Здоров будешь - все добудешь ГлавнаяРегистрацияВход
Главная » Медицинские статьи » Применение рентгеновых лучей в диагностике и лечении глазных болезней


Анатомо-рентгенологическое описание костных стенок глазницы

 Изучение заболеваний глазницы должно быть в первую очередь основано на достаточном знакомстве с этой областью. Без знания анатомии глазницы и ее содержимого, а также при отсутствии ясного представления о взаимосвязи орбиты со смежными придаточными полостями носа, с полостью черепа и костями лицевого скелета весьма трудно уяснить себе те изменения, которые появляются в ней при патологических состояниях. 

 Глазница представляет собой полость, форму которой можно приближенно сравнить с четырехгранной пирамидой, причем самая широкая часть находится на 1 см позади входа в нее (рис. 17). Основание этой пирамиды, образующее вход в глазницу, представляет собой четырехугольное отверстие с закругленными краями. Основание обращено вперед и несколько кнаружи, а вершина глазницы имеет направление назад и несколько кнутри (к средней линии). Таким образом, оси глазницы расположены под углом друг к другу и при продолжении их кзади должны пересечься позади спинки турецкого седла. Глубина глазницы сильно варьирует и находится в зависимости от особенностей строения черепа и лица. В общем она колеблется от 40 до 50 мм. Горизонтальный и вертикальный (высота) размеры входа в глазницу также значительно варьируют. В среднем первый из них равен 40 мм, а второй 35 мм. 
 

Рис. 17. Вход в глазницу (по В. П. Воробьеву). 
а - верхняя стенка глазницы; б - нижняя стенка глазницы; в - слезная кость; г - бумажная пластинка; д - малое крыло основной кости; е - ямка слезного мешка; ж - подглазничная борозда; з - foramen infraorbitalis; и - орбитальная поверхность большого крыла основной кости; к - глазничная поверхность скуловой кости; л - верхняя глазничная щель; м - нижняя глазничная щель; н - foramen opticum; о - заднее решетчатое отверстие; п - crista lacrimalis anterior; р - crista lacrimalis posterior; с - носовая кость; т - нижний глазничный край; у - круглое отверстие; ф - верхний глазничный край. 

 Границу входа в глазницу образуют плотные орбитальные края. Верхняя граница образована надбровной дугой лобной кости и ее глазничными отростками. Приблизительно на границе внутренней и средней трети верхнего орбитального края находится вырезка, часто имеющая форму канала или отверстия в кости, через которую идут одноименные нервы, артерия и вена. Кнутри супраорбитальный край загибается и проходит почти в вертикальном направлении, образуя вместе с лобным отростком верхней челюсти внутренний орбитальный край. Последний имеет плоскую форму и поэтому почти не выдается вперед. Нижний орбитальный край тянется от лобного отростка верхней челюсти и переходит без резкой границы в наружный орбитальный край, образованный скуловой костью и скуловым отростком лобной кости. 

 При рентгенологическом исследовании в передней полуаксиальной проекции вход в глазницу имеет вид закругленного четырехугольника, который расположен над гайморовой полостью, причем все края глазницы очень хорошо дифференцируются (см. рис. 2, б). 

 В образовании стенок глазницы принимают участие семь костей: лобная, скуловая, верхнечелюстная, слезная, решетчатая, небная и основная; это и обусловливает сложность строения глазницы. Стенки ее без резкой границы переходят одна в другую. 

 Верхняя стенка глазницы имеет куполообразную форму и направлена косо кзади и книзу. Передняя и средняя ее части образованы орбитальной частью лобной кости, а задняя - малым крылом основной кости. Верхняя стенка отделяет глазницу от передней черепной ямы. Обычно передняя часть верхней стенки раздваивается и образует лобную пазуху. Величина ее весьма вариабильна, иногда может достигать значительных размеров. Дно лобной пазухи образует в таких случаях фактически верхнюю стенку глазницы, простираясь кзади до зрительного отверстия, а кнаружи до скулового отростка лобной кости. Это следует иметь в виду, так как в случаях значительной пневматизации лобной пазухи создаются более благоприятные условия для перехода воспалительного процесса из нее в глазницу. Практически это имеет значение и при травмах, так как при значительно пневматизированной пазухе к силе воздействия травмирующего орудия присоединяется еще взрывное действие воздуха, расположенного в замкнутой полости. 

 Рентгенологически верхняя стенка глазниц лучше всего контурируется в передней полуаксиальной проекции. На рентгенограмме в сагиттальной проекции можно также получить изображение верхней стенки орбиты. Исследование в этой проекции позволяет хорошо видеть состояние малых крыльев основной кости. В указанных проекциях получается также хорошее изображение лобных пазух, но предпочтение следует отдать полуаксиальной проекции, при которой хорошо видно дно пазухи. 

 Боковая проекция является малопригодной для исследования костей, составляющих крышу глазницы, так как при этом происходит наложение теней верхних стенок обеих орбит. Исследование в данной проекции дает возможность установить глубину глазницы и лобных пазух, а также выяснить толщину их передней стенки, Последнее является важным для дифференциации нормы и патологии лобных пазух. 

 Верхняя стенка-глазницы очень тонка. Выступающий вперед верхний орбитальный край служит защитой глазному яблоку. Однако вследствие выдвинутого положения. он легко принимает на себя удар при травме, который передается и на стенку. Сравнительно редко наблюдается изолированный перелом верхней стенки без повреждения орбитального края. Прогноз в таких случаях весьма тяжелый. Когда удар захватывает край и стенку орбиты, то поражение последней обычно бывает менее тяжелым, так как основную силу удара принимает на себя край глазницы. 

 Наружная стенка глазницы наиболее толстая и плотная (1,5 - 2 мм). В переднем отделе она образована глазничной поверхностью скуловой кости, а в заднем - глазничной поверхностью большого крыла основной кости. Наружная стенка направлена снаружи кнутри и кзади. Лобный отросток скуловой кости соединен швом со скуловым отростком лобной кости. Большое крыло основной кости соединяется со скуловой костью посредством основно-скулового шва. 

 Наружная стенка глазницы принимает участие в образовании верхней и нижней глазничных щелей. Вследствие ее большой плотности переломы и трещины легко выявляются на рентгенограммах. Необходимо указать, что наружная стенка глазницы по своему положению легко доступна травме. 

 Наружная стенка глазницы хорошо видна на снимках в передних полуаксиальной и сагиттальной проекциях (см. рис. 1, б и рис. 2, б). На таких рентгенограммах ясно дифференцируются кости, составляющие ее: большое крыло основной кости, лобный отросток скуловой кости и шов, соединяющий его со скуловым отростком лобной кости. Последний является наиболее уязвимым местом в стенке и при травмах страдает обычно в первую очередь. Следует помнить, что при недостаточно хорошо выполненной рентгенограмме в области шва можно видеть небольшое просветление, что ошибочно иногда принимается за перелом. 

 У верхненаружного края глазницы имеется углубление, в котором помещается слезная железа. В переднемедиальном углу верхней стенки находится блоковая ямка. Часто вместо ямки имеется небольшой выступ хрящевой консистенции, через который перебрасывается верхняя косая мышца. Получить ясное изображение перечисленных образований на рентгенограммах не представляется возможным. 

 На месте соединения малого крыла основной кости с глазничной частью лобной кости в поперечном направлении проходит основно-лобный шов. У медиального края верхней стенки, на нижней поверхности малого крыла, открывается отверстие канала зрительного нерва, соединяющее глазницу со средней черепной ямой. 

 Нижняя стенка глазницы в основном образована глазничной поверхностью верхнечелюстной кости. В передненаружном отделе к ней присоединяется небольшая часть глазничной поверхности скуловой кости, а сзади на малом протяжении - орбитальный отросток небной кости. Нижняя стенка представляет собой очень тонкую пластинку, которая отделяет глазницу от верхнечелюстной полости. В задней части нижней стенки имеется подглазничная борозда, открывающаяся отверстием на лицевой поверхности тела верхнечелюстной кости под нижним орбитальным краем. Через этот канал проходят одноименные нерв и артерия. Нижняя стенка только в передней своей трети находится в связи с наружной стенкой, сзади она переходит в нижнюю глазничную щель, соединяющую глазницу с крылонебной ямкой. 

 Нижняя стенка глазницы повреждается реже, чем другие. Объясняется это тем, что она защищена всем массивом лицевого скелета. При нарушении целости наружной стенки, особенно нижненаружного орбитального края, часто имеет место повреждение и нижней стенки. Линия перелома в таких случаях проходит по основно-скуловому шву и продолжается на скуло-челюстной шов. При этом нередко наблюдается отрыв и смещение всей скуловой кости. Особое значение имеет перелом нижней стенки в области инфраорбитального канала, что влечет за собой поражение нерва, а также нарушение чувствительности верхней губы и зубов соответствующей стороны. 

 Нижняя стенка глазницы лучше всего видна на рентгенограмме в полуаксиальной проекции (см. рис. 2, б). При интерпретации снимка следует помнить, что в нижневнутренней части глазницы при исследовании в указанной проекции видно узкое удлиненное просветление, являющееся изображением нижней глазничной щели. Это обстоятельство является очень важным, так как иногда просветление ошибочно принимается за перелом. На рентгенограммах в передних проекциях почти во всех случаях получается хорошее изображение нижнего орбитального отверстия, которое проецируется на область соответствующей гайморовой пазухи в виде округлого просветления. Некоторые офтальмологи ошибочно принимают изображение нижнего орбитального отверстия за канал зрительного нерва. Изображение последнего, как указывалось выше, можно получить только при пользовании специальными укладками. Контуры нижних стенок глазниц также можно проследить на всем их протяжении на снимках в боковой проекции. 

 Внутренняя стенка глазницы образована лобным отростком верхнечелюстной и слезной костей, бумажной пластинкой решетчатой кости и кзади - боковой поверхностью тела основной кости. Главную массу внутренней стенки составляет бумажная пластинка. Внутренняя стенка имеет направление почти прямо спереди назад, иногда, при значительном развитии клеток решетчатой пазухи, бумажная пластинка прогибается в полость глазницы. У верхнего края бумажной пластинки находятся два отверстия, через которые проходят этмоидальные вены и нервы. 

 В переднем отделе внутренней стенки глазницы, на наружной поверхности слезной кости, проходит слезная борозда, переходящая ниже в ямку слезного мешка, которая переходит книзу в слезноносовой канал, соединяющий глазницу с полостью носа.

 В результате исключительной тонкости внутренней стенки глазницы (0,2 - 0,4 мм) создаются весьма благоприятные условия для перехода воспалительного процесса из клеток решетчатой полости в глазницу. При травмах глазницы чаще всего нарушается целость внутренней ее стенки, в связи с чем нередко появляется эмфизема. Перелом внутренней стенки нередко приводит к смещению слезного мешка, в результате чего образуется травматический дакриоцистит. 

 Следует также иметь в виду, что перелом бумажной пластинки решетчатой кости довольно часто распространяется и на lamina cribrosa, вследствие чего прогноз при переломах внутренней стенки нужно ставить осторожно. 

 Получить четкое изображение внутренней стенки глазницы при рентгенологическом исследовании удается не всегда. Это связано с ничтожной толщиной составляющих ее костей, а также с ее направлением. На хорошо выполненных рентгенограммах в передних полуаксиальной и сагиттальной проекциях нежная тень внутренней стенки проецируется на область передних клеток решетчатой пазухи, кнаружи от внутреннего края глазницы (см. рис. 1, б и рис. 2, б). 

 У вершины глазницы между корнями малого крыла основной кости находится зрительное отверстие, которое продолжается в виде канала зрительного нерва. Через последний из глазницы проникает в полость черепа зрительный нерв, а в глазницу - а. ophthalmica, являющаяся ветвью внутренней сонной артерии. Представляет определенный интерес соотношение между каналом зрительного нерва и основной пазухой. При значительном развитии последней создаются весьма благоприятные условия для перехода процесса из основной пазухи на зрительный нерв и содержимое глазницы. 

 Вблизи вершины глазницы находятся еще три больших отверстия: верхняя глазничная и нижняя глазничная щели и круглое отверстие. Последнее соединяет среднюю черепную яму с крылонебной ямкой и орбитой. Через круглое отверстие проходит вторая ветвь тройничного нерва. 

 Верхняя глазничная щель образует границу между верхней и наружной стенкой орбиты; она находится между малым и большим крылом основной кости (рис. 18). Через нее проникают в глазницу нервы глазных мышц и первая ветвь тройничного нерва. Через эту же щель оставляет глазницу верхняя глазничная вена. Кроме того, эта щель связывает глазницу со средней черепной ямой. Верхнеглазничные щели хорошо видны на рентгенограммах как в передней сагиттальной, так и в передней полуаксиальной проекции. В первой проекции они широкие и короткие и определяются в верхневнутренней половине глазницы (см. рис. 1, Б); во второй проекции они узкие и длинные и смещены вниз в область гайморовых пазух (см. рис. 2, Б). 
 

Рис. 18. Топография глазницы сбоку (по Корнингу). 
а - гассеров узел; б - наружная прямая мышца и перерезанный отводящий нерв; в - нижняя ветвь глазодвигательного нерва и мышечная ветвь а. ophthalmica; г - цилиарные нервы и короткие цилиарные артерии; д - нижняя прямая мышца; е - нижняя косая мышца; ж - внутренняя прямая мышца; з - мышца, поднимающая верхнее веко; и - отводящий нерв; к - глазодвигательный нерв; л - внутренняя сонная артерия; м - зрительный нерв; н - а. ophthalmica; о - цилиарный узел; п - n. nasociliare; р - верхняя прямая мышца.

 Рентгенологическое исследование канала зрительного нерва позволяет во многих случаях решить вопрос о характере заболевания. Как указывалось, лучшими из предложенных методов исследования каналов зрительных нервов являются метод Резе в модификации Гулвина и метод Е. С. Вайнштейна. Эти методы основаны на том положении, что для получения хорошего изображения зрительного отверстия необходимо совпадение хода центрального луча, идущего из рентгеновской трубки, с осью канала зрительного нерва (см. рис. 15, б и, 16, б). Следует помнить, что зрительные отверстия получаются на рентгенограммах несколько увеличенными по сравнению с истинными их размерами. 

 При изучении и описании рентгенограмм зрительных отверстий необходимо обращать внимание на их величину и форму, состояние костных стенок. В случаях травм глазницы, когда имеются соответствующие клинические данные, надо обратить внимание на наличие трещин, переломов костных стенок канала и т. д. При анализе величины зрительных отверстий следует иметь в виду, что в большинстве случаев размер одного зрительного отверстия соответствует другому. В некоторых случаях отмечается асимметрия, когда одно зрительное отверстие больше или меньше другого. В норме допускается несоответствие размеров каналов зрительных нервов не больше, чем на 1/3 величины зрительного отверстия. К оценке полученных рентгенологических данных о размерах зрительных отверстий в случаях асимметрий следует подходить осторожно, учитывая при этом клинические данные. 

 Нижняя глазничная щель образует часть границы между наружной и нижней стенкой глазницы, а с верхней глазничной щелью - открытый кнаружи угол. Внутренняя, более узкая часть, щели ведет в крылонебную ямку. Латеральная половина этой щели связывает глазницу с подвисочной ямкой. 

 Нижние глазничные щели, ввиду их анатомического расположения, плохо проецируются на рентгенограммах. Они лучше всего видны при рентгенографии по методу Лэппа (см. рис. 14). В передней полуаксиальной проекции эти щели имеют вид узких просветлений, располагающихся наискось кнаружи от гайморовых пазух. 

 Костные стенки глазницы выстланы надкостницей, которая рыхло соединена с подлежащей костью и более плотно спаяна с ней на месте швов. Это обстоятельство способствует тому, что периорбита легко отслаивается от кости при травмах и кровоизлияниях. Через зрительное отверстие и верхнюю глазничную щель периорбита переходит в твердую мозговую оболочку. Спереди она посредством fascia tarso-orbitalis соединяется с хрящами век, образуя как бы переднюю стенку глазницы - septum orbitae. 

 В полости глазницы расположены глазное яблоко со зрительным нервом, шесть двигающих его мышц и мышца, поднимающая верхнее веко. Задняя часть глаза помещается на жировой клетчатке, выстилающей глазницу. Положение глазного яблока в ней обусловлено строением черепа, количеством жировой клетчатки и некоторыми другими факторами. Глаз хуже всего защищен снаружи, так как наружная стенка глазницы прикрывает лишь заднюю его половину. 

 Как видно из приведенного краткого анатомо-рентгенологического описания, строение глазницы весьма сложно. Этим и объясняется значительное разнообразие изменений в ее костных стенках, которые приходится наблюдать при повреждениях и других патологических состояниях. 

 В образовании глазницы принимают участие как кости лицевого скелета, так и кости мозговой части черепа. Своеобразная архитектоника орбиты приводит к тому, что в ней имеются места повышенной прочности и участки, слабо сопротивляющиеся удару. 

 Прочность кости при ударе определяется ее структурой и упругостью. Кости орбиты, как и кости всего черепа, образуются из двух отдельных пластинок, пространство между которыми заполнено костным мозгом. Это является благоприятным фактором для повышения упругости костной пластинки. Действительно, как указывает Лагранж, если произвести выстрел в металлическую пластинку толщиной 7 мм, то пуля может пробить ее. Если же эту пластинку раздвоить и заполнить пространство древесными опилками, сжатой бумагой или растолченной пробкой, то через такое препятствие пуля может и не пройти, так как теряет силу, проникая последовательно через среды различной плотности. Верхнюю стенку глазницы в той части, где нет лобной пазухи, а также наружную и нижнюю стенки можно уподобить такой раздвоенной пластинке, так как пространство между костными пластинками в них заполнено костным мозгом. Наличие последнего между пластинками способствует тому, что давление от удара передается во все стороны равномерно, вследствие чего увеличивается упругая деформация кости, связанная с повышением поглощения кинетической энергии тела, которое двигается с определенной скоростью. Если же сила удара (выстрела) велика, то остается еще достаточно энергии для образования отверстия в кости, а при хрупкости ее - перелома. 

 По данным Н. И. Шимкина, А. Б. Кацнельсона и др., более резистентными к удару являются края орбиты. Необходим очень сильный удар для того, чтобы вызвать их разрушение. Лагранж считает, что сопротивление краев орбиты повышается благодаря механизму сцепления костей. 

 Наиболее резистентны наружная и нижняя стенки глазницы. Наружная стенка покрыта массой мышечных волокон, что также предохраняет ее от удара. Следует принять во внимание еще тот факт, что при травмах наружной стенки глазницы линия перелома не распространяется глубоко, а останавливается у сфеноидальных щелей, которые задерживают силу удара. Нижняя стенка глазницы защищена всем массивом лицевого скелета. Внутренняя стенка очень тонка, но строение решетчатой кости, состоящей из клеток с перегородками, создает условия,противостоящие силе удара. 

 Верхняя стенка глазницы находится в менее благоприятных условиях, нежели другие, так как одновременно образует дно передней черепной ямы. Вследствие этого она может повреждаться как при переломе костей свода и основания черепа, так и при непосредственном ударе по ней. 

 Менее всего резистентны костные стенки глазницы на месте их соединения (в области швов).




Категория: Применение рентгеновых лучей в диагностике и лечении глазных болезней | (26.06.2015)
Просмотров: 1950 | Рейтинг: 0.0/0
Вторник, 12.12.2017, 01:52
Меню сайта
Реклама
Категории раздела
Болезни
Лекарства
Тайна древнего бальзама мумиё-асиль
Йога и здоровье
Противоядия при отравлении
Как бросить курить
Рак пищевода
Основы флюорографии
Флюорография
Рентгенология
Детская рентгенология
Вопросы рентгенодиагностики
Применение рентгеновых лучей в диагностике и лечении глазных болезней
Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полостей носа
Рентгенодиагностика обызвествлений и гетерогенных окостенений
Рентгенодиагностика родовых повреждений позвоночника
Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов
Беременность
диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек
Кости
фиброзные дистрофии и дисплазии
Рентгенологическое исследование в хирургии желчных путей
Рентгенологическое исследование сердечно-сосудистой системы
Рентгенология гемофилической артропатии
Пневмогастрография
Пневмоперитонеум
Адаптация организма учащихся к учебной и физической нагрузкам
Судебная медицина
Рентгенологическое исследование новорожденных
Специальные методы исследования желчных путей
Растения на вашем столе
Диатез
Поиск по сайту
Форма входа
Статистика

Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0
Copyright MyCorp © 2017