За последние 10 - 15 лет рентгенодиагностика и рентгенолокализация инородных тел в глазу достигли большого совершенства. При современном техническом оснащении, когда в распоряжении медицинских учреждений имеются мощные диагностические аппараты, даже при исследовании обычным методом удается обнаружить мелкие металлические инородные тела размером 1/2 Х 1/2 мм. Очень тонкие или особенно мелкие инородные тела на обычных рентгенограммах не обнаруживаются, так как они не задерживают лучей той жесткости, которые обычно применяются при рентгенографии черепа. Еще большие трудности представляет определение осколков алюминия, стекла, фарфора и других веществ с низким атомным весом, которые плохо задерживают рентгеновы лучи. Для этой цели используют особые приемы, в частности так называемую бесскелетную рентгенографию.
По данным М. М. Балтина и Л. Я. Ициксон, при бесскелетной рентгенографии переднего отрезка глаза в 20% случаев удается обнаружить инородные тела в переднем отрезке глаза, в то время как при обычной рентгенографии таковые не определяются.
Уже вскоре после открытия рентгеновых лучей Левкович и Кларк применяли для рентгенодиагностики инородных тел в переднем отрезке глазного яблока закругленную фотографическую пластинку, завернутую в черную бумагу. Эту пластинку они как можно глубже вдвигали в глазницу по внутренней ее стенке, центральный луч рентгеновской трубки направляли при этом с височной стороны через передний отрезок глазного яблока на пластинку. Таким путем им удавалось получить на рентгенограмме изображение переднего отрезка глазного яблока. Следует, однако, отметить, что передний отрезок при этом получался небольшим, так как не удавалось вдвинуть пластинку глубоко в глазницу.
В 1907 г. Гамбургер снова отметил большое диагностическое значение этого метода. Он предложил производить исследование переднего отрезка глазного яблока, вводя фотопластинку вдоль внутренней и наружной стенки глазницы. После производства двух рентгеновских снимков автор имел возможность получить некоторое представление о местоположении инородного тела. По любому из двух снимков можно решить вопрос, находится ли инородное тело в верхней или нижней половине глазного яблока.
Гамбургер предлагал по интенсивности теней определять, во внутренней или наружной половине глазного яблока находится инородное тело. Если тень инородного тела на пластинке, которая вставлялась вдоль внутренней стенки глазницы, была более интенсивной, то он считал, что осколок находится во внутренней половине глазного яблока. При большей интенсивности тени на височной рентгенограмме он делал предположение, что инородное тело находится в наружной половине глазного яблока.
Для бесскелетной рентгенографии Бело в 1917 г. предложил специальную укладку, при которой центральный луч проходил через наружную стенку глазницы. При рентгенографии по этому методу тень переднего отрезка глаза накладывалась на тень наружной стенки орбиты. Таким образом, название метода, предложенного автором, не соответствовало его существу.
В 1920 г. Фогт разработал бесскелетный способ рентгенографии глаза, который был опубликован в 1921 г. и получил всеобщее признание.
Для бесскелетного снимка Фогт предложил применять две пленки размером 2 Х 4 см, один конец которых закругляется в виде лопатки. Эти пленки вкладывались в специальную металлическую кассету, с помощью которой производилось исследование переднего отрезка глаза. Автор считал необходимым делать два снимка - битемпоральный и аксиальный. Для производства первого снимка кассета с пленкой помещалась в конъюнктивальный мешок с носовой стороны и вдвигалась в глубь глазницы так, чтобы она находилась между глазным яблоком и внутренней стенкой орбиты. Тубус при исследовании устанавливался с височной стороны и центрировался на наружный край глазницы. Для производства аксиального снимка автор предлагал вдвигать кассету через кожу нижнего века в глубь орбиты между ее нижней стенкой и глазным яблоком. В случаях получения отрицательных данных исследования он считал целесообразным производить повторные снимки при различных направлениях взгляда больного (всего 8 - 10 снимков). Фогт предложил также методику локализации инородных тел в переднем отрезке глаза. В качестве индикаторов он пользовался маленькими рыболовными крючками, которые вкалывал в конъюнктиву у предполагаемого местонахождения инородного тела и у лимба соответственно меридианам 3 - 9 (6 - 12) часов.
Гаммерли, Стокер и др. указывали на большое диагностическое значение метода бесскелетной рентгенографии переднего отрезка глазного яблока, при котором имеется возможность обнаружить мельчайшие инородные тела.
В 1933 г. Г. Я. Сабуров предложил новую методику бесскелетной рентгенографии, которая заключается в следующем. Больного укладывают на сторону исследуемого глаза. Его голову помещают на кассете таким образом, чтобы сагиттальный шов был параллелен пластинке. Кассету же устанавливают наклонно к плоскости стола под углом 20 - 25°. Затылок больного обращен к краю кассеты, который непосредственно прилежит к столу Рентгеновскую трубку поворачивают так, чтобы она составляла с горизонтальной плоскостью угол 150°. Центральный луч проходит в направлении линии, соединяющей боковую спинку носа и середину наружного орбитального края исследуемого глаза.
Б. И. Фарберов (1935) упростил методику бесскелетной рентгенографии переднего отрезка глазного яблока по Фогту. Вместо двух пленок автор пользовался одной, завернув ее в черную и во избежание смачивания слезой вощаную бумагу. Исследование производилось в сидячем положении больного при прямом горизонтальном направлении линии взора. Для производства аксиального снимка пленка вдвигалась в конъюнктивальный мешок горизонтально под глазное яблоко, для производства бокового снимка - с носовой стороны.
Видоизменение Б. И. Фарберова, заключающееся во вдвигании пленки в конъюнктивальный мешок, является очень ценным в диагностическом отношении. Вставляя пленку в орбиту по Фогту через нижнее веко, можно получить на ней тень инородного тела, находящегося в толще века, и неправильно трактовать ее как тень инородного тела в глазу. Вдвигание же пленки в глазницу через конъюнктивальный мешок полностью исключает возможность накладывания на нее тени нижнего века.
Б. И. Фарберов отрицательно относился к применению рыболовных крючков в качестве индикаторов, считая, что при этом производится излишняя травма уже травмированного глаза. Автор вообще считал ненужной более или менее точную локализацию инородных тел в глазу при помощи бесскелетной рентгенографии, полагая, что «...локализация в большей части устанавливается наружным осмотром и офтальмологическими приборами».
М. М. Балтин и Л. Я. Ициксон не соглашаются с Б. И. Фарберовым, предложившим для упрощения способа Фогта пользоваться одинарной пленкой. Мы полностью присоединяемся к точке зрения указанных авторов по этому вопросу и считаем, что применение двойной пленки является более надежным методом, дающим возможность легко отдифференцировать тень инородного тела от артефакта. Одинаковая по величине и форме тень на идентичных местах обеих пленок говорит об инородном теле в глазу. Наличие же тени только на одной из пленок указывает на артефакт.
Исследование переднего отрезка глаза по Фогту противопоказано при свежих проникающих травмах и наличии неокрепших рубцов. В таких случаях следует применять способ бесскелетной рентгенографии Балтина, который заключается в следующем. Больного укладывают, как для обычного бокового снимка. Голову его поворачивают так, чтобы сагиттальная плоскость образовала с плоскостью пленки угол 45°. Для исследования берут пленку размером 6 Х 6 см, которую заворачивают в черную бумагу и подкладывают к наружной стенке глазницы. На рентгенограммах получается изображение век, роговицы и переднего отрезка глазного яблока (рис. 47). В зависимости от строения спинки носа и глубины залегания глазного яблока проецируется больший или меньший его отрезок. Если отрезок получается очень малым или же данные бесскелетной рентгенографии по Балтину являются отрицательными, а клинические данные говорят о наличии инородного тела в глазу, необходимо производить снимок по Фогту.
Рис. 47. На бесскелетной рентгенограмме по Балтину обнаружено инородное тело (указано стрелкой).
Обнаружение инородного тела в глазу оказывает существенную помощь клиницисту-офтальмологу и не устраивает его полностью, так как для извлечения осколка из глаза нужны точные данные о его местоположении. Только при наличии таких данных можно рассчитывать на успех операции.
Б. И. Фарберов, Н. И. Медведев, В. Н. Артюшков и др. считают методику локализации инородных тел в переднем отрезке глазного яблока неточной. Они придают первостепенное значение установлению факта наличия инородного тела в глазу. По их мнению, локализация инородного тела большей частью устанавливается офтальмологами клинически. Эти авторы считают вполне достаточным указать квадрант, в котором находится инородное тело.
Очень трудно согласиться с мнением этих авторов, так как в значительном количестве случаев на основании клинических данных бывает затруднительно решить вопрос о точном местоположении инородного тела в глазу. Именно этим, по-видимому, можно объяснить большой процент безуспешных операций удаления инородных тел из переднего отрезка глазного яблока. Если придерживаться точки зрения указанных авторов, то можно априорно сказать, что в большинстве случаев будут удаляться клинически видимые инородные тела из роговицы, поверхностных слоев склеры, передней камеры, радужки и хрусталика. Удаление же клинически невидимых инородных тел будет редкой случайностью.
По мнению М. М. Балтина, точное определение местоположения внутриглазного осколка может быть произведено и на бесскелетном снимке. Он видоизменил методику маркировки лимба. Вместо рыболовных крючков М. М. Балтин предложил производить маркировку лимба висмутовой кашицей, при пользовании которой не производится дополнительная травма глаза. Висмутовая точка легко наносится на лимб и так же легко снимается, и применение ее обеспечивает точность локализации, так как можно производить маркировку маленького участка лимба или другой части поверхности глазного яблока.
Причина ошибок в расчетах при бесскелетной рентгенографии кроется в том, что определение указанных координат производилось при помощи фасной схемы-измерителя по аксиальным снимкам.
Как указывалось выше, для локализации инородных тел в переднем отрезке глаза делают боковой и аксиальный снимок. Фасный же бесскелетный снимок произвести невозможно, так как для этого потребовалось бы ввести пленку за глазное яблоко. Поэтому использование фасной схемы для расчетов локализации, инородных тел по аксиальному снимку необоснованно.
А. А. Абалихин и В. П. Пивоваров предложили производить локализацию инородных тел в глазу с помощью протеза Балтина и вместо фасного снимка делать аксиальный. Авторы разработали методику расчетов, которая является несколько сложной, но все же позволяет получить довольно точные данные о локализации инородных тел в глазу.
Убедившись в том, что расчеты локализации инородных тел переднего отрезка глаза по бесскелетным снимкам являются неточными, мы применили для этой цели методику расчетов, которая была предложена А. А. Абалихиным и В. П. Пивоваровым для локализации инородных тел по обычным снимкам с помощью протеза-индикатора Балтина.
После трехкратной инстилляции 0,5% раствора дикаина больному, лежащему на столе на стороне здорового глаза, в конъюнктивальный мешок между глазным яблоком и внутренней стенкой глазницы, насколько можно глубже в орбиту, вставляют пленку, завернутую в черную и вощаную бумагу.
На лимбе на меридиане 6 и 12 часов ставят по одной капле висмутовой кашицы. Больной смотрит прямо перед собой; глаз устанавливается таким образом, чтобы вертикальная плоскость его была параллельна пленке кассеты. Центральный луч идет вертикально к пленке.
Аксиальный снимок производят в сидячем положении больного. Завернутую в бумагу пленку вставляют в нижний конъюнктивальный свод и вдвигают в глазницу. Больной смотрит прямо перед собой так, чтобы горизонтальная плоскость глаза была параллельна пленке. Центральный луч идет вертикально к пленке. Лимб маркируется каплей висмутовой кашицы на 6 часах (или на 3 и 9 часах).
Рис. 48. Бесскелетные снимки по Фогту.
а - в боковой проекции, б - в аксиальной проекции. Одинарной стрелкой указана тень висмутовой точки (маркировка лимба по Балтину), двойной - тень инородного тела.
По предложению Е. С. Вайнштейна (1954) расчеты производят следующим образом. По боковой рентгенограмме (рис. 48, а) определяют глубину залегания инородного тела и его отстояние от горизонтальной плоскости. Для этого боковую схему-измеритель Балтина накладывают так, чтобы точка 0 на лимбе схемы совпала с тенью висмутовой точки лимба на рентгенограмме, а изображение роговицы на схеме - с тенью роговицы на бесскелетном снимке. По аксиальному снимку (рис. 48, б) определяют отстояние инородного тела от вертикальной плоскости. Для этого схему горизонтального разреза глаза накладывают на рентгенограмму так, чтобы точка пересечения линий, изображающих вертикальную плоскость глаза и плоскость лимба, была наложена на тень висмутовой точки, поставленной на лимбе роговицы на меридиане 6 часов. Линия, изображающая вертикальную плоскость, должна быть при этом параллельна краю пленки.
Получив эти данные, можно по прилагаемой таблице (см. табл. 2) определить отстояние инородного тела от анатомической оси.
Горизонтальный ряд цифр этой таблицы указывает отстояние инородного тела от вертикальной плоскости, а вертикальный ряд цифр - отстояние инородного тела от горизонтальной плоскости. На месте перекреста того и другого ряда стоит цифра, указывающая отстояние инородного тела от анатомической оси. Например, инородное тело находится в правом глазу на 6 мм выше горизонтальной плоскости и на 8 мм кнутри от вертикальной плоскости. По табл. 2 видно, что инородное тело отстоит от анатомической оси на 10 мм.
Для того, чтобы иметь возможность приступить к операции удаления инородного тела, необходимо знать еще одну координату его местоположения, а именно меридиан залегания осколка. По боковой рентгенограмме определяют, в какой половине (верхней или нижней) находится инородное тело. По аксиальному снимку решают, находится ли инородное тело во внутренней или наружной половине глазного яблока.
Нами предложена схема (Е. С. Вайнштейн), с помощью которой, зная отстояние инородного тела от горизонтальной и вертикальной плоскости и квадрант, в котором оно расположено, можно быстро и точно определить меридиан залегания осколка (см. рис. 39). Для этого необходимо перенести на схему данные отстояния инородного тела от горизонтальной и вертикальной плоскости в соответствующий квадрант. Например, в приведенном выше случае инородное тело будет находиться на меридиане 1 час 50 минут.
Сравнительная оценка приведенной выше методики расчетов локализации и повсеместно применяемой (описана в монографии М. М. Балтина) показывает, что новая методика позволяет получить более точные данные о локализации инородных тел. Это подтверждают результаты удаления инородных тел из переднего отрезка глаза. По данным М. М. Балтина, количество удаленных инородных тел из переднего отрезка глаза, локализация которых была определена по старой методике расчетов, составляло 39% от их общего числа. Количество же удаленных инородных тел, локализованных по описанной нами методике, равно 90%.
 
Рис. 49. Обызвествление хрусталика (указан стрелкой), определяемое рентгенологически.
а - на передней рентгенограмме; б - на бесскелетном снимке по Балтину.
В некоторых случаях на бесскелетных снимках, а нередко и на обычных рентгенограммах определяется тень обызвествленного хрусталика (рис. 49). Кроме того, на обычных снимках обнаруживается тень обызвествленной сосудистой оболочки (рис. 50). Указанные тени иногда ошибочно принимаются за инородное тело. Эти обызвествления наблюдаются в случаях травматического повреждения глаза спустя несколько лет после травмы. За это время в хрусталике или в сосудистой оболочке происходит постепенное отложение извести, которая на рентгенограмме дает довольно интенсивную тень.
Рис. 50. Обызвествление сосудистой оболочки (указано стрелкой), видимое на рентгенограмме.
|
