Проникающие травмы органа зрения нередко сопровождаются внедрением одного или нескольких осколков внутрь глаза. Это особенно относится к травмам военного времени. Следует отметить, что при травмах органа зрения в мирное время в большинстве случаев имеет место внедрение одного, редко двух, еще реже - нескольких осколков; при травмах же военного времени в большинстве случаев наблюдается проникновение в глаз нескольких (иногда множественных) осколков. Последнее связано с тем, что в современных войнах создается большая плотность огня, что ведет к резкому увеличению ранений осколками мин, снарядов, гранат, авиабомб и т. д.
По данным М. Л. Краснова, Д. И. Березинской и С. Я. Фридмана, осколочные проникающие ранения глазного яблока во время Великой Отечественной войны составляли 88,6% случаев. Авторы отмечают, что при огнестрельных проникающих ранениях глаз в одной трети случаев ими наблюдалось наличие инородных тел в глазу.
Такие же приблизительно данные приводит Б. Л Поляк, который указывает, что осколочные ранения органа зрения наблюдались в 85% случаев. Автор ссылается на обобщенные материалы Великой Отечественной войны, по которым инородные тела в глазу были обнаружены в 31% случаев прободных ранений глаза.
А. Л. Пригожина на основании большого материала энуклеированных глаз показала, что при прободных ранениях с наличием инородных тел отмечаются многообразные реакции тканей. Реакция тканей органа зрения на внедрение в него инородного тела зависит от его загрязненности микробами, химического состава, местоположения в глазу, от величины и формы осколков, от состояния и особенностей тканей того или иного индивидуума, от длительности пребывания осколка и некоторых других причин.
Реакция тканей глаза на внедрение в него инородного тела указывает на то, что раневой процесс в глазу протекает в таких случаях значительно тяжелее, чем при прободных ранениях органа зрения без наличия в нем осколков.
По данным А. А. Щегловой, в 20% случаев огнестрельных прободных ранений глаза имела место гнойная инфекция, которая приводила глаза к гибели.
М. Л. Краснов, Д. И. Березинская и С. Я. Фридман указывают, что наиболее часто встречающимся осложнением при боевых травмах является травматический иридоциклит - 48,1% случаев. Второе место занимает гнойная инфекция - 10,1% случаев. Язвы и абсцесс роговицы отмечаются в 5,5%, все остальные осложнения - в 3% случаев. Неосложненные проникающие ранения составляют 33,3%.
Как показали исследования многих авторов, осколки с различными физическими и химическими свойствами сказывают неодинаковое действие на ткани глаза. По данным Я. К. Варшавского, А. И. Покровского, М. Л. Краснова и др., в мирное время отмечается преобладание магнитных инородных тел: в среднем они составляют 86%, в то время как амагнитные инородные тела - лишь 14%
Во время Великой Отечественной войны авторами отмечено значительное увеличение амагнитных осколков (по данным М. Л. Краснова, Д. И. Березинской и С. Я. Фридмана, их количество составляет 26,1%, по данным Б. Л. Поляка, - 35%).
Длительное пребывание инородных тел в глазу (особенно железосодержащих или медных) вызывает осложнения, к которым относятся иридоциклит, сидероз, халькоз и др.
Известно, что железосодержащие осколки уже на 1 - 3-й день после травмы окружаются эксудатом, который затем организуется в соединительную ткань, фиксирующую осколок. При длительном пребывании железного осколка в глазу происходит постепенное его окисление и проникновение солей железа в ткани глаза (радужку, переднюю капсулу хрусталика, роговицу, цилиарное тело и т. д.). При длительном пребывании меди также происходит частичное растворение ее и проникновение солей меди в ткани глаза (преимущественно хрусталик и стекловидное тело). Вместе с тем осколки меди способны растворять окружающие ткани и перемещаться. В некоторых случаях медные осколки, самостоятельно прокладывая себе путь, выходят из глаза.
Если раньше некоторые авторы еще обсуждали вопрос относительно сроков удаления инородных тел из глаза с момента ранения, то в настоящее время этот вопрос решен окончательно: все офтальмологи придерживаются единого мнения, которое заключается в том, что инородное тело должно быть удалено из глаза в возможно минимальные сроки после его внедрения.
Иногда наличие инородного тела в глазу устанавливается на основании клинической симптоматики. Но в значительном количестве случаев клинические симптомы не могут подтвердить наличие или отсутствие осколка в глазу. Кроме того, офтальмохирургу необходимо знать точное местоположение, величину и форму инородного тела. Как известно, такие данные можно получить при клиническом исследовании не так часто.
В свете изложенного приобретает исключительное значение метод рентгенологического исследования, с помощью которого можно ответить на интересующие офтальмолога вопросы. Этот метод диагностики стал применяться в офтальмологической практике уже вскоре после открытия рентгеновых лучей.
Метод рентгеноскопии в офтальмологической практике не нашел применения, так как с его помощью не удается выявить инородные тела даже величиной 3 мм. Кроме того, для извлечения осколка необходимо установить не только его наличие, но и местоположение, что невозможно сделать рентгеноскопически. Если учесть, что в офтальмологической практике приходится иметь дело преимущественно с мелкими инородными телами, 0,5 - 3 мм величиной, то этот метод диагностики никак не может нас удовлетворить. Именно поэтому приобретает большое значение рентгенография, которая позволяет не только обнаружить, но и определить локализацию мелких и даже мельчайших инородных тел в глазу.
Об актуальности данного вопроса говорит обилие работ и большое количество различных методов, предложенных для определения местоположения внутриглазных осколков.
Этот вопрос обстоятельно изложен М. М. Балтиным, Б. Л. Поляком и другими авторами, поэтому мы лишь коротко опишем основные методы локализации, применявшиеся ранее, и более подробно изложим методы локализации инородных тел, которыми повсеместно пользуются в настоящее время.
Для определения инородного тела в глазу необходимо производить обзорные снимки исследуемой глазницы в передней и боковой проекциях.
Ранее в передней проекции исследовались одновременно обе глазницы. В таких случаях обычно пользовались широким тубусом с диафрагмой 45 мм, но при этом получалась недостаточная контрастность снимка вследствие значительного рассеивания пучка рентгеновых лучей. Это обстоятельство является нежелательным, так как на рентгенограммах легко можно упустить мелкое инородное тело.
В случаях осколочных ранений необходимо в передней проекции производить исследование каждой глазницы в отдельности, независимо от наличия или отсутствия клинических данных, указывающих па повреждение другой глазницы. Исследование обеих глазниц производится на одной пленке поочередно. При исследовании правой глазницы закрывается свинцовой пластинкой левая половина пленки, при исследовании левой глазницы - правая. Снимки производят узким тубусом (диафрагма равна 25 мм). Кроме того, в каждом случае при подозрении на инородное тело необходимо осуществлять бесскелетную рентгенографию переднего отрезка глаза, позволяющую, по данным М. М. Балтина и Л. Я. Ициксон, в 20% случаев обнаружить инородные тела, которые при исследовании обычным методом не определяются (техника и методика изложены ниже в данной главе).
При наличии одного или двух осколков рентгенолокализация их не представляет труда. Значительные трудности возникают при наличии ранения одной или обеих глазниц, а также окружающих их частей множественными осколками, так как тени их при исследовании в боковой проекции накладываются друг на друга. Для дифференциальной диагностики хорошие результаты дает предложенный М. М. Балтиным способ, при котором веки отводятся алюминиевым векоподъемником кверху или книзу (рис. 30). При этом одновременно отводятся и меняют положение осколки, находящиеся в толще век.
Рис. 30. Определение инородного тела с векоподъемником.
Верхнее веко оттянуто векоподъемником, над ним проецируется тень инородного тела (стрелка), которое находится в толще века.
Л. В. Фунштейн (1941) для дифференциации инородных тел при травмах обеих глазниц рекомендует производить боковые снимки без тубуса. Антикатод рентгеновской трубки помещается на минимальном расстоянии от пленки, экспозиция при этом уменьшается. По сравнению с обычным боковым снимком на такой рентгенограмме ясно видны тени инородных тел глазницы, которая прилежит к кассете. Тени осколков, находящихся в другой глазнице, менее ясные из-за отдаленности их от пленки.
Б. Л. Поляк в таких случаях предлагает вместо бокового снимка, при котором происходит накладывание теней инородных тел одной глазницы на тени другой, производить снимок в аксиальной проекции, на котором видны тени инородных тел каждой глазницы в отдельности.
Для локализации инородных тел в глазу предложено большое количество методов, которые можно разделить на следующие группы: а) физиологические методы, б) контактные методы (простые и комбинированные), в) неконтактные методы.
|
