиханье и сморкании без травмы глазницы. В этих случаях бумажная пластинка бывает настолько тонкой, что от повышения давления в пазухе она лопается.
Многие авторы (Фукс, Левенштейн, М. И. Авербах, М. М. Балтини Б. И. Свядощ и др.) указывают, что эмфизема обычно возникает при небольших травмах глазницы; в подавляющем большинстве случаев она развивается при тупых и очень редко - при огнестрельных ранениях. При нарушении целости кожных покровов и подлежащих тканей эмфизема отсутствует, так как воздух свободно выходит через раневые отверстия. При тяжелых травмах глазницы очень редко приходится встречаться с наличием таких осложнений.
Левенштейн считает, что обширные травмы в большинстве случаев вызывают потерю сознания у больных. По его мнению, отек слизистой оболочки носа и содержимого глазницы, а также кровоизлияния временно прикрывают дефект кости. В дальнейшем на этом месте образуется перепонка, которая закрывает этот дефект.
При пальпебральной эмфиземе на снимках в передней полуаксиальной проекции соответственно векам хорошо видна полоска воздуха различной ширины, что зависит от количества его под кожей век. При травмах глазницы, кроме исследования в полуаксиальной проекции, необходимо производить снимки в сагиттальной и боковой проекциях. В большинстве случаев эмфизема диагностируется в области верхнего века, значительно реже - в области нижнего века. Клинически в таких случаях отмечается отек, нередко и кровоподтек век, которые имеют сине-аспидный цвет. Веки резко напряжены, глазная щель сужена, при пальпации ощущается крепитация, напоминающая хруст снега или треск пергаментной бумаги
Пальпебральная эмфизема встречается значительно чаще, нежели орбитальная. При последней в центре или в различных местах глазницы проецируются различной величины участки просветления. При орбитальной эмфиземе клинически отмечается экзофтальм, ограничение движений глазного яблока, напряжение век; часто при этом больные жалуются на диплопию. При орбито-пальпебральной эмфиземе (рис. 24) рентгенологическая и клиническая картина представляет комбинацию изменений, отмечающихся при пальпебральной и орбитальной эмфиземах. В таких случаях экзофтальм выражен значительно меньше, движения глазного яблока не ограничены.
Рис. 24. Эмфизема век и глазницы (пальпебральная указана одинарной стрелкой, орбитальная - двойной).
Следует отметить, что пальпебральная эмфизема в большинстве случаев исчезает быстро, а эмфизема глазницы иногда может иметь тяжелые последствия. Это относится к случаям, когда нарушается целость верхней стенки, которая отделяет орбиту от полости черепа. Орбитальная эмфизема рассасывается несколько медленнее, чем пальпебральная.
|
